Ac. RICARDO MORENO Ac.

VICTOR SILVEIRA

2 causa de cncer em pases desenvolvidos No Brasil:

2 lugar entre os cnceres do aparelho digestivo Sul e Sudeste:
A incidncia do Cncer de clon e reto maior do que a do estmago.

Prognstico
Sobrevida mdia mundial de 44% em 5 anos. BOM - MODERADO

2 a 3% dos tumores so sincrnicos

RETO 50%
40% distal 25% mdio 35% proximal

Incidncia Ceco / Asc. Epidemiologia

HOMEM RAA BRANCA > IDADE

Fatores de risco
Idade: > 65 anos Ambintal: exposio ocupacional Alimentao
Gorduras e protenas animais = carcinognicos (*carne vermelha) ingesta de fibras Pobre em resduos

Hbitos: Tabagismo e etilismo Associao: anaerbios + ingesta de colesterol desidrogenizao dos ncleos esterides dos sais biliares carcingenos

Obs.: alimentos protetores:

Ricos em Ca2+ Ricos em c. Flico Vitaminas Selnio Coponentes do Alho

Fatores de risco
Doenas inflamatrias intestinais
Colite Ulcerativa Doena de Crohn Retite actnica ( plvica)

Adenomas Benigno = Lesp pr-Maligna

Mesma dist da neopl Maligna Constituio cromossmica Animais de Lab.: agentes carcinognicos geram ambos

Gentica
A.F. de cncer * Parente de 1 grau com CA Colorretal

Fatores de risco:Sndromes genticas:

POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR: Autossmico dominante Mltiplos plipos adenomatosos (de centenas a milhares) clon e o reto. At 40 anos 100% tero adenocarcinoma colorretal Tratamento: Colectomia total / parcial profiltica

Fatores de risco: Sndromes genticas:

SD. DE LYNCH: CNCER COLORRETAL HEREDITRIO NO POLIPIDE (CCHNP) Agregao Familiar: CCR / CA est^omago / CA endomtrio Mutao do gene de reparo do DNA < risco PAF Ca colorretal em idade precoce 35-45 anos Ceco e Asc. Quadro clnico inespecifico

 Dividida em 2 grupos: Lynch 1 apenas CCR hereditrio Lynch 2 associao CCR + CA est. ou CA endom.

Baixo Risco (Risco normal):

Populao acima de 50 anos Pesquisa de sangue oculto + toque retal (anual)

A cada 5 a 10 anos = Colonoscopia, se alterado: anual

Risco Moderado:

Alto Risco:

Pelo menos 1 familiar com CCR, PAF / Adenomas j tratados Pesquisa de sangue oculto + toque retal (anual) e Colonoscopia (3/3 anos)
PAF / Adenomas / Doena inflamatria intestinal / HNPCC Colonoscopia (anual)

CLON DIREITO
Sd. Dispptica (sintomas vagos/inespecficos ME / plenitude epigstrica Dor HD, FD, FID Diarria moderada (pseudodiarria) Sangue / Muco nas fezes Anemia (acentuada) assoc. astenia EG + emagrecimento Tumorao palpvel

CLON ESQUERDO
Dor em clica Alt. HI: constipao Diarria Enterorragia Muco

RETO / RETOSSIGMIDE
Tenesmo: freq. e intensa vontade de evacuar, seguida de pouca ou nenhuma qtd fezes Muco Dor (se acometimento canal anal)

Fases precoces: Assintomtico

COLON ESQUERDO COLON DIREITO RETO HEMATOQUEZIA TENESMO

ELIMINAO DE MUCO

OBSTRUO

SANGRAMENTO

INVASO ORGOS ADJACENTES BEXIGA / VAGINA

 As principais manifestaes so:

Sangramento (oculto ou exteriorizado) Dor abdominal Alterao do hbito intestinal (constipao/diarria) Presena de massa abdominal palpvel

METSTASES Hepatomegalia dolorosa Ascite Carcinomatosa Comprometimento pulmonar e sseo decorrente da metstase heptica

Invaso local

obs.: cresc. TU na parede do rgo + radial do que longitudinal, concomitante a cresc. Mucosa serosa aderncias e/ou fstulas por contiguidade

Via hematognica Implante Neoplsico: * peritneo

Via Linftica: CLON

Vasos clicos Gnglios: Epiclicos: sobre o clon Paraclicos: Aracada marginal Intermedirios: // vasos clicos Principais: // vasos mesentricos sup. e inf.

