TUBERCULOSE

TRABALHO APRESENTADO DISCIPLINA REDE BSICA DE SUDE.

AUTORES: CLEICIANE DA SILVA; LEOZILENE NEVES E SIRLENE ALMEIDA PROFESSORA: KTIA AMARO

INTRODUO
Um Problema no Brasil e no Mundo A tuberculose uma das enfermidades mais antigas e conhecidas do mundo. Est em estado de emergncia decretado pela Organizao Mundial de Sade, como enfermidade reemergente, desde 1993. Um tero da populao mundial est infectada pelo M. tuberculosis e, por ano, ocorrem 8,5 milhes de casos e 3 milhes de mortes causadas pela doena. A maioria em pases em desenvolvimento. Anualmente notifica-se no Brasil perto de 100 mil casos de tuberculose sendo que, destes, 85 mil casos so novos. Morrem cerca de 6 mil pacientes no Pas. Os principais fatores que contribuem para a manuteno e agravamento do problema so: a persistncia da pobreza em nossa sociedade e a ocorrncia da Aids nos grandes centros. O aumento da ocorrncia da resistncia medicamentosa e da Multidrogaresistncia (MDR) outra preocupao do programa.

TUBERCULOSE

A tuberculose uma doena infecciosa, cujo seu agente etiolgico Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, descoberto pelo alemo Robert Koch em 1882.A tb atinge principalmente os pulmes. Mas com a multiplicao dos bacilos, partindo da leso pulmonar, pode atingir a via linfohematognica, comprometendo os linfonodos e rgos dos diversos sistemas e, principalmente o fgado, o bao, a medula ssea, os rins e sistema nervoso. Essa disseminao considerada benigna, de poucos bacilos que ficaro latentes, ou sero destrudos pela ao da imunidade que se instalar.

No incio da 2a ou 3a semana, o organismo normal, reconhecendo a presena de elemento estranho, capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunolgico especfico, acontecendo a luta hospedeiro-invasor, visando a destruio ou inativao do agente agressor. Passa a haver, ento, no pulmo, no local da inoculao inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2mm, esbranquiado, de consistncia amolecida e constitudo, principalmente, por material caseoso. Esse foco circundado por afluxo celular de linfcitos, clulas epiteliides (macrfagos ativados e modificados) e macrfagos (foco primrio), localizado principalmente no tero mdio, compreendendo a parte inferior do lobo superior, lobo mdio e, o pice do lobo inferior. Normalmente, esse ndulo nico, e com as dimenses mencionadas.

TUBERCULOSE PRIMRIA
Ocorre durante uma primo-infeco, pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, ento, em consequncia da disseminao hematognica. Isso acontece em 5% dos primos-infectados.

TUBERCULOSE PS-PRIMRIA
Ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida, tanto pela infeco natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecero tardiamente, em consequncia do recrudescimento de algum foco j existente no seu organismo (reativao endgena). Tambm pode ocorrer a reinfeco exgena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior. O quadro clnico no apresenta nenhum sinal ou sintoma caracterstico. Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetncia e emagrecimento. Quando a doena atinge os pulmes, o indivduo pode apresentar dor torcica e tosse produtiva, acompanhada ou no de escarros hemopticos. A tosse produtiva o sintoma mais frequente da forma pulmonar.

FORMAS DA TUBERCULOSE
Existem vrias formas de tuberculose: pulmonar e extra pulmonar (menngea, miliar, ssea, renal, cutnea, genital, etc). A forma mais freqente e mais contagiosa a pulmonar. Um paciente pulmonar bacilfero, se no tratado, em um ano pode infectar de 10 a 15 pessoas. Uma vez iniciado o tratamento, o paciente normalmente pra de transmitir a doena em no mximo 15 dias. A via area a principal via de transmisso da tuberculose. Dessa forma, aumentar a ventilao do ambiente e cobrir a boca e o nariz quando de tosse ou espirro so medidas que ajudam a reduzir a transmisso.

PULMONAR

A tuberculose pulmonar a forma mais frequente e generalizada da doena.

EXTRA PULMONAR

As formas extra pulmonares de tuberculose envolvem uma gama enorme de rgos e sistemas, com graus diferentes de gravidade a depender da resposta do hospedeiro em relao mycobactria. Assumindo o trato respiratrio inferior como a principal porta de entrada, a disseminao por continuidade, linftica e hematognica so responsveis pelas manifestaes apresentadas. A forma disseminada de tuberculose envolve pelo menos dois rgos no-contguos. Classicamente, a manifestao radiolgica pulmonar mais comum o padro miliar (microndulos difusos distribudos por todos os campos pulmonares) refletindo a forma hematognica de disseminao da tuberculose. As formas disseminadas so mais esperadas em indivduos imunodeprimidos aps o primeiro contato com a mycobactria ou nas formas de reativao aps fatores de imunodepresso .

