LEPRA

DR. FAVIO O. SARMIENTO LOPEZ MEDICO INFECTOLOGO

DEFINICION
Enfermedad infecciosa, exclusiva del ser humano y se transmite en convivencia prolongada de persona a persona a travs de las vas areas o por abrasiones cutneas.

AGENTE ETIOLOGICO
Mycobacterium leprae o Bacilo de "Hansen. Dimetro de 0,3 a 0,5, longitud 4 a 5 esta curvado ligeramente en uno de los extremos y conforma aglomerados (globias). Ziehl Neelsen (+). La generacin bacilar oscila entre 12 y 14 das. Es difcil el cultivo empleando mtodos convencionales; el bacilo se cultiva en armadillos. El bacilo se encuentra en las lgrimas, orina, heces, leche materna.

MYCOBACTERIUM LEPRAE

INCUBACION
PI: 3 a 5 aos. El bacilo es transmitido y penetra a travs de las vas areas superiores o heridas cutneas y es atacado y destruido por los neutrfilos. Si logra evadir este mecanismo defensivo, el bacilo es fagocitado por los macrfagos, atravesando las paredes de los endotelios, llegando a los vasos y ganglios linfticos donde los macrfagos presentan los antgenos a los linfocitos T4 o T8 determinando la forma de enfermedad leprtica.

INCUBACION
Este complejo bacilo-macrfago se aloja en la piel y/o mucosa en donde las bajas T y tolerancia inmunolgica habilitan el desarrollo de la enfermedad. El complejo bacilo-macrfago se localiza en la unin dermoepidrmica, folculo piloso, glndula sebcea, msculo pilo erector, glndulas sudorparas, alrededor de los vasos sanguneos y nervios. Dependiendo del mecanismo inmunogentico, el husped finalmente determinar la forma de la enfermedad (polos), ya sea Hiperrgica o Anrgica.

FORMA HIPERERGICA
Es de alta reactividad inmune. El macrfago destruye el bacilo fagocitado y presenta los antgenos a travs del complejo mayor de histocompatibilidad de las clulas presentadoras de antgenos (HLA, DR3, DR2) a los linfocitos T4 secretando IL 1 sensibilizando y estimulando la produccin de IL 2.

FORMA HIRERGICA
La unin de IL-2 al receptor de IL-2 activa los macrfagos generando el "Granuloma de Clulas Epitelioides", el cual destruye las estructuras de anidacin: Glndulas sebceas. Glndulas sudorparas. Folculos pilosbaceos. Msculos pilo erectores. Compresin de los vasos sanguneos sin vasculitis. Destruccin de los filetes nerviosos.

FORMA ANERGICO
Est determinada por clulas CD8 y se caracteriza por tolerancia inmunolgica. Los bacilos se desarrollan libremente dentro de los macrfagos produciendo cambios lipdicos IC denominados Clulas Espumosas de Virchow", determinando granulomas de clulas espumosas que contienen bacilos.

EL ESPECTRO DE LA LEPRA

Lepra Tuberculoide

Lepra Borderline Tuberculoide

Lepra Borderline

Lepra Borderline Lepromatosa

Lepra Lepromatosa

Localizado en un rea

Compromiso de ms reas

Severidad de los Sntomas

Diseminacin con deformidades

Infeccin Generalizada

Lepra Dimorfa: BT, BB, BL

CLASIFICACION
Basado en caractersticas inmunolgicas, bacteriolgicas, histolgicas y clnicas la lepra se clasifica en : Indeterminada I. Tuberculoide T (Hiperergica). Borderline- Tuberculoide BT. Borderline-Bordeline BB. Bordeline-Lepromatosa BL. Lepromatosa L (Anergica).

INMUNOLOGIA CLINICA
Los pacientes de alta reactivadad celular (hiperergia) T o BT presentan enfermedad limitada y focal. Las formas anrgicas BL y L expresan enfermedad difusa y mltiple. Reactividad celular en escala descendente es TBT- BB- BL - L. La poblacin bacilar en escala descendente es L, BL, BB, BT, T.

INMUNOLOGIA CLINICA
Las principales caractersticas clnicas de la enfermedad estn determinadas: Por el nmero de lesiones. Morfologa. Superficie. Presencia de pelos. Sudoracin. Color. Sensibilidad. Organos comprometidos.

NUMERO DE LESIONES
T : una o dos lesiones. BT : 15-20 lesiones, y ascienden en nmero en BB, BL y L.