Via Linftica: CLON

Vasos clicos Gnglios: Epiclicos: sobre o clon Paraclicos: Aracada marginal Intermedirios: // vasos clicos

1o 2o

Principais: // vasos mesentricos sup. e inf.

Periarticos 3o

Via Linftica: RETO

1/3 prox.: linf. perif. a. hemorroidaria sup. e mesent. inf. LN PARA-ARTICOS 1/3 mdio: drenagem ceflica ao 1/3 prox., + drenagem lateral pelo vasos hemorroidrios mdios LN ilacos int. e comum 1/3 distal: vasos linf. Mdio e inf LN ilacos int.

Anamnese: sinais e sintomas

Exame fsico:
BEG Desnutrio Anemias distenso abdominal (se obst. / ascite) massa palpvel fgado nodular a palpao (meta)

Toque retal: diagnostica at 75% dos CA reto, sangue em dedo da luva = provvel leso prxima.

Exames complementares
Retossigmoideoscopia
At 25cm da borda anal Diagnostica 50% tumores colorretais.

Enema opaco
Permite visualizao de defeitos de enchimento, estenoses

Colonoscopia
Visualizao de todo o intestino grosso. Permite realizar polipectomia e bipsia

Colonografia (tomogragia computadorizada com reconstruo)

CEA PROGNSTICO E NO DIAGNSTICO

no pr-op. = pior evoluo no ps-op. = terapia adj., mesmo se cirurgia considerada curativa

MDC DII TB Parasitoses (amebase) Verminoses (Esquistossomose)

 Exame Fsico
fgado palpvel com nodulaes (metstases), ascite.

Exames Complementares
Ultra-sonografia
Avaliao de invaso linfonodal, de metstases hepticas

Tomografia Abdome, Pelve, Trax, Raio X de Trax Laparoscopia: Diagnstico de Metstase

Quase 100% = origem epitelial (adenocarcinoma).

Demais: mesenquimais e linfo-hematopoiticos.

MACROSCOPIA: Vegetante ou Polipoide : projeta-se na luz, pouca penetrao tecidual

Ulcerado: + frequente, invade planos, deforma parede e luz, pode at obstruir

Estenosante: tubular ou anular; progresso da ulcerao *trasversal + fibrose

Infiltrativo: espessamento difuso da parede, mucosa ntegra

MICROSCOPIA: >ia ADENOCARCINOMA com histologia variada quanto ao grau de diferenciao celular: - TUBULARES - MUCINOSOS anel de sinete + muco no extracel.

TX: TUMOR NO AVALIVEL TIS: CARCINOMA in situ T1: LIMITADO SUBMUCOSA T2: AT A MUSCULAR PRPRIA T3: AT A SUBSEROSA E GORDURA PERICLICA T4: RGOS ADJACENTES OU PERFURA PERITONEO VICERAL N0: SEM METSTASES LINFONODAIS N1: 1-3 LINFONODOS N2: 4 OU MAIS LINFONODOS

M0: AUSENCIA DE METSTASES A DISTNCIA M1: METSTASE

(MAIS COMUM FGADO E PULMO)

ESTDIO I: T 1-2 N0 ESTDIO II A: T3 N0 ESTDIO II B: T4 N0 ESTDIO III A: T 1-2 N1 ESTDIO III B: T3-4 N1 ESTDIO III C: N2 ESTDIO IV: M1 SOBREVIDA EM 5 ANOS: I 88%, II 70%, III 45%, IV 4%

OBSTRUO

COMPLICAES

PERFURAO

HEMORRAGIA

Obstruo
Aguda
Dor em clica (forte) Parada de eliminao de gases e fezes Vmitos Distenso abdominal

Crnica
Priso de ventre Dor Distenso abdominal Vmitos Parada de eliminao de gases e fezes

Vlvula ileocecal
Competente ala fechada de Von Wahl
Risco iminente de perfurao

Perfurao

Hemorragia

Obstrues em ala fechada

Ceco

Ruptura de vaso(s) no leito do tumor

Junto ao tumor
Ulcerao

Cncer Colorretal

Primrio cirrgico

Remoo do segmento sede da leso + tec. Correspondentes s reas de drenagem linftica (carga TU locorregional)

Neo-adjuvante Adjuvante Paliativo

D dissemina = C-IND laparotomia

Cncer Colorretal

Pr-operatrio Preparo do clon

Manitol (4%, 10%): diarria osmtica.