MODO DE TRANSMISSO
A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa, atravs do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilfera lana no ar gotculas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotculas mais pesadas depositam-se rapidamente no solo, enquanto que as mais leves podem permanecer em suspenso por diversas horas. Somente os ncleos secos das gotculas (Ncleo de Wells), com dimetro de at 5 e com 1 a 2 bacilos em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos, e a iniciar a multiplicao. As gotculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratrio superior, e removidas dos brnquios, atravs do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo suco gstrico, e eliminados nas fezes.

PERODO DE INCUBAO

Aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas para a deteco das leses primrias. A maioria dos novos casos de doena pulmonar ocorre em torno de 12 meses aps a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo vir a ser infectado, e de que essa infeco evolua para a doena, depende de mltiplas causas, destacando-se, dentre estas, a idade avanada, as condies scio-econmicas e algumas condies mdicas (diabetes mellitus, alcoolismo, uso prolongado de corticosterides ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas, infeco pelo HIV e pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal). A evoluo do quadro clnico depender do indivduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infeco), ou reinfectado (reinfeco exgena). A probabilidade de adoecer numa primo-infeco depende da virulncia do bacilo, da fonte infectante e das caractersticas genticas dos indivduos infectados. Em novo contato, aps uma infeco natural ou induzida pela BCG, a resistncia depender da resposta imunolgica.

PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE

A transmisso plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e no tiver iniciado o tratamento. Com o esquema teraputico recomendado, a transmisso reduzida, gradativamente, a nveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianas, com tuberculose pulmonar, geralmente no so infectantes.

SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE

A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infeco tuberculosa, sem doena, significa que os bacilos esto presentes no organismo, mas o sistema imune est mantendo-os sob controle. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta, na presena de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), e outras formas de imunodepresso, na presena de desnutrio, silicose, diabetes, pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal, em usurios de drogas endovenosas e crack. As reativaes de infeces antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doena em idosos. A imunidade natural pode ser explicada por diferenas fisiolgicas que existem nas vrias espcies. No entanto, no existem diferenas fisiolgicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que so observados em uma mesma espcie animal.

A maior ou menor imunidade natural,parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade, com que o hospedeiro capaz de adquirir imunidade. Assim, no haveria propriamente uma imunidade natural, mas uma imunidade adquirida mais rpida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infeco, numa fase precoce. Essa competncia imunolgica controlada geneticamente, embora fatores, como a desnutrio, possam suprimi-la. A imunidade para tuberculose , fundamentalmente, mediada pelo sistema imunolgico celular, timo-dependente, atravs da interao entre linfcitos T helper ativados e macrfagos, com a liberao de citoquinas especficas, relacionadas com a ativao do mecanismo de imunidade celular do tipo Th1. O avano no conhecimento recente sobre os mecanismos relacionados imunidade celular, com diversos estudos abordando o papel da imunidade relacionada aos Linfcitos B na modulao da resposta imune celular, a participao de clulas efetoras, clulas dendriticas, dentre outros mecanismos, subsidiar no futuro, o desenvolvimento de novas vacinas para tuberculose

ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS

o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianas tambm comum o comprometimento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria), que se caracteriza por leses bipolares: parnquima e gnglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a tuberculose atinge os pulmes em cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em funo das quais se expressar clinicamente. Uma das formas mais graves a tuberculose miliar, decorrente de disseminao hematognica com acometimento sistmico, quadro txico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmes se apresentam difusamente ocupados por pequenas leses. Os demais rgos tambm podem ser acometidos por leses idnticas. Na criana e adolescente, com suspeita de tuberculose, as manifestaes clnicas podem ser variadas.

A maioria dos casos apresenta febre, persistente por mais de 15 dias, e frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de evoluo lenta, que no vem apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bactrias comuns. Em crianas e adolescentes, h predomnio da localizao pulmonar, sobre as formas de tuberculose extrapulmonares. A suspeita deve ser realizada na presena de linfadenopatia cervical ou axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda, com evidentes sinais flogsticos. Na presena de reao forte ao PPD, est indicado o tratamento. Os achados radiogrficos mais sugestivos de tuberculose, nessa faixa etria, so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico (de evoluo lenta, s vezes associadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo) e o infiltrado nodular difuso (padro miliar). Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilfera, ou com histria de tosse por trs semanas ou mais.

Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referncia, para investigao e confirmao do diagnstico. Aps definio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever voltar para acompanhamento na Unidade Bsica de Sade.