MORFOLOGIA
El Granuloma de Clulas Epitelioides limita la expansin de las lesiones, determinando en la forma T placas redondeadas de bordes ntidos.

Lepra Tuberculoide. Placa alopecica.

Lepra Tuberculoide.

Lepra Tuberculoide: abduccin del 5 dedo (compromiso del nervio cubital).

MORFOLOGIA 2
La ausencia de granuloma epitelioide en la forma L determina la presencia de ndulos firmes, difusos, tumefacciones imprecisas ampliamente distribuidas por el tegumento e infiltrando la frente, cejas, pmulos, mentn, orejas y dems reas de la superficie corporal.

Lepra Lepromatosa: Infiltraciones eritematosas de la frente, pmulos, nariz, mentn. Conjuntivitis, rinorrea (costras nasales).

Lepra Lepromatosa.

Lepra Lepromatosa, discretos tubrculos cutneos.

Lepra Lepromatosa. Lepra hostiode de Wide. Infiltraciones de las cejas, orejas, nariz y abundantes tubrculos cutneos

MORFOLOGIA 3
La forma Borderline-Borderline. La forma BB est representada por placas anulares en cuyo centro se encuentra piel de apariencia normal, son lesiones similares al "queso gruyere".

Borderline-Borderline: Placa roja infiltrada anular respetando el centro de la piel borde interior ntido y borde exterior difuso

LA FORMA BORDERLINETUBERCULOIDE
La forma BT se manifiesta con placas tpicas de la forma T entremezcladas con placas de la forma BB.

Lepra BT: Placa en forma de "queso gruyere" (BB) y placas Tuberculoides (T).

Lepra BT: Placa en forma de "queso gruyere" (BB) y placas Tuberculoides (T).

LA FORMA BORDERLINELEPROMATOSA
La forma BL se identifica por la presencia de lesiones L y placas BB.

Lepra BL: Placas periumbilicales en forma de "queso Gruyere" (BB) y ndulos, placas e infiltraciones difusas lepromatosas (L)

Paciente BL (Dimorfo lepromatoso)

FORMA INDETERMINADA I
Esta representada por placas y mculas blancas xerticas, con prdida parcial de la sensibilidad.

Lepra inicial o Indeterminada

Caso indeterminado o inicial. Manchas hipocrmicas

SUPERFICIE
El granuloma de clulas epitelioides destruye las glndulas sebceas acarreando la sequedad y descamacin de las placas de las formas T y BT.

PELOS
La destruccin del folculo piloso por el granuloma de clulas epitelioides determina la ausencia de pelos (atriquia) en las lesiones de los pacientes con las formas T y BT. Ausencia parcial de pelos en BB y normal presencia de pelos en las lesiones de los pacientes BL y L.

SUDORACION
Los pacientes con formas T y BT no presentan sudoracin en la superficie de las lesiones (anhidrosis). Es parcial la anhidrosis en BB y la sudoracin es normal en las formas BL y L.

COLOR
El granuloma de clulas epitelioides ocasiona compresin de los vasos sanguneos determinando el color rojo apagado de las placas de los pacientes T y BT. La ausencia de dicho granuloma en las formas BB, BL y L determina la coloracin rojo brillante.

SENSIBILIDAD
El granuloma de clulas epitelioides ocasiona la destruccin de los filetes nerviosos, alterando primero la sensibilidad trmica al fro y luego al calor, seguido por la sensibilidad al dolor y por ltimo la sensibilidad al tacto superficial, lo cual ocurre completamente en la forma T, parcialmente en la forma BT, prdidas focales en la forma BB. En la forma BL y L la sensibilidad es normal.

COMPROMISO DE ORGANOS
El compromiso multiorgnico est determinado por la anrgia y la carga bacilar, presentndose gran compromiso en las formas BL y L.

COMPROMISO SN PERIFERICO
En secuencia cfalo-caudal, los nervios perifricos frecuentemente comprometidos son: facial, auricular, cubital, mediano, radial, citico poplteo externo y tibial posterior. Estos son nervios mixtos transmitiendo la sensibilidad por los axones perifricos y la motricidad por los axones centrales y en esta secuencia primero se altera la sensibilidad y luego la motricidad de los territorios inervados.

NERVIO FACIAL
Ocasiona primero anestesia del segmento anterior del ojo (conjuntiva o cornea), posteriormente se compromete el msculo elevador del prpado provocando la incapacidad de ocluir el ojo (lagoftalmia), ptosis palpebral (Parlisis facial perifrica.)