Polietilenoglicol Fosfato de sdio (fosfossoda)

Ateno com idosos, IRenal, ICard, subocluso intestinal

ATB Profilaxia (aerbio e anaerbios):metronidazol,

cefalosporina, aminoglicosdeo, cloranfenicol

Profilaxia TVP

Heparina 5000 U SC 8/8h, incio 2 horas antes da cir. e trmino aps deambulao

Cncer Colorretal
Localizao do tumor
Ceco e ascendente Flexura clica D

Operao
Hemicolectomia direita Hemicolectomia direita ampliada Transversectomia Colectomia subtotal

Ligadura vascular
Ileoclica Clica direita Ileoclica Clica direita Clica mdia (ramo direito) Clica mdia Ileoclica Clica direita Clica mdia Ileoclica Clica direita Clica mdia Clica esquerda (ramo ascendente) Clica mdia (ramo esquerdo) Clica esquerda (ramo ascendente) Mesentrica inferior Mesentrica inferior Mesentrica inferior

Anastomose
Ileotransverso Ileotransverso distal

Transverso - alternativa 1 Transverso - alternativa 2

Transverso-transverso Ileodescendente

Flexura clica E - alternativa 1

Colectomia subtotal

Ileodescendente

Flexura clica E - alternativa 2 Descendente e sigmoide Sigmoide Retossigmoide

Colectomia esquerda Hemicolectomia esquerda Sigmoidectomia Retossigmoidectomia

Transverso-descendente Transverso-retal Descendente-retal Descendente-retal

Cncer Colorretal

Inciso mediana Inciso paramediana D(TU clon D volumoso) e E (TU ngulo esplnico) Inventrio da cavidade:
meta heptica + palpao todo IG (sincronismo) LN regionais e cadeia para-artica

Mobilidade do TU Conduta! (remoo/paliativo) Manobras intra-op. profiltica disseminao TU

Ligadura dos vasos e ligadura oclusiva dos clons Revestimento com compressa na ferida incisional (evita implantes) Irrigar FO e cavidade com SF + aspirao (restos teciduais) Troca de luvas

Hemicolectomia direita ampliada

Transversectomia

Colectomia esquerda

Hemicolectomia esquerda

Cncer Colorretal

Aps mobilizao e remoo da pea: anastomose entre as bocas com sutura em 1 ou 2 planos, pontos separados ou contnuos Linfadenectomia necessria Drenagem (?)

Obs.: TU RETO

Envolve numeorsas conexes linfticas e estreita relao com estruturas vizinhas (prstata, vagina, msculos elevadores) RISCO DE RECIDIVA LOCAL
RESSECO AMPLA COM RETIRADA DO TECIDO PERIRRETAL ETM (EXCISO TOTAL DO MESORRETO), com preservao dos plexos nervosos plvicos resseco + margem cirrgia livre mobilizao flexura esplnica ligadura AMI + aa. Retais superiores e sua cadeia linf. vasos hemorroidrios e sacro ateno ao ureter

Preservao do Esfncter Anal: preservao funcional da continncia fecal receptores sensveis ao estmulo para defecao podem estar presentes em outras estruturas plvicas resseco total do reto + bolsa colnica - 1/3 proximal ou mdio - 1/3 distal, desde que leso peq., sup., mvel e no infiltrativa

LOCALIZ. TU Reto sup. Reto mdio Reto inf.

LIGADURA VASC. AMI AMI AMI

OPERAO

ANASTOMOSE

Retossigmoidectomia Desc. retal Retossigmoidectomia Desc. - retal Amputao retal

Carcinomatose Peritoneal comum no CCR TU reto (*1/3 distal): QT + RT neoadjuvantes

downstaging

Invaso por contiguidade: resseo alargada cura!

Leses Irressecveis:
Clon D: anastomose leo-transv. trmino-lateral ou lterolateral; ileostomia. Clon E: Hartmann