REMISSO
Apesar de ocorrer a cura espontnea, em alguns casos, a remisso dos sintomas e a respectiva cura do paciente s ocorrem aps o tratamento apropriado. Devido remisso dos sintomas nas primeiras semanas de tratamento alguns pacientes j o abandonam no incio. O agente ento persiste no organismo, que fica exposto a recidivas e a multiresistncia a drogas. As principais complicaes: dependendo da extenso das leses pulmonares, vrias sequlas podem permanecer, apesar da cura bacteriolgica, resultantes da destruio do parnquima pulmonar e da arquitetura brnquica. As mais importantes, clinicamente, so: distrbio ventilatrio obstrutivo e/ou restritivo; infeces respiratrias de repetio; formao de bronquiectasias; hemoptise; atelectasias; e empiemas.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

fundamentado, nos seguintes mtodos: bacterioscpico baciloscopia e cultura; radiolgico tomografia computadorizada do trax; outros prova tuberculnica; antomo-patolgico (histolgico e citolgico); sorolgico; bioqumico; biologia molecular.

PROVA TUBERCULNICA

Indicada, como mtodo auxiliar, no diagnstico da tuberculose, em pessoas no vacinadas com BCG ou indivduos infectados pelo HIV. A prova tuberculnica quando positiva, isoladamente, indica apenas a presena de infeco, e no suficiente para o diagnstico da tuberculose doena. No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4 e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses. No deve, entretanto, ser congelada, nem exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao e o material utilizado, so padronizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), e tm especificaes semelhantes s usadas para a vacinao BCG. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja.

A leitura da prova tuberculnica realizada de 48 a 72 horas aps a aplicao, podendo este prazo ser estendido para 96 horas, caso o paciente falte consulta de leitura na data agendada. O maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel deve ser medido com rgua milimetrada, e o resultado, registrado em milmetros. (No ser mais utilizada a classificao de forte ou fraco reator). A interpretao do resultado depende da probabilidade de infeco latente, do risco de adoecimento por TB, do tamanho do endurado e da idade.

Observaes em relao prova tuberculnica: algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tuberculnica como, por exemplo: tuberculose grave ou disseminada, desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias, doenas linfoproliferativas, tratamentos com corticosteride e drogas imunodepressoras, gravidez, etc; todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos a prova tuberculnica. Endurao 5mm reflete infeco latente, para qual deve ser iniciada a quimioprofilaxia (ou tratamento da infeco latente) com isoniazida, aps excluso de tuberculose ativa. Para pacientes com endurao entre 0 e 4mm, e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se

fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica e anualmente aps a recuperao (reconstituio) imune; nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at 2 anos, a prova tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaes de tamanho mdio, podendo alcanar 10mm ou mais.

TRATAMENTO

A tuberculose uma doena grave, porm curvel, em praticamente 100% dos casos novos,desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos. O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos no precisam, nem devem, ser segregados do convvio familiar e da comunidade. A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso da tomada dos medicamentos, so os meios para evitar a persistncia bacteriana, e o desenvolvimento de resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente. O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no servio de sade mais prximo, na residncia ou no trabalho do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel, as caractersticas da doena e o esquema de tratamento que ser seguido - drogas, durao, benefcios do uso regular da

medicao, consequncias advindas do abandono do tratamento, e possveis efeitos adversos dos medicamentos.Principal estratgia do novo modelo de ateno ao paciente com tuberculose, o DOTS, Estratgia de Tratamento Diretamente Observado, fator essencial para se promover o real e efetivo controle da tuberculose. A estratgia DOTS visa o aumento da adeso dos pacientes, maior descoberta das fontes de infeco (pacientes pulmonares bacilferos), e o aumento da cura, reduzindo se o risco de transmisso da doena na comunidade. Tem como elemento central

Os cinco elementos da estratgia DOTS so: compromisso poltico com a implementao e sustentabilidade do programa de controle da tuberculose; deteco de casos, por meio de baciloscopia de escarro, entre sintomticos respiratrios da demanda dos servios gerais de sade; tratamento padronizado, de curta durao, diretamente observado e monitorado quanto sua evoluo, para todos os casos com baciloscopia de escarro positiva; proviso regular de medicamentos tuberculostticos; sistema de informao que permita avaliar a deteco de casos, o resultado do tratamento de casos individuais e o desempenho do programa.

O tratamento supervisionado deve ser priorizado para todos os casos de tuberculose bacilfera. A superviso da ingesto dos medicamentos deve ser realizada em local de escolha do paciente (unidade de sade, residncia). Podendo ser administrada por um trabalhador de sade agente comunitrio de sade (ACS), membro da equipe do Programa Sade da Famlia PSF) ou da unidade bsica de sade (UBS), ou por um familiar devidamente orientado para essa atividade. Tratamento supervisionado Instituir tratamento supervisionado para todos os casos com baciloscopia positiva. Aceitar tratamento autoadministrado para pacientes com baciloscopia negativa. Realizar baciloscopias de controle. Realizar consultas de acompanhamento. Realizar visita domiciliar.

