TALLER DE CONTROL DE SINTOMAS.

DOLOR

Mara Somovilla Cabezn Unidad de Cuidados Paliativos Fundacin Rioja Salud. Logroo

GUION DEL TALLER

Parte terica: Opioides

Morfina . Fentanilo. Oxicodona. R.O.P Descripcin Pregunta Respuesta Comentario

Parte practica: Situaciones clnicas.

De la escalera al ascensor

Escalera analgsica de la OMS

Opioides potentes Analgsicos no opioides
Paracetamol AINES metamizol

Opioides dbiles
Tramadol

Morfina Fentanilo Metadona

Codeina

Oxicodona Buprenorfina Hidromorfona

adyuvantes adyuvantes

adyuvantes

MORFINA

Morfina

Alcaloide natural derivado de papaver somniferum. Su accin analgsica fundamentalmente por la interaccin con el receptor actividad y Indicaciones:

Control del dolor. Disnea. Tos persistente.

No tiene techo teraputico. Los efectos secundarios establecen limite de dosis.

Morfina

Primera lnea de tratamiento con opioides en el dolor oncolgico moderado-severo.

Amplia experiencia de uso. Versatilidad en las vas de administracin. Bajo coste. Amplia disponibilidad.

Vas de administracin: oral, s.c, e.v, espinal y rectal.

Morfina

Absorcin

Duodeno y 1 porcin de yeyuno.

Primer paso heptico. Metabolizacin heptica: Conjugacin con el cido glucurnico.

Morfina 3 glucurnico: inactivo. Morfina 6 glucurnico: activo. Mucosa del intestino delgado o tbulo proximal distal. 15-65%.

Metabolizacin extraheptica

Biodisponibilidad.

Morfina

Morfina de liberacin rpida va oral.

Sevredol

Comprimidos ranurados de 10 y 20 mg.

Viales unidosis de 2, 6 y 20 mg /ml. Solucin de 2 y 20 mg /ml.

Oramoph

Morfina de liberacion rpida parenteral.

Ampollas de cloruro mrfico al 1 y 2%

Ampollas de 1ml al 1% =10 mg. Ampollas de 2ml al 2%-= 40 mg.

Morfina

Morfina de liberacin controlada

MTS Continus Comprimidos de 5, 10, 15, 30, 60,100, 200 mg. Skenan Capsulas de 5, 10, 15, 30, 60,100, 200 mg.

Se administran cada 12 horas. OJO->-> no se pueden machacar ni abrir.

Morfina

Morfina de liberacin rpida

Vida media : 3-4 horas. Va oral: Pico srico: 30-60 Va subcutnea: Pico srico: 15-20 minutos. Va endovenosa:

Inicio del efecto de menos de un minuto. Pico srico 10 minutos.

Morfina de liberacin retardada

Vida media: 8-12 horas. Pico: 1-2 horas.

Morfina

Dosis inicial.

5-10 mg /4 horas. En pacientes ancianos, deteriorados y con insuficiencia renal morfina 5mg/6-8 horas. Prescripcicin de antiemtico

Haloperidol 10-15 gotas/noche/3 das.

Dosis extra (DE) 1/6 de la dosis total diaria.

Morfina

Ajuste de dosis.
Incrementar la dosis diaria segn las DE requeridas en las ltimas 24 horas. Sumar las DE requeridas las ltimas 24 horas. Aadir dicho resultado a la morfina que se administra de forma regular diariamente. No se conoce las DE:

Incrementos de un 33% de la dosis total diaria.

Morfina

Pasar a morfina de liberacin controlada MLC Analgesia aceptable con morfina/4h/v.o pasar a morfina de liberacin controlada cada 12 horas (MST). Dosis total de morfina diaria / 12horas . Ej: Analgesia aceptable: Sevredol 10 mg/4h = 60 mg/da = MST 30 mg/12h. La primera dosis de MLC (MST) coincidir con la ltima de MFN/4h (Sevredol) DE 1/6 de la dosis total diaria.

Morfina

Equianalgsia segn la va de administracin. V.o: s.c/ im 1: 1/2 V.o: e.v 1: 1/3 Vo: rectal 1: 1 ICSC:ICEV 1: 1 Ejemplos

MST 30 mg/12h = 60mg/24h/oral 30mg/24h/s.c. MST 60mg/12h =120mg/24h/oral 40mg/24h/e.v

Morfina

Morfina no tiene techo teraputico.

Excepto aparicin de efectos secundarios. Exploracin peridica. Rotacin de opioide. Mioclonas multifocales. Delirium. Somnolencia persistente. Diaforesis profusa. Nauseas y vmitos persistentes.

Efectos secundarios de alarma de toxicidad opioide.

Insuficiencia renal factor de riesgo ms importante para aparicin de toxicidad por opioide.

Morfina

Insuficiencia renal: Ajustar dosis.

El M6G y el M3G sufren un retraso en la eliminacin.

Por qu hay que individualizar las dosis de opioides?

Biodisponibilidad variable. Tolerancia diferente entre personas. Percepcin distinta e individual del dolor.

FENTANILO TTS

Fentanilo-TTS

Presentaciones: 12, 25, 50, 75 y 100 mcg /h. Recomendaciones:

No usarse cuando se requiere ajuste rpido de analgesia. En algunos casos puntualmente cambio del parche cada 48 horas. Retirar con fiebre: intoxicacin aguda con fentanilo.
Disfagia/ odinofgia. No cumplimiento de las pautas de medicacin va oral. Existencia de problemas gastrointestinales. Menos estreimiento.

Indicaciones

Fentanilo-TTS

Dosis inicial del paciente que viene del segundo escaln Parche de 12- 25 mg /72 horas. Equivalencia de parche de 12 mcg = 30 mg v.o morfina /24h. Dosis extra:

Dosis de morfina = 1/3 de la dosificacin del parche. Actiq = segn respuesta. Comenzar con 400 mcg

Fentanilo-TTS

Dosis inicial del paciente que tomaba morfina. Equivalencia entre morfina-fentanilo es de 10 mg = 100 mcg. Calcular:

Dosis diaria morfina -- convertir en fentanilo/dia --dividir por 24parche de dosis mas cercana. 120 mg/morfina/diaria fentanilo 1200 mcg/24h --- dividir 24 parche de 50. Dosis de morfina = 1/3 de la dosificacin del parche. Actiq = segn respuesta. Comenzar con 400 mcg

Dosis extra:

Fentanilo-TTS

Consideraciones cuando se inicia tratamiento con parches de Fentanilo-TTS. Evitar zonas de vello. Rotar la zona de aplicacin del parche. No aplicar calor sobre el parche. Aumento de la absorcin de fentanilo. Relevancia clnica. Intoxicacin aguda con fentanilo. Ojo con mantas elctricas, exposicin solar o fiebre. Si el parche se despega. Retirarlo y administrar otro. La fecha de cambio ser 3 das despus de este ltimo cambio. Solo las presentaciones matrix se pueden cortar. Lavarse las manos despus de la aplicacin.

Fentanilo-TTS

Consideraciones cuando se inicia tratamiento con parches de Fentanilo-TTS. Hasta 12 horas despus de aplicar el parche no se alcanzan niveles plasmticos analgsicos.

Morfina oral/4 horas deber mantenerse durante 12 horas despus de la aplicacin del parche. Morfina liberacin controlada. Se administrar el ltimo comprimido a la vez que se aplica el parche.

Fentanilo-TTS

Ajuste de dosis. Despus de 2 das del inicio del parche si se precisan 3 o mas dosis extra diarias: Subir el parche 25mcg. El 50% de los pacientes suelen precisar incrementar el parche a los 3 das. Los nuevos parches matriciales permiten que sean cortados. Paso de Fentanilo TTS a Fentanilo e.v. Calcular la dosis total de Fentanilo diario ev multiplicando por 24 la dosis del parche. Fentanilo TTS 50 --- (50 X24) = 1200 mcg / 24h /e.v.

FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA Y SUBLINGUAL.

EFFENTORA

ACTIQ

Fentanilo oral

Indicacin en dolor incidental. Analgesia en pocos minutos 5-10. No existe regla clara para su dosificacin. Empezar con 400 mg (actiq). Si hay escasa analgesia se puede repetir otra dosis a los 10 minutos. Se utilizara la dosis que ha calmado el dolor. Si existe boca seca hay que humedecerla con agua. Debe consumirse el producto en cada toma.

Fentanilo oral

Presentaciones ACTIQ

400mcg, 600mcg , 800mcg, 1200mcg , 1400mcg , 1600mcg.

Presentaciones de EFFENTORA (sublingual)

100mcg, 200mcg, 400mcg, 600mcg ,800mcg

Presentaciones de ABSTRAL (sublingual).

100mcg, 200mcg, 300mcg, 400mcg, 600mcg ,800mcg

OXICODONA

Oxicodona

Agonista y . Esta afinidad delimita ventajas de oxicodona frente a morfina para el dolor neuroptico y visceral. Va oral es 1,5-2 veces mas potente que la morfina. Metabolismo de primer paso mas bajo y mayor biodisponibilidad. (60-87%) -> efecto analgsico ms predecible. Su eliminacin afectada por la insuficiencia renal y heptica ajustar dosis.

Oxicodona

Oxicodona de liberacin rpida va oral. OXYNORM

Capsulas de 5, 10 y 20 mg. Solucin concentrado de 10mg/ml Solucin oral de 1mg/ml.

Oxicodona de liberacin rpida va parenteral. OXYNORM

oxynorm sol. iny. 10 mg/ ml Ampollas de 1 ml y ampollas de 2 ml.

Oxicodona de liberacin controlada va oral. OXYCONTIN.

Comprimidos de 5, 10, 20 40 ,80 mg.

Oxicodona

Oxicodona de liberacin retardada OXYCONTIN Patrn bifsico de liberacin y absorcin. Rpida aparicin de analgesia y posterior alivio sostenido. No romper, masticar o triturar. Posologa cada 12 horas.

Oxicodona

Oxicodona de liberacin rpida. OXYNORM Posologa cada 4 horas. Equianalgsia segn va de administracin.

V.o: s.c/ iv 1: 1/2

Ej :2 mg de oxicodona oral equivalen a 1 mg de oxicodona parenteral.

Oxicodona

Dosis inicial de pacientes que venan de segundo escaln Oxycontin

Oxycontin 5-10 mg/12h/ v.o. 5mg/6h/ v.o. En insuficiencia heptica o renal dosis a la mitad. Utilizar la solucin 10 mg/ml. Comodidad. DE: 1/4 -1/6 de la dosis total diaria.

Oxynorm

Oxicodona

Dosis inicial de pacientes que tomaban morfina. La dosis de morfina oral dividirla entre 2.

Ej: Morfina 80 mg/24 horas = oxicodona 40 mg/24h.

Ej: Oxycontin 20 mg/12 horas. Ej: Oxynorm 5 mg/6h/ v.o. Ej: 5 mg de Oxynorm

Si se inicia Oxycontin repartirla en 2 tomas.

Si se inicia con Oxynorm repartirla en 4 tomas.

DE: a 1/6 de la dosis total diaria.

ROTACION DE OPIOIDE ROP

Indicaciones de ROP

Mal control del dolor

tolerancia

necesidad de incrementos rpidos de dosis para mantener el mismo efecto analgsico

Efectos adversos intolerables por la toxicidad opioide

Indicaciones de ROP

Otras

problemas con la va de administracin

prdida de la va dosis muy elevadas de un opioide que hacen difcil o impracticable su administracin se suelen asociar efectos adversoS.

insuficiencia renal

ROP

1.

Premisas
Calcular la dosis diaria del opioide que est tomando el paciente contando los rescates. Calcular la dosis total diaria del nuevo opioide segn dosis equianalgsicas. Si el paciente presenta toxicidad: Reducir un 30% la dosis equianalgsica resultante para evitar la tolerancia cruzada incompleta que se puede producir. No es necesario si hay dolor. Establecer la pauta de dosis diaria del nuevo opioide. Dosis de rescate del nuevo opioide. Reevaluar al paciente con frecuencia.

2.

3.

Morfina y fentanilo transdrmico

Ventajas fentanilo

inconvenientes fentanilo

menos estreimiento problemas con la va oral difcil cumplimiento teraputico

dolor inestable sudoracin profusa cuidado con la fiebre

Morfina y fentanilo transdrmico

Equivalencia

10 mg morfina = 100 mcg fentanilo. EJ: 120 x10= 1200 1200/24= parche de 50 fentanilo transdrmico 25 mcg 25+ 12 mcg 50 mcg 75 mcg morfina oral 60 mg/dia 90 mg/dia 120 mg/dia 180 mg/dia

Morfina y fentanilo transdrmico

fentanilo transdrmico a morfina

iniciar pauta de morfina 12 horas despus de retirar parche

depsito intradrmico

ser ms conservadores en dosis altas dosis de rescate

fentanilo oral transmucoso (Actiq) morfina de liberacin rpida

CASO CLINICO

PROBLEMAS - Disnea ( etiloga multifacto: epoc + neoplasia) controlada con oxgeno, - Dolor en trax controlado con fentanilo JUICIO DIAGNOSTICO - Carcinoma de pulmn - Esteatosis heptica por enolismo crnico. - EPOC severo.

TRATAMIENTO

Pantoprazol 20mg: 1-0-0. Lantus: 20-0-0. Spiriva: 0-1-0. Seretide Accuhaler: 1-0-1. Flumil forte 600: 1-0-0. MST 30 mg/12h Ibuprofeno 600/8h. Urbason 16mg: 1-0-0,5 en pauta descendente; Lorazepam: 0-0-1; OCD 24h al da 2 litros. Nolotil cps 1/8h; Nolotil cps si dolor.

Situacin clnica 1

Vemos al paciente durante varias semanas en nuestra consulta de atencin primaria. Le hemos tenido que ir subiendo la dosis de opioides pero lleva 4 semanas estable con respecto a su dolor con la siguiente pauta: MST 60 mg/12h. Un da acude a nuestra consulta muy angustiado porque dice que esta harto de tomar pastillas y que si podemos cambiar las pastillas por un parche para el dolor. Cmo lo hacemos?

Respuestas situacin clnica 1

A. B. C. D. E.

Fentanilo 50 1 parche cada/72 horas. Fentanilo 25+12 1 parche cada 72 horas. Fentanilo 50 1 parche/48 horas. Fentanilo 100 1 parche/ 72 h. Ninguna es cierta.

Respuestas situacin clnica 1

A. B. C. D. E.

Fentanilo 50 1 parche cada/72 horas. Fentanilo 25+12 1 parche cada 72 horas. Fentanilo 50 1 parche/48 horas. Fentanilo 100 1 parche/ 72 h. Ninguna es cierta.

Morfina 120 mg da

Parche 50 fentanilo

120 x 10

1200/24 = 50

1200

Morfina y fentanilo transdrmico

equivalencia

10 mg morfina = 100 mcg fentanilo

fentanilo transdrmico 25 mcg 25 + 12 mcg 50 mcg 75 mcg

morfina oral 60 mg/dia 90 mg/dia 120 mg/dia 180 mg/dia

Situacin clnica 2

El paciente tras 4 semanas de buen control sintomtico con parche de Fentanilo 50 nos avisa por aumento del dolor. El dolor lo refiere como sordo sobre parrilla costal y se exacerba cuando se mueve y tose. El nico cambio en el tratamiento es la pauta de descenso de corticoides. Cuando tiene dolor toma 1 capsula de nolotil que le reduce algo la intensidad del dolor. EVA en crisis 5. La auscultacin cardiaco- pulmonar es similar a la previa. En la exploracin nos llama la atencin un bultoma duro en parrilla costal. Qu es lo que hacemos?

Respuestas situacin clnica 2

A.

B.

C. D.

E.

Le aumentamos la dosis de fentanilo a 75 mcg /72h Le aumentamos la dosis de rescate de nolotil a 2 comprimidos. Le aumentamos la dosis de urbasn. Iniciamos rescate para el dolor con sulfato de morfina 20 mg/v.o C y D son ciertas

Respuestas situacin clnica 2

A.

B.

C. D.

E.

Le aumentamos la dosis de fentanilo a 75 mcg /72h Le aumentamos la dosis de rescate de nolotil a 2 comprimidos. Le aumentamos la dosis de urbasn. Iniciamos rescate para el dolor con sulfato de morfina 20 mg/v.o C y D son ciertas

Comentario situacin clnica 2

Causa del aumento del dolor: aparicin de metstasis sea. EVALUACION DEL DOLOR. Aumento del dolor por disminucin de urbason. El corticoide actuaba como ADYUVANTE. Analgesia de 3 escaln para dolor oncolgico RESCATE DE TERCER ESCALON para las exacervaciones de dicho dolor.

Adyuvantes

Corticoides: dolor nociceptivo, somatico seo. Anticonvulsivantes :dolor neuroptico. Benzodiacepinas: dolor somtico (dolor miofascial.) Antidepresivos: dolor neuroptico. Bifosfonatos: dolor somtico seo.

Situacin clnica 3

Durante una de nuestras guardias nos avisan porque el paciente presenta fiebre desde hace 12 horas y abundantes ruidos respiratorios. Su hija le ha administrado paracetamol 1 gr hace 1 hora y a nuestra llega al domicilio lo encontramos afebril pero somnoliento, incoherente y con quejido de dolor. El cuadro parece compatible con infeccin respiratoria pero nos preocupa su cuadro confusional. Cul sera nuestra actitud?

Respuestas situacin clnica 3

A.

B.

C. D.

E.

Ingreso hospitalario para tratar infeccin respiratoria y descatar metstasis cerebral. Ingreso hospitalario para tratar infeccin respiratoria y descartar ACV. Iniciar sedaccin terminal. Tratar ambulatoriamente la infeccin respiratoria. Ingreso hospitalario para tratar infeccin respiratoria y neurotoxicidad opioide.

Respuestas situacin clnica 3

A.

B.

C. D.

E.

Ingreso hospitalario para tratar infeccin respiratoria y descartar metstasis cerebral. Ingreso hospitalario para tratar infeccin respiratoria y descartar ACV. Iniciar sedaccin terminal. Tratar ambulatoriamente la infeccin respiratoria. Ingreso hospitalario para tratar infeccin respiratoria y neurotoxicidad opioide.

Comentario a la situacin clnica 3

Ojo con la fiebre y los opioide en forma transdermica. Riesgo de neurotoxicidad inducida por opioide. Retirar parche. Tratamiento de la infeccin. Durante esta situacin: tratamiento del dolor con opioides de liberacin rpida.

toxicidad opioide

estreimiento boca seca nuseas, vmitos sudoracin retencin urinaria depresin respiratoria

somnolencia alucinaciones delirium o sd confusional agudo hiperalgesia mioclonias neurotoxicidad (NIO)

Situacin clnica 4

A su llegada a Urgencias del Hospital de Tudela es valorado por el R3 de familia. Se le realiza TAC cerebral y RX de torax. Se descarta patologia vascular o metastsica cerebral. El diagnostico en Urgencias es de sepsis secundaria a neumona derecha. Cul debera ser la pauta analgsica prescrita por el R3 ?

Respuestas situacin 4
A.

B. C.

D. E.

Nolotil 1 ampolla/ IV cada 8 horas y si dolor 1 ampolla. Cloruro mrfico 10 mg/s.c y si dolor 10 mg. Paracetamol 1gr/8h y si dolor o fiebre nolotil 2gr/iv. Cloruro mrfico 2,5mg/IV si dolor. Cloruro mrfico 50 mg en bomba de perfusin IV a pasar en 24 horas.

Respuestas situacin 4
A.

B.

C.

D. E.

Nolotil 1 ampolla/ IV cada 8 horas y si dolor 1 ampolla. Cloruro mrfico 10 mg/s.c y si dolor 10 mg. Paracetamol 1gr/8h y si dolor o fiebre nolotil 2gr/iv. Cloruro mrfico 2,5mg/IV si dolor. Cloruro mrfico 50 mg en bomba de perfusin IV a pasar en 24 horas.

Comentario situacin clnica 4

Fentanilo 50 = morfina oral 120 mg/24 horas. Morfina oral/2 = Morfina s.c

1200/2 = 60 Cloruro mrfico 10mg/4h/s.c. En NIO reduccin del 25-50% la dosis de opioide. En NIO y con dolor NO REDUCCION DE: cloruro mrfico 10 mg

Cloruro mrfico 60 mg/24h/s.c.

DE : 1/6 de la dosis total diaria.

Situacin clnica 5

Al alta del Hospital de Tudela el tratamiento es el siguiente: MST 120 mg/12horas. Si dolor: Sevredol 10mg. Pantoprazol 20mg: 1-0-0. Lantus: 20-0-0. Seretide Accuhaler: 1-0-1. Flumil forte 600: 1-0-0. Urbason 16 mg: 1-0-0 Lorazepam: 0-0-1; Oxigeno en g.n 2 litros.

Situacin clnica 5

Tras dos semanas en su domicilio nos avisan porque el paciente presenta dolor y disnea. Nos lo encontramos con gran deterioro funcional, disnea de mnimos esfuerzos, dolor no controlado. Lleva 12 horas sin tomar el MST por la disnea y la hiporexia que presenta. A la auscultacin presenta ruido de secreciones superiores e hipoventilacin en la zona correspondiente del tumor. El paciente nos expreso su deseo de morir en casa Qu tratamiento le pautamos?

Respuestas situacin clnica 4

A.

B.

C.

D. E.

Cloruro mrfico 10 mg/4h/s.c + Urbason 40 mg/24h/IM. Cloruro morfico 5 mg/4h/s.c + Buscapina 20 mg/4-6h. Cloruro mrfico 10 mg/4h/s.c + Buscapina 20mg/4-6 h. Si disnea: Cloruro mrfico 10 mg. Ninguna es cierta.

Respuestas situacin clnica 4

A.

B.

C.

D. E.

Cloruro mrfico 10 mg/4h/s.c + Urbason 40 mg/24h/IM. Cloruro morfico 5 mg/4h/s.c + Buscapina 20 mg/4-6h. Cloruro mrfico 10 mg/4h/s.c + Buscapina 20mg/4-6 h. Si disnea: Cloruro mrfico 10 mg. Ninguna es cierta.

MST 60 mg/12

Cloruro mrfico 10 mg/4h

MORFINA oral diaria= 120 mg

MORFINA S.C diaria= 60 mg

ORAL/2=S:C

Tratamiento de los estertores

Iniciar su tratamiento precozmente. Antes de que sea audibles. Postura NO cuello en extensin.

De decubito lateral y cuello ligeramente flexionado.

SI SE ASPIRAR: SOLO EN LA BOCA. Escopolamina 0,5-1 mg/4-6 h/s.c o e.v Bromuro de hioscina: 20 mg/4-6h/s.c o e.v

Tratamiento de la disnea

Disnea con aumento del esfuerzo ventilatorio de la musculatura accesoria:

Cloruro mrfico 2,5 mg/s.c/4-6 horas. Con morfina previa subir 33%. DE para la disnea: 25-50% de la usada para la oral.

Disnea con aumento del esfuerzo ventilatorio de la musculatura abdominal:

Midazolam 2,5-5 mg/s.c