Compromiso ocular: neoformacin vacular, queratitis y catarata ausencia de pestaas

Compromiso ocular. Ectropin, lagoftalma, bilateral con mayor severidad del ojo derecho: Leucocoria derecha. Ausencia de pestaas y cejas.

Compromiso ocular. Ceguera

NERVIO CUBITAL
En 1 orden se compromete la sensibilidad de la superficie anterior y medial del antebrazo, superficie hipotenar de la mano y el 5 y 4 dedos en su cara palmar.

NERVIO CUBITAL
Luego se compromete la inervacin motora: atrofias de la superficie hipotenar de la mano y contractura de los dedos 5 y 4 produciendo la "mano del predicador".

NERVIO MEDIANO
En primer orden se compromete la sensibilidad de la palma, la superficie tenar de la mano y la cara palmar de los dedos 3, 2 y 1. Posteriormente la lesin del segmento motor del nervio provoca atrofia tenar y contractura de los dedos 3, 2 y 1 ocasionando la " mano en garra del mediano".

Compromiso de los nervios cubital y mediano. Atrofia tenar e hipotenar y contractura en flexin de los dedos.

NERVIO RADIAL
Primero se compromete la sensibilidad de la tabaquera anatmica, dorso de la mano y dedos. Posteriormente la lesin del segmento motor del nervio ocasiona incapacidad para realizar dorsiflexin, posteriormente hiper-extensin de las falanges terminales ( 1 y 2) y contractura de ellas, con atrofia de la musculatura del dorso de la mano provocando la "mano cada".

N. CIATICO POPLITEO EXTERNO

La lesin de este nervio provoca "el pie cado". Otros hallazgos son la incapacidad para realizar la dorsiflexin y la contractura en flexin de los dedos del pie generando los "dedos en martillo".

Compromiso bilateral de los nervios citico popliteo externo, reflejando contraturas en flexin de los dedos de los pies. "pie cado" derecho.

N. TIBIAL POSTERIOR
La lesin de este nervio se evidencia en primer orden por la anestesia de la superficie plantar. Alteraciones en los puntos de apoyo plantar ocasionan callosidades y ulceraciones: "Mal perforante plantar".

Compromiso bilateral de los nervios tibiales posteriores, "mal perforante plantar". Reabsorciones seas de los dedos.

NERVIOS PERIFERICOS
El compromiso de los nervios perifricos se relaciona con la inmunidad celular y la carga bacilar, presentndose mayor compromiso, tanto en intensidad como en nmero, en las formas anrgicas. Se presentan mononeuropatas sensitivas o sensitivo-motora en las formas T y BT, mononeuropatas mltiples sensitivo-motoras en las formas BT, BB, BL y L; y polineuropatas sensitivo-motoras en las formas BL y L.

ORGANO DE LA VISION
El compromiso del segmento anterior del globo ocular es provocado por la invasin bacilar y la lesin del nervio facial, presentndose como consecuencia lepromas, queratitis, queratoconjuntivitis y el panus con la subsiguiente ceguera. Tempranamente la afeccin se manifiesta como "ojos rojos" y secrecin conjuntival.

NARIZ
Las manifestaciones se presentan en la BL y L. La infiltracin bacilar de la mucosa nasal ocasiona inicialmente rinorrea serosa. Posteriormente la erosin de la mucosa se manifiesta por rinorrea sero-sanguinolenta, seguido en ultima instancia por la perforacin y colapso del tabique nasal y aplastamiento de la nariz. Desapareciendo la rinorrea.

Destruccin del tabique nasal y colapso nasal "nariz en silla de montar"

Nariz en "silla de montar" por destruccin del tabique nasal

HUESOS
El compromiso seo est determinado por la infeccin del bacilo de "Hansen", denervacin sea y sobreinfeccin polimicrobiana. El compromiso seo est facilitado por las bajas T corporales, afectndose las manos y los pies. Es tpica la afeccin metafisiaria de las falanges producindose colapso seo, manifiesto en dedos cortos con uas. En las etapas posteriores este evento no se cumple producindose autoamputaciones. El compromiso de mltiples huesos y extremidades es comn en las formas BL y L.

Atrofias de las musculaturas tenar e hipotenar, ulceracin y reabsorciones seas metafisiarias y amputaciones.

ORGANOS SEXUALES MASCULINOS

Durante las reacciones leprticas causa orquiepididimitis, orquitis y atrofia testicular alterando la funcin orgnica y provocando ginecomastia.