As drogas usadas, nos esquemas padronizados, so as seguintes:

Isoniazida H; Rifampicina R; Pirazinamida Z; Etambutol E.

Esquema bsico para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) - 2RHZE/4RH

Indicaes Casos novos1 de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV. Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa. Este esquema consiste em doses fixas combinadas (DFC) de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por seis meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de quatro meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 1). Pode ser usado por gestantes em qualquer perodo da gestao, em dose plena

Esquema bsico para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) - 2RHZE/4RH Indicaes Casos novos1 de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV. Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa. Este esquema consiste em doses fixas combinadas (DFC) de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por seis meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de quatro meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 1). Pode ser usado por gestantes em qualquer perodo da gestao, em dose plena

Quadro 1. Esquema bsico para adultos e adolescentes 2RHZE/4RH

Regime
2RHZE
Fase intensiva

Frmacos e doses em mg
RHZE

Faixa de peso
20 a 35kg 36 a 50kg >50kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg

Unidades/dose-meses
2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos

150/75/400/275
RHa 300/200 ou 150/100

4RH
Fase de manuteno

1 cpsula 300/200 1 cpsula 300/200 + 1 cpsula 150/100 2 cpsulas 300/20 4

Esquema bsico para crianas (menores de 10 anos de idade)

2RHZ/4RH Quadro 2.
Regime 2RHZ Fase intensiva Frmacos e Faixa de peso Unidades/dose doses em mg At 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg
10/10/35 mg/kg peso 300/200/1000 mg/dia 450/300/1500 mg/dia 600/400/2000 mg/dia

Meses

R/H/Z

4RH Fase de manuteno

R/H

At 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg

10/10 mg/kg/dia 300/200 mg/dia 450/300 mg/dia 600/400 mg/dia

Esquema para tuberculose meningoenceflica para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) 2RHZE/7RH

O esquema preconizado para casos da forma meningoenceflica em adultos e adolescentes consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso. QUADRO 3

QUADRO 3
Regime
2RHZE Fase intensiva

Frmacos
RHZE 150/75/400/ 275

Faixa de peso Unidades/dose

20 a 35kg 36 a 50kg >50kg 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos

Meses

7RH Fase de manuteno

RHa 300/200 ou 150/100

20 a 35kg 36 a 50kg >50kg

1 cpsula 300/200 1 cpsula 300/200 + 1 cpsula 150/100 2 cpsulas 300/200

Esquema para tuberculose meningo-enceflica para crianas (menores de 10 anos de idade) 2RHZ/7RH

O esquema preconizado para casos da forma meningoenceflica em crianas (menores de 10 anos de idade) consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZ seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 4).

Regime

Frmacos e doses em mg R/H/Z

Faixa de peso

Unidades/dose

Meses

2RHZ Fase intensiva

At 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg

10/10/35 mg/kg peso 300/200/1000 mg/dia 450/300/1500 mg/dia 600/400/2000 mg/dia

7RH Fase de manuteno

R/H

At 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg

10/10 mg/kg/dia 300/200 mg/dia 450/300 mg/dia 600/400 mg/dia

Para todos os casos (crianas, adolescentes e adultos):

A internao mandatria, sempre que se suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica. Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros), por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento. Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

Esquema para falncia ao esquema bsico

Para os casos de suspeita de falncia,devem ser solicitados a cultura com identificao e teste de sensibilidade. Estes pacientes devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao e definio do esquema teraputico a ser institudo baseado no teste de sensibilidade aos frmacos. At que a unidade bsica receba o resultado destes exames e encaminhe o paciente para referncia, o esquema bsico deve ser mantido.

Alm dos suspeitos de falncia aos tuberculostticos, os pacientes que apresentam as seguintes condies tambm devero ser encaminhados para uma unidade de referncia: evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite medicamentosa ou viral), ou crnica (cirrose, hepatopatia alcolica, hepatite viral B ou C); evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes em regime de dilise); infeco pelo HIV ou aids (para esta situao a referncia ser o SAE; manifestao clnica de efeitos adversos maiores ou Intolerncia medicamentosa de difcil manejo.

Os pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT/SVS/MS, podem ser portadores de bacilos resistentes aos tuberculostticos. A resistncia deve ser confirmada por testes laboratoriais e definida como: Monorresistncia resistncia a um frmaco; Polirresistncia resistncia a mais de um frmaco que no rifampicina e isoniazida; Multirresistncia resistncia simultnea , pelo menos, rifampicina e isoniazida; Resistncia extensiva aos frmacos resistncia rifampicina e isoniazida, acrescida de resistncia a uma fluoroquinolona e um medicamento injetvel de segunda linha. Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referncia que cumpram as normas de biossegurana, e estejam credenciados pelas coordenaes municipais e estaduais de tuberculose.