POST BASICO EN ENFERMERIA QUIRURGICA

PROFESOR: VICTOR VICENTE GAUNA RUIZ DE LEON ALUMNAS: REYNA GUADALUPE LLAMAS SABALZA MARIA ILEANA HERNANDEZ AMBRIZ MARTHA BERENICE HERNANDEZ GONZALEZ EDEN ALEJANDRA LLAMAS SABALZA

CIRUGIA DE CUELLO

ANATOMIA DE CUELLO

CELULITIS

E xi ste u n a g ra n va ri d a d d e m i o rg a n i o s q u e p u e d e n e cro sm p ro d u ci ce l l ti e n e l cu e l o . r u i s l

CELULITIS SIN NECROSIS

ETIOLOGIA: En todo adulto con celulitis de cuello debe considerarse la presencia de Haemophilus influenzae tipo b, sobre todo si se relaciona con una infeccin de vas respiratorias superiores. La celulitis sin necrosis es caracterstica de este agente, y de algunos estreptococos del Grupo A y estafilococos dorados.

TRATAMIENTO: El cloranfenicol es el frmaco de eleccin en infecciones por este agente, tambin pueden emplearse cefalosporinas de tercera generacin.

CELULITIS CON NECROSIS

Etiologa: La causa principal de necrosis de partes blandas del cuello son las infecciones de origen odontgeno.

MICRORGANISMOS CAUSANTES:

Estreptococos tipo A. Bacterioides anaerobicos y diferentes especies de clostridium.

TRATAMIENTO

Requieren exploracin quirrgica con desbridacin.

Antibiticos:

La penicilina sigue siendo til en el tratamiento de infecciones por estreptococos pigenos grupo A, B, C Y G, estreptococos viridans y clostridium. Se emplea clindamicina para anaerbicos resistentes a la penicilina.

FASCITIS NECROTIZANTE CERVICAL

CONCEPTO: Presencia de necrosis subcutnea y de la fascia cervical, curso rpido y progresivo que se extiende a lo largo de diferentes fascias del cuello. Se asocia a una severa toxicidad, y la mortalidad puede alcanzar de 52 a 73% (Kantu, 1997).

FACTORES DE RIESGO: Diabetes mellitus, cirrosis heptica y toxicomanas.

MICROORGANISMOS: Participacin sinrgica de organismos aerbicos y anaerobicos; estreptococo B hemoltico, staphylococcus aereus y anaerobios; peptoestreptococos, bacteroides melaninogenicus, fusobacterias y clostridium.

EJEMPLO:

9.

FASCITIS NECROTIZANTE

S e m u e stra l e vo l ci n d e l ce l l ti fa ci l d e o ri e n a u a u i s a g O d o n to g n i d e l l d o i u i rd o h a ci e l l d o d e re ch o a co a zq e a a tra v s d e l s p l n o s p ro fu n d o s d e lcu e l o . o a l

S e m u e stra n l s ca m b i s d e co l ra ci n d e l p i l l o o o a e, a cu a l e sta b a d u ra a l p a l a ci n , e l p a ci n te se a p e e n co n tra b a e n sa l d e te ra p i i te n si , co n g ra n a a n va to m a d e le sta d o g e n e ra l .

S e o b se rva l fa sci s n e cro ti n te e n l re g i n a ti za a i fe ri r d e l cu e l o , La m u scu l tu ra e sta n o l a re sp e ta d a .

S e o b se rva l exte n si n d e l n e cro si h ca y l a a s sti a p re se rva ci n d e l p i le n l zo n a p e cto ra l a e a .

S e m u e stra l e vo l ci n d e l l si n co n l s cu ra s a u a e a d i ri s y e l so p o rte d e m e d i m e n to s, e l p a ci n te se a a ca e e n cu e n tra e n sa l d e te ra p i i te rm e d i . a a n a

S e o b se rva l re cu p e ra ci n d e lp a ci n te a e

FISIOPATOLOGIA FASCITIS NECROTIZANTE

Los mucopptidos de la membrana celular del estreptococo penetran a travs de la colgena de la dermis y causan separacin de los planos de las fascias y necrosis, mientras que la lipasa y la hialuronidasa de origen bacteriano producen necrosis y licuefaccin tanto de la grasa como de la fascia.

