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ERRORES DE MEDICACIN EN EL AMBIENTE QUIRRGICO

Errores mdicos en el ambiente quirrgico. Como prevenirlos


Dr. Gonzalo Campaa V1 Servicio de Ciruga, Clnica Indisa, Santiago, Chile

Oficina de Gestin de la Calidad

URIEL E. VASQUEZ CHAHUILLCO MR II GESTION EN SALUD 2011

El error de medicacin (EM)


es un evento prevenible que puede o no terminar con dao al paciente, causado por una inapropiada medicacin debido a una falla en el control del sistema relacionado con el uso de medicamentos, desde la prescripcin, comunicacin de la orden, hasta errores de etiquetacin del producto.
Surgical adverse events. Prevention. Chapter II. Medication errors in the operating room

El error de medicacin (EM)


El ambiente de Ciruga es de alto riesgo por:

1.
2. 3.

4.

El pabelln de ciruga, como pocas reas dentro de un recinto hospitalario, cuenta con una farmacia local sin farmacutico. Muchas de las rdenes son dadas oralmente y no por escrito. Las rdenes verbales son dadas bajo una mascarilla puesta, pudiendo distorsionar la comunicacin. Se describen errores muy frecuentes por palabras que fonticamente son similares, como efedrina y epinefrina, mil o diez mil unidades. El paciente quirrgico pasa dentro de su estada hospitalaria por muchas unidades como preanestesia, pabelln, recuperacin, unidad de cuidados intensivos o intermedio, pieza, domicilio, etc.

El error de medicacin (EM)


5. La transferencia de medicamentos al campo estril hace perder el control por:
Pierde su etiqueta o caja original. Luz apagada con traspaso a oscuras, principalmente en ciruga laparoscpica. Traspaso a travs de la distancia, al aspirar con jeringa, medios de contraste, anestsicos locales, entre otros, sin poder tomar el frasco para corroborar informacin del producto. El asistente quirrgico no cuenta con los conocimientos suficientes de farmacologa (propsito del medicamento, dosis y concentraciones, reacciones adversas) y a pesar de esto, toma decisiones.

Bupivacana y lidocana

Cefazolina Heparina

Gentamicina acetaminophen

Medicamentos ms frecuentemente relacionados con el EM

Epinephrine

fentanyl

Morphine y Meperidina

5 focos de error en el proceso de medicacin:


Prescripcin: la indicacin del medicamento

(18,1%).

Documentacin: la transcripcin manual o electrnica de esa indicacin

(8,8%).
(9,4%). (62%).

Dispendio: es la salida del medicamento de su sitio en la farmacia


Administracin: es la aplicacin al ser humano

Monitorizacin: la evaluacin de la respuesta del medicamento

(1,5%).

Personal ms frecuentemente involucrado:

Enfermera Cirujano Auxiliar de anestesia Anestesista Encargado de farmacia

54% 21% 9% 7% 3%

- Otros 6% Secretaria Paciente (pobre anamnesis entregada por el paciente) Arsenalera Estudiante Tecnlogo de rayos.

Categoras de error de medicacin


Los EM se clasifican en 9 categoras, dependiendo si hubo presencia de error o slo riesgo, presencia de dao y su gravedad o secuela, incluyendo la muerte. Esta clasificacin en categoras tiene como principal finalidad la estandarizacin de la informacin que ha comenzado a reportarse.

Tipos de error: 11
1. 2. 3. 4. 5. Omisin Uso no autorizado Error de prescripcin Dosis equivocada Frmaco equivocado 80 %

Error en el horario de administracin

6%

Error en la tcnica de administracin

4%

Paciente equivocado

2%

Factores que contribuyen al EM


Distraccin Inexperiencia Aumento en la carga de trabajo Personal part-time

48 %
17 % 15 %

11 % 7%
6% 4% 3% 3%

Urgencia No acceso a la informacin del paciente


Personal insuficiente Pobre luz Cambio de turno

Las medidas preventivas ms importantes por su impacto en minimizar el riesgo de errores por medicacin son:

Reconocer el potencial error Rotulacin adecuada Verificacin y confirmacin Personal ad-hoc Capacitacin al personal Reducir el acceso a frmacos de alto riesgo
Crear proceso seguro de identificacin, documentacin y comunicacin de antecedentes de alergias de los pacientes Crear proceso para evitar errores en el timing, frmaco y dosis de antibioticoprofilaxis Crear proceso para evitar errores en el timing, frmaco y dosis de antibioticoprofilaxis