Ginecomastia

OTROS ORGANOS
Los rganos afectados infrecuentemente en las formas anrgicas son la pleura y el pericardio (pleuritis, derrames pleurales y pericarditis). Ocasionalmente hay compromiso hepatoesplnico asintomtico. En la etapa inicial de la enfermedad los fenmenos inflamatorios del tegumento. En las etapas tardas: cambios degenerativos del tejido conectivo. Fibras colgenas y elsticas acarreando la formacin de pliegues, arrugas faciales "Facies Leonina", elongamiento de los lbulos auriculares "orejas en badajo de campana, atriquia de la cola o la totalidad de las cejas.

"Facies Leonina"

TUMORES MALIGNOS
La enfermedad crnica, inflamatoria y degenerativa puede desencadenar el desarrollo de tumores malignos: Carcinoma escamocelular. Carcinoma verrugoso.

Carcinoma verrugoso desarrollado sobre lcera cnica de los miembros inferiores.

Carcinoma escamocelular de la cavidad oral.

REACCION LEPROTICA
La lepra no es una enfermedad estable. Durante el curso crnico de la enfermedad es frecuente observar agudizaciones de las lesiones establecidas o generacin de otras nuevas. Se presentan frecuentemente durante el tratamiento poliquimioterpico especfico o posterior a su finalizacin, tambin pueden ser provocadas por enfermedades febriles: influenza, varicela, sarampin, etc.

REACCION LEPROTICA
Representan una activacin inmunolgica contra los antgenos bacilares. Las reacciones leprticas predominan en las formas interpolares BT, BB y BL. Se clasifican en tipos I y II.

REACCION TIPO I
Es un evento inmune celular frecuente en las formas BT, BB e infrecuente en T y BL. Clnicamente se evidencia por la exacerbacin de las lesiones establecidas o generacin de nuevas, acompaadas de neuritis. Se subclasifican en Up Grading (mejora) o Down Grading (empeoramiento.) La 1 representa mejora inmunolgica con empeoramiento clnico. La 2 representa empeoramiento inmunolgico con mejora clnica.

REACCION TIPO I

Lepra BL. Emperoramiento de las lesiones preexistentes y generacin de nuevas.

Lepra BL, reaccin tipo I. Emperoramiento de las lesiones preexistentes y generacin de nuevas.

REACCION TIPO II (ERITEMA NODOSO LEPROTICO)

Representa una reaccin humoral y se caracteriza por fiebre, malestar general, astenia, mialgias, artralgias, neuritis, orquiepididimitis, nefritis, linfadenopatas, hepatomegalia, empeoramiento de las lesiones establecidas acompaadas de ndulos inflamatorios difusos. La reaccin tipo II se presenta en pacientes con las formas BL, BB y L.

REACCION TIPO II (ERITEMA NODOSO LEPROTICO)

Los efectos posteriores del eritema nodoso leprtico son la insuficiencia renal crnica secundaria a amiloidosis renal y las lceras crnicas de miembros inferiores como consecuencia de la lipodermatoesclerosis. Fenmeno de Lucio (vasculitis necrotizante): isquemia cutnea reticulada y ulceraciones. Se presenta en pacientes con las formas BB, BL y L.

Lepra BL, reaccin tipo II.

"Fenmeno de Lucio"

DIAGNOSTICO

CRITERIOS CLINICOS
Basado en la historia clnica; en el examen de las lesiones dermatolgicas, oftalmolgicas, nasales y neurales.

CRITERIOS CLINICOS
La sensibilidad de las lesiones cutneas debe ser examinada comparndola con la piel no afectada: 1: Sensibilidad trmica al fro y calor empleando un tubo de ensayo de agua caliente a 50 grados centgrados y otro con agua fra. 2: Dolor, pinchando cuidadosamente las lesiones del paciente . 3: Probar la sensibilidad al tacto superficial frotando suavemente la piel con un algodn o pincel.

PALPACION DE LOS TRONCOS NERVIOSOS

N. Cubital se palpa entre el olecranon y la epitroclea. N. Radial a nivel del canal de torsin del hmero. N. Mediano entre el tendn palmar mayor y el tendn palmar menor, sobre el ligamento anular anterior del carpo. N. Citico Poplteo Externo se palpa por encima de la cabeza del peron. N. Tibial Posterior se palpa por debajo del malolo interno. La inspeccin de las superficies cutneas denervadas: ampollas, heridas, callos, atrofias y contracturas.

Bacilos ntegros, simples y agrupados en un paciente BB no tratado

Bacilos ntegros, simples, agrupados y globis en un paciente LL no tratado

Bacilos granulares, despus del Tx. de un paciente LL

HISTOPATOLOGIA
Polo hiperrgico - formas T y BT: Granulomas epitelioides, linfocitos destruyendo o infiltrando los filetes nerviosos, los folculos pilosebceos, el msculo piloerector, las glndulas sudorparas. No hay presencia de bacilos.

Lepra tuberculoide. Granuloma de clulas epitelioides linfocitas infiltrando y destruyendo un Filete Nervioso. Hematoxilinacosina 40x.

HISTOPATOLOGIA
Polo Anrgico - formas BL y L: Granulomas de clulas espumosas con BAAR.

Lepra Lepromatosa. Granulomas de clulas espumosas con abundantes BAAR conformando globias infiltrando las glndulas sudorparas. Coloracin de Ziehl-Neelsen.

EXAMENES AUXILIARES
La baciloscopia se realiza examinando el moco y la linfa obtenidos por compresin digital y lancetazo de los lbulos auriculares, codos, rodillas y de las lesiones cutneas; la secrecin nasal es recolectada sobre papel de celofn (coloracin Ziehl Neelsen). La negatividad del examen no descarta la enfermedad. Otros mtodos diagnsticos son el glicolpido fenolico, el cual es un anticuerpo presente en las formas anrgicas, y la PCR.

LEPRA PAUCIBACILAR
Se trata con Dapsona 100 mg. diarios durante seis meses y Rifampicina 600 mg en una sola dosis mensual supervisada durante seis meses. En pacientes peditricos se recomienda Dapsona 50 mg diarios o 1 mg/Kg, durante seis meses, y Rifampicina 450 mg o 12-15 mg/kg en una sla dosis mensual durante seis meses.

LEPRA MULTIBACILAR
Se tratan con Dapsona 100 mg diarios + Clofacimina 50 mg diarios durante 2 aos. Adems, Rifampicina 600 mg y una dosis de refuerzo de Clofacimina de 300 mg, una vez al mes durante dos aos. En pacientes peditricos se administran 50 mg/diarios o 1 mg/kg de Dapsona, Clofacimina 50 mg interdiarios o 0.5 mg/kg/da. Rifampicina 450 mg una vez al mes asociados a 150 mg de Clofacimina. El esquema se debe administrar por dos aos.

LEPRA MULTIBACILAR
Esquemas en evaluacin: los pacientes paucibacilares con una lesin podrn ser tratados con dosis nica de Rifampicina 600mg, ms Ofloxacina 400 mg y Minociclina 100 mg. Moxifloxacino y Rifapentina han demostrado efectividad ya que eliminan el 99.9% de bacilos.

Caso lepromatoso nodular al iniciar el tratamiento con DDS

El mismo a los tres aos de tratamiento con PQT

Paciente de lepra multibacilar antes de empezar Tx

Despus de doce meses de tratamiento

Caso lepromatoso nodular al iniciar tratamiento con TMD

El mismo a los tres aos de tratamiento con TMD

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES LEPROTICAS

El tratamiento especfico antileprtico con la poliquimioterapia no debe ser suspendido, explicando a los pacientes y familiares que no es la causa de estas reacciones.

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES TIPO I

Debe ser tratada con corticosteroides, prednisona dosis de 1 mg/kg/da, disminuyendo la dosis segn la respuesta clnica.

Caso dimorfo antes del tratamiento

El mismo al mes de tratamiento: Reaccin de reversa

REACCIONES TIPO II
Como 1 eleccin se administra Talidomida en dosis de 400 mg diarios, disminuyendo la dosis segn la respuesta clnica. Algunos pacientes deben mantenerse por un largo perodo con dosis que oscilan alrededor de 100 mg diarios. Debe evitarse el embarazo. El Fenmeno de Lucio debe tratarse con corticosteroides.

Reaccin leprosa. Eritema necrosante o Fenmeno de Lucio

Cicatrices de Fenmeno de Lucio

Reaccin leprosa Iridociclitis

Escleritis y Epiescleritis

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS

Dapsona : Metahemoglobinemia, hemlisis, agranulocitosis, neuropata perifrica. Clofacimina : Pigmentacin cutnea morado oscuro, principalmente en las reas de exposicin solar, xerosis cutnea. Rifampicina : Exantema difuso, sntomas gripales, insuficiencia respiratoria, hepato toxicidad. Talidomida : Teratogenicidad.

GRACIAS POR SU ATENCION