MANIFESTACIONES

Las manifestaciones clnicas se dividen en:

1. Locorregionales: la necrosis de partes blandas se asocia a trombosis de la piel y de la vasculatura subcutnea. Algunas posibles complicaciones son el desarrollo de la obstruccin de vas areas, oclusin arterial, trombosis de la vena yugular, , mediastinitis y derrames pleural y pericrdico. 2. 3. Sistmicas: Puede afectar otros rganos como riones, pulmn y corazn, y dar lugar a una falla orgnica mltiple, secundaria a choque sptico o txico causados por la bacteremia o las endotoxinas.

TRATAMIENTO FASCITIS NECROTIZANTE

1. Desbridacin radical 2. 3. Si estn afectados el mediastino y la pared anterior del trax debern ser desbridadas y drenados mediante una toracotoma y cervicotoma (Makeieff, 2004). 4. 5. Traqueotoma profilctica para asegurar la va area y permitir el manejo posoperatorio; terapia ventilartoria de soporte y debridaciones. 6. 7.

CONTINUACION TRATAMIENTO..
4. Antibiticos de amplio espectro. 5. 6. El agregar terapia con oxigeno hiperbrico ayuda a disminuir la mortalidad. 7. 8. La tomografa axial computarizada de cara y cuello y trax es esencial, ya que dirige al cirujano a desbridar reas afectadas que no se sospechaban. 9.

COMPLICACIONES

Obstruccin de las vas areas. Oclusin arterial Trombosis de la vena yugular Mediastinitis Derrame pleural y pericrdico. En forma sistmica puede afectar otros rganos como riones, pulmn, corazn y falla orgnica mltiple secundaria a choque sptico.

LINFADENITIS CERVICAL POR MICOBACTERIAS

Existe un crecimiento de los ganglios linfticos cervicales por micobacterias no tuberculosas. Predomina en nios entre dos y ocho aos, afecta los ganglios linfticos de la regin cervical anterior, justo debajo de la mandbula.

La puerta de entrada es la mucosa bucal o farngea, aunque algunas infecciones pueden pasar a travs de la conjuntiva y afectar los ganglios preauriculares unilaterales (Escajadillo, 1987).

Se caracterizan por hiperplasia ganglionar; al inicio, el borde de la tumoracin es rosado y con aumento en la vascularidad perifrica. A medida que la enfermedad avanza la coloracin se torna violcea, la piel se adelgaza y empiezan a erosionarse algunas de las regiones de la masa ganglionar, que tiene consistencia qustica.

Y con el tiempo hay drenaje espontaneo de material caseoso dando origen a la lesin conocida como escrfula. En cultivos de este material pueden identificarse bacilos acido resistentes.

TRATAMIENTO

La linfadenitis cervicales por micobacterias caracterizan por una alta resistencia a antifmicos.

se

Escisin quirrgica de los ganglios afectados cuando no ha habido respuesta favorable a medicamentos. DISECCIONES FUNCIONALES O RADICALES MODIFICADAS DE CUELLO: existe una gran adherencia y fibrosis de los ganglios a los tejidos adyacentes, sobre todo piel.

COCCIDIOIDOMICOSIS

CONCEPTO: es una infeccin mictica , la linfadenopata cervical puede constituir la nica manifestacin de esta infeccin.

COCCIDIOIDOMICOSIS

SINTOMAS

SINTOMAS: solo el 40% de los pacientes con evidencia serolgica de infeccin desarrolla sntomas clnicos (fiebre, tos y dolor pleurtico).

DIAGNOSTICO COCCIDIOIDOMICOSIS:
1. Se efecta mediante la prueba de coccidioidina y ttulos altos en la prueba de fijacin del complemento 2.

TRATAMIENTO
A n fo te ri n a ci

B ( l p o so m a l i ). K e to co n a zo le s u n f rm a co d e se g u n d a e l cci n . e

LINFADENITIS POR TOXOPLASMOSIS

CONCEPTO: infeccin por protozoos, congnita o adquirida. Produce hiperplasia de clulas reticulares de los ganglios linfticos afectados, con formacin de islotes de clulas eosinfilas.

