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EL MSCULO SUPRAESPINOS O
Recorre la parte superior del hombro y se inserta en el rea ms alta del hueso del brazo (el hmero). La funcin de este msculo es la de elevar el brazo lateralmente al cuerpo lo que lo convierte en un msculo importante para los deportes de lanzamiento ya que mantiene el brazo en la articulacin del hombro mientras lo relajas cuando estas lanzando algn objeto. Est msculo forma parte del denominado manguito rotador 5/4/12 del hombro junto con el infraespinoso, redondo menor y
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CAUSAS DE LESION
Causa Degenerativa La lesin inicial consistira en una alteracin de la sustancia fundamental relacionada con la disminucin de la concentracin de polisacridos y la fusin de las fibrillas de colgenos. Paralelamente se observa una reduccin de la densidad celular con menor capacidad sinttica. La degeneracin primitiva, que comienza precozmente, es provocada por una mala vascularizacin generando una fragilidad en el tendn tras los polimicro-traumatismos repetidos. Aqu encontraramos la respuesta de por qu la mayora de los problemas tendinosos aparecen prximos a la insercin. Causa Traumtica
5/4/12 La lesin inicial sera la disociacin de las fibrillas de colgeno
Tendinosis: Proceso inflamatorio que hoy se descartan porque los estudios han demostrado que no existe signo inflamatorio alguno (excepto en procesos agudos que ya no entraran dentro de la categora de degeneracin) evidencindose si un proceso de cambio en el colgeno. Calcificaciones: Los hematomas producidos por los desgarros parciales o las congestiones en la corredera subacromial pueden desencadenar la aparicin de depsitos de calcio con una tendencia clara a la cronificacin y predisponiendo a las rupturas totales. Rotura: Las rupturas en personas jvenes se deben a agentes traumticos de alta intensidad y en personas mayores al 5/4/12 degenerativo principalmente del colgeno. proceso
TENDN SUPRAESPINOSO
Tiene una caracterstica que hace que se lesione con mucha frecuencia y es que discurre por un estrecho que forman el acromion por encima, la cabeza humeral por debajo y los ligamentos coracoacromiales. La patologa del supraespinoso suele producirse al separar el brazo 90, situacin en la cual, la tuberosidad de la cabeza del hmero comprime el manguito rotador contra el acromion, provocando dolor agudo. 5/4/12
TENDN SUPRAESPINOSO
Otras entidades patolgicas que presenta con frecuencia es su irritacin, inflamacin y degeneracin, incluso rotura por estrechamiento de ese espacio subacromial. Adems se pueden producir roturas en una zona del tendn que est menos vascularizada y cuyo colgeno es de "menor calidad" que el del resto del tendn
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MECANISMO LESIONAL
Cuando el brazo se eleva por encima de la horizontal esta estructura tendinosa tiende a rozar contra el borde inferior del acromion que se sita por encima, lo que es causa de inflamaciones, desgarros e incluso roturas. Los factores anatmicos como la forma del acromion o un espacio apretado subacromial debido a un ligamento engrosado pueden ser factores predisponentes. Compresin secundaria (inestabilidad subyacente de la articulacin glenohumeral). Pinzamiento glenoideo.- Debido al incremento de la fuerza de traccin aumentada en el tendn del manguito rotador ya sea por el movimiento anormal de la articulacin glenohumeral o por el aumento de 5/4/12 fuerzas en el manguito de los rotadores, necesaria
CAUSAS
Impingement (choque) Primario Impingement (choque) Secundario
El aumento de carga subacromial Morfologa acromial (Gancho acromialmial) Impingement coracoideo Engrosamiento y fibrosis de la bursa subacromial Tuberosidad mayor humeral prominente Trauma (macrotraumatismo directa o microtraumatismos repetitivos) Actividades por encima de la cabeza (deportistas y no deportistas)
Sobrecarga del manguito de los rotadores o desequilibrio de los tejidos blandos Sobrecarga muscular o excntricas. Laxitud / inestabilidad glenohumeral Laxitud / debilidad del tendn de la porcin larga del bceps Lesiones del rodete glenoideo Desequilibrio muscular Discinesia escapular Tensin capsular posterior Parlisis del trapecio
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CLINICA
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CLINICA
ANAMNESIS
Establecer cuando aparecen los sntomas. Calidad de dolor. La intensidad del dolor (es decir, en una escala de 1-10, siendo 10 el peor) Factores de alivio. Los factores agravantes. Manifestaciones asociadas. Posiciones provocativas
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Dolor o con hmero en flexin hacia delante y rotacin interna posicin que sugieren pinzamiento del manguito rotador. Dolor o con hmero en abduccin y rotacin externa
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PALPACIN
El principal mtodo diagnstico es lo palpacin del tendn, que se puede hacer colocando el brazo hacia atrs y adosado al cuerpo. Esta posicin deja al descubierto la insercin del tendn en la cabeza del hmero, que resulta dolorosa cuando existe una tendinitis. Se deben palpar las articulaciones, los tendones del bceps, y los tendones del supraespinoso, subescapular, y la esquina anterolateral del acromion. La cintura escapular se palpa toda, teniendo en cuenta la sensibilidad, deformidades, o atrofias de la articulacin acromioclavicular, la clavcula, la escpula, articulacin glenohumeral, articulacin escapulotorcica, cpsula anterior y posterior del hombro, la fosa supraespinosa, la fosa infraspinosa, y el hmero, especialmente proximal.
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Pruebas Manuales
Prueba de Jobe
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El supraespinoso puede ser evaluado con los brazos en 30 de flexin anterior y hombro a 90 de abduccin el paciente gira la extremidad superior hacia adentro, de manera que los pulgares apunten al suelo y aplicar resistencia (simulando el vaciado de una lata). Esta prueba es positiva cuando la debilidad est presente (comparado con el lado sano), sugiriendo la rotura del tendn supraespinoso.
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Pruebas Especiales
Prueba de Neer
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Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
Con la elevacin anterior y ante un estrechamiento patolgico del espacio subacromial se consigue una impactacin de la tuberosidad mayor contra la bveda constituida por la superficie anteroinferior del acromion y ligamento coracoacromial ,con la consiguiente compresin de las estructuras subacromiales: Tendn del supraespinoso Bursa subdeltoidea Tendn de la porcin larga del bceps
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Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
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Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
SENTADO
PARADO
La maniobra produce un atrapamiento de las estructuras subacromiales : Tendn del supraespinoso Bursa subdeltoidea Tendn de la porcin larga del bceps 5/4/12
Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
Prueba de Impingement
Inyectar 10 ml de solucin al 1% de lidocana en el espacio subacromial. Repetir la prueba del signo de impingement. La eliminacin o reduccin significativa del dolor constituye una prueba de compresin positiva.
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Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
Existe la posibilidad de que el sujeto no pueda descender activamente el miembro, pero si detener la cada o sostenerlo desde el hombro. Una sola palmada sobre la mueca lo har caer y pondr de manifiesto la inoperancia o el desgarro del complejo rotador, en especial del supraespinoso.
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Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
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Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
Es necesario la completa relajacin de la musculatura periarticular. En condiciones normales , un hombro presenta un punto final firme y slo permite un discreto desplazamiento en sentido anterior. Los frenadores primarios en la posicin inicial son los ligamentos glenohumerales superior y medio.
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Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
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Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
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Manual de pruebas diagnosticas: Traumatologa y Ortopedia Antonio Jurado e Ivn
Otras pruebas pueden realizarse en el hombro para descartar otras patologas que afectan al tendn del bceps, rodete glenoideo, la columna cervical, articulacin esternoclavicular, articulacin escapulotorcica y acromioclavicular. Se llevar a cabo una exploracin de la amplitud del movimiento articular tambin deben llevarse a cabo una evaluacin de la laxitud ligamentosa generalizada.
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Para completar el examen del hombro, un examen neurolgico completo se EXAMEN NEUROVASCULAR debe realizar, junto con la evaluacin de todos los pulsos vasculares de las extremidades superiores. El examen neurolgico debe incluir todos los segmentos neurolgicos de los miotomas C5 a T1 (Dermatomas con los reflejos de estiramiento correspondiente).
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PRUEBAS DIAGNSTICAS
Diagnstico por la Imagen Rayos X.- En los estudios radiolgicos estndar se usan 4 proyecciones para descartar artritis glenohumeral / acromioclavicular y os acromiale. La proyeccin de la salida del Supraespinoso: Es ms til para evaluar el espacio de salida del supraespinoso. Si el espacio es inferior a 7 mm, entonces hay un riesgo mayor de sndrome de impingement. Tambin es til para evaluar la morfologa del acromion (el acromion en gancho tiene un riesgo mayor de impingement). Resonancia magntica.- Se considera el estudio de imagen de eleccin para la patologa del hombro. Artrografa.- Este estudio se utiliza frecuentemente en la evaluacin de desgarros del manguito rotador. Si se escapa tinte de la articulacin en el espacio subacromial, es diagnstico de una rotura de espesor completo del manguito rotador. Artroscopa Diagnstica.- Procedimiento visual quirrgico mnimamente invasivo para evaluar la patologa del hombro. Capaz de visualizar y evaluar la mayora de las lesiones del hombro. 5/4/12
DIAGNSTICO
Es muy importante una correcta anamnesis y exploracin fsica para un correcto diagnstico. Los sntomas caractersticos que nos hacen sospechar este proceso son la presencia de dolor de predominio nocturno, la limitacin de la movilidad por encima de un arco de 90 grados del hombro, y la falta de respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. Al realizar la exploracin clnica nos encontramos con signos de PINZAMIENTO SUBACROMIAL POSITIVOS, como son la Prueba de Haukins, la Prueba de Neer, o la infiltracin de anestsico local tambin positiva con desaparicin de los sntomas tras su introduccin en el espacio subacromial. Tras la sospecha clnica, el diagnstico se confirma con los estudios de imagen. Sobre todo la RM permiten conocer el estado de los tendones. La artrografa o estudio con contraste de la articulacin del hombro y la artroresonancia permiten diagnosticar pequeas roturas de estos tendones que no pueden ser vistas por otros medios.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es importante descartar la lesin de otras estructuras u otros procesos morbosos que asientan tambin en el hombro y pueden simular el mismo trastorno. Entre ellos, cabe destacar la patologa de la porcin larga del tendn bceps humeral, el hombro congelado, la inestabilidad de hombro, la artrosis glenohumeral, la artrosis cervical, la artritis y poliartralgias, la neuritis del plexo braquial y los tumores.
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO. Basado en la aplicacin de tcnicas de fisioterapia, la iontoforesis, los ultrasonidos, la magnetoterapia, los antiinflamatorios, las fuentes de calor local y las infiltraciones de corticoides locales. En conjunto todos estos tratamientos consiguen reducir el dolor y mejorar la dinmica de la articulacin en el 80% de los casos, en un plazo de tiempo no superior a 6 meses. Cuando fracasa el tratamiento no quirrgico despus de 6 meses est indicado realizar si no existe contraindicacin el tratamiento quirrgico. TRATAMIENTO QUIRURGICO. Consiste en la descompresin subacromial bien por tcnica abierta, es decir por medio de una incisin sobre el hombro y reparacin de la lesin, o bien la descompresin subacromial artroscpica, en la cual se practica la misma reparacin pero evitando la incisin sobre el hombro clsica y practicndose tan solo 2 pequeas incisiones de menos de 1 cm. imprescindibles para practicar la artroscopia.
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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
Fase aguda
Aliviar el dolor y la inflamacin, prevenir la atrofia muscular, sin exacerbacin, restablecer ROM no dolorosa, y normalizar la artrocinemtica del complejo del hombro. Se debe recomendar al paciente un perodo de reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento en los sntomas. Se puede incluir la movilizacin articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular. Los ejercicios de fortalecimiento deben ser isomtricos, trabajando en los rotadores externos, rotadores internos, bceps, deltoides, y estabilizadores 5/4/12 de la escpula (romboides, trapecio, serrato anterior,
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
FASE DE RECUPERACION
Los objetivos iniciales de esta fase son para normalizar ROM y la artrocinemtica del hombro, llevar a cabo las actividades diarias libres de sntomas, y mejorar el control neuromuscular y la fuerza muscular. Los ejercicios de movilidad deben progresar a ejercicios activos en todos los planos y la auto-estiramiento, concentrndose en la cpsula articular, especialmente en la cpsula posterior.
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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
FASE DE RECUPERACION
Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir ejercicios de resistencia isotnica con mancuernas del supraespinoso, rotadores internos, rotadores externos, la extensin en decbito prono, ABD horizontal, la flexin anterior hasta 90 , ABD en posicin vertical a 90 , encoger los hombros, remar, traccin, empujar, y Pull-downs (empujar hacia abajo) para fortalecer los estabilizadores de la escpula. La movilizacin conjunta y la reeducacin neuromuscular tambin deben mantenerse. Los ejercicios de ergometra y extremidades superiores, ejercicios de tronco, y el acondicionamiento cardiovascular en general debe mantenerse para la resistencia. El uso de las modalidades (fisioterapia) se puede continuar si es necesario.
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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
FASE DE MANTENIMIENTO
El objetivo de esta fase es mantener un alto nivel de entrenamiento y evitar la recurrencia. Se hace hincapi en entrenamientos ms largos y ms intensos y una adecuada artrocinemtica del hombro. Anlisis y modificacin de las tcnicas y los mecnicos que pueden reexacerbar sntomas. Hacer mejoras en la intensidad y la coordinacin. El paciente tambin debe tener una buena comprensin de las primeras seales de advertencia del impingement y continuar con un programa de ejercicios en el hogar con las tcnicas apropiadas de calentamiento y fortalecimiento
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PATOLOGIAS
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Se manifiesta con dolor en la cara lateral y superior del hombro, irradiando hacia brazo y cuello con bastante frecuencia, impotencia funcional sobre todo a la separacin y elevacin del brazo y rotacin interna.
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Placa simple de hombro derecho AP, en la que se evidencia una calcificacin grumosa en la regin troquiteriana, en la zona de insercin del supraespinoso, sugestiva de tendinopata calcificante
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TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS
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OBJETIVOS Disminuir el dolor. Eliminar las contracturas de defensa y los espasmos musculares. Combatir el ascenso de la cabeza humeral pregonando por el recentrado dinmico. Mantener los rangos de movimientos en la mayor angulacin posible. Incentivar el trabajo muscular haciendo incapi en los msculos estabilizadores, sinergistas y las cuplas de fuerza.
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MASOTERAPIA
El trabajo debe focalizarse en las zonas de contracturas defensivas que se activan ante el dolor iniciando un crculo vicioso que es necesario eliminar para que no interfiera en la rehabilitacin. Con tcnicas de presiones profundas con deslizamiento, fricciones y amasamientos sobre zonas musculares como trapecio, deltoides, pectorales, esternocleidomastideo, nterescapulares y cervicodorsal. Por las compensaciones que potencialmente existen se debe tener en cuenta tambin el hombro contralateral y la zona lumbosacra. Una variante a tener en cuenta es el masaje transversal profundo de Ciriax que se utilizan en zonas tendinosas dolorosas como pueden ser el resto del manguito retador, la insercin coracoides del pectoral menor y la insercin distal del deltoides.
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TRACCION
Sobre Columna Cervicodorsal Realizada manualmente con el paciente en decbito supino, con una mano de toma deprimiendo el mentn y la otra en la zona occipital, se ejecuta la traccin, a la que se le puede agregar movimientos leves de rotacin y lateralidad.
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TRACCION
Sobre la articulacin glenohumeral til para lograr el descenso de la cabeza humeral, se practica con el paciente en decbito supino con el miembro a trabajar por fuera de la camilla. La fijacin de la escpula es automtica por estar apoyada y por ende las manos del terapeuta toman la zona distal del brazo y la mueca. Desde all llevar la articulacin a posicin funcional y traccionar progresivamente y en forma indolora.
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Extensi 5/4/12 n
Rot. Externa
Rot. Interna
AD D
ABD
Rotacin Externa
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Ejercicios de push up plus Con el paciente en bipedestacin y sus manos apoyadas en la pared a 90 de elevacin se solicita una proyeccin anterior del mun del hombro
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Ejercicios de Remo Se ejerce un movimiento de extensin de brazos buscando a su vez la aduccin escapular. La resistencia est dada por tensores o mecnicamente en aparatos de gimnasia.
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