MANIFESTACIONES: Linfadenopata cervical aguda, Afeccin a otras estructuras, hepatitis o meningoencefalitis.

como

pulmn

(neumonitis),

T R A N S M I I N : g a to s, p e rro s y o ve j s S O a y g a n a d o e n g e n e ra l e l co n ta cto co n ; e sto s a n i a l s, so b re to d o co n l s m e a h e ce s, e s u n m e d i d e i fe cci n e n e l o n h o m b re .

DIAGNOSTICO
1. Pruebas de SABIN-FELDMAN o anticuerpos indirectos fluorescentes, que se consideran positivas en diluciones 1:1000.

TRATAMIENTO:
1. 2.Q

u i i te ra p i m o a 1 9 8 4 ).

a n ti a ra si ri p ta a

( p i m e ta m i a ) ri n

( Le w i , s

TROMBOSIS DE LA VENA YUGULAR INTERNA

Se ha observado despus de abscesos profundos de cuello, faringitis y manipulaciones (procedimientos) dentales. Sin embargo su mayor frecuencia ocurre despus de la cateterizacin de la vena yugular interna, sobre todo en nios (Krespi, 1981).

MANIFESTACIONES Fiebre . Dolor intenso en cuello, que se exacerba con los movimientos de rotacin, pudiendo palparse una masa local o desarrollarse trismo. M I R O O R G A N I M O S : C S e sta fi o co co l d o ra d o ( 6 0 -7 0 % ) y e stre p to co co B h e m o l ti ( 1 0 a 1 5 % ) ( C o h e n , 1 9 8 5 ). co
Ta m

b i n p u e d e exi r u n a tro m b o fl b i s m i ra to ri sti e ti g a re l ci n a d a co n u n a a fe cci n m a l g n a so b re to d o d e a o i p n cre a s, p u l n , e sto m a g o y o va ri . La co m p l ca ci n m a s m o i i p o rta n te d e u n a tro m b o fl b i s d e l ve n a yu g u l r e s u n a m e ti a a e m b o l a p u l o n a r. i m

DIAGNOSTICO: Tomografa resonancia magntica.

axial

computarizada

la

TRATAMIENTO: Antibiticos, anticoagulantes y fibrinolticos. Si el cuadro no cede, se liga la vena yugular interna.

LESIONES DEL NERVIO HIPOGLOSO

El origen supranuclear del nervio hipogloso es en la circunvolucin precentral de la corteza cerebral. La lengua esta inervada en forma bilateral a nivel supranuclear. Por el ncleo del hipogloso atraviesan fibras con los nervios glosofarngeo, vago y trigmino. Estas conexiones cruzadas facilitan la deglucin y el lenguaje.

El ncleo del XII par se encuentra en la porcin media del bulbo y su riego proviene de las arterias espinal anterior y vertebrales.

Este nervio sale por el agujero hipogloso, que se encuentra completamente separado del resto de las estructuras del agujero yugular. Adems se comunica con los ganglios nudoso y cervical superior. Adems se comunica con los ganglios nudoso y cervical superior.

Incluye tres ramas:

A) menngea; que inerva la dura y la fosa craneal posterior. B) la segunda se une con las fibras del segundo y tercer nervios cervicales, para inervar el vientre superior del musculo omohioideo y el resto de los msculos yuxtapuestos. C) la tercera rama inerva los msculos extrnsecos e intrnsecos de la lengua.

LESIONES SUPRANUCLEARES: producen al inicio desviacin de la lengua sin pruebas de atrofia o fasciculacin, en las bilaterales la lengua esta inmvil (parlisis espstica)

LESIONES NUCLEARES: se caracterizan por parlisis flccida; la lengua se desva hacia el sitio de la lesin, con el desarrollo de atrofia y fasciculaciones.

LESIONES PERIFERICAS: provocan parlisis flcida. Al intentar sacar la lengua se desva hacia el sitio de la lesin. Hay atrofia a fasciculaciones.

LESIONES EN EL AGUJERO HIPOGLOSO: producen dificultad durante la deglucin y afeccin moderada, y en ocasiones transitoria, del habla. Hay parlisis flccida, con desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin, que puede ser el nico sntoma.

En las alteraciones del hipogloso a nivel cervical es frecuente encontrar antecedentes de traumatismo mecnico o ciruga previa, o tumoraciones en la regin submandibular. Hay parlisis flcida con desviacin ipsolateral de la lengua y puede haber fasciculaciones (Rontal, 1982).

LESIONES QUISTICAS DE CUELLO

QUISTES BRAQUIALES (PERSISTENCIA DEL SENO CERVICAL)

Masa qustica en lateral del cuello El

la

regin

quiste es de origen ectodrmico y esta tapizado por epitelio epidrmico que, por descamacin, puede originar un colesteatoma.

Los quistes tambin pueden presentarse en la lnea media y no se mueven durante la deglucin. Puede haber conexiones fistulosas entre el quiste y la piel, atravez de las cuales salen detritos epiteliales o material purulento.

Esta patologa se acompaa de infecciones recurrentes o sufre cambios malignos (carcinoma epidermoide). Estos quistes son anomalas de los arcos branquiales y pueden tener su origen y conexin con:

A)

SEGUNDO ARCO BRAQUIAL Y BOLSA FARINGEA: el quiste y su trayecto fistuloso se conectan con la faringe. El trayecto asciende a partir del quiste a lo largo de la vaina carotidea hasta alcanzar al nervio hipogloso por arriba del hueso hioides y lateral a las arterias cartidas interna y externa llegando a la pared farngea a nivel del musculo constrictor medio, para abrirse en la fosa amigdalina.

B) TERCER ARCO BRAQUIAL Y BOLSA FARINGEA: El quiste y su trayecto fistuloso pasan por el nervio hipogloso, pero detrs de la cartida interna. Atraviesan la membrana tirohidea para entrar a la faringe en la regin del seno piriforme. NGH = nervio glosofarngeo; NH = nervio hipogloso; F = fistula; Q = quiste; ACI = arteria cartida interna.

C) CUARTO ARCO BRAQUIAL Y BOLSA FARINGEA: es una conexin muy rara, hasta el momento solo se han descrito dos casos de la literatura (Ostfeld, 1985). Estos quistes y trayectos fistulosos tienen un curso paratraqueal ascendente hasta alcanzar la articulacin cricotiroidea, despus de la cual tiene un trayecto translaringeo hasta llegar al seno piriforme. Son caudales del nervio larngeo superior y ceflicos al cartlago cricoides, ya que este ultimo deriva del quinto arco branquial.

D) SEXTO ARCO BRANQUIAL Y BOLSA FARINGEA: estos quistes no se han descrito, aunque en teora, pueden existir relacionados con estructuras en la base del cuello y el mediastino superior. Estaran en relacin con la subclavia, el arco de la aorta y las arterias pulmonares.

QUISTES TIROGLOSOS

CONCEPTO

Los quistes del conducto tirogloso representan anomalas embriolgicas en las que quedan remanentes del conducto durante el descenso de la glndula tiroides.

LOCALIZACION

El quiste trigloso surge de remanentes epiteliales del conducto (Allard, 1982). Por lo general se sita en la lnea media del cuello, aunque se han descrito localizaciones laterales, sublinguales, submentonianas y larngeas (Slotnick, 1987).

El 60 a 80% de los casos se localiza por abajo del hueso hioides El ( 60 a 65% en la regin tirohioidea El 12 al 15% son supraesternales) El 20% pueden ser suprahioideos y El 2% intralinguales El (10 a 20% surgen en la cara lateral del cuello, sobre todo del lado izquierdo.

MANIFESTACIONES

Masas ahuladas, mviles, sobre todo durante la deglucin, no dolorosa y fluctuantes, en la lnea media del cuello.

DIAGNOSTICO:
El diagnostico diferencial se debe efectuar con: a) quistes dermoides b) quistes branquiales c) tuberculosis d) hipertrofia del lbulo piramidal e) hipertrofia ganglionar f) linfomas g) tumores de glndulas salivales.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO: escisin quirrgica, para lo cual se emplea la tcnica de Sistrunk (1928) que consiste en:
A) eliminar el quiste y ducto tirogloso, con el cuerpo del

hueso hioides, hasta llegar al foramen cecum. B) Tambin se incluyen en el espcimen porciones de msculos suprahiodeos (milohiodeo, genihiodeo y geniogloso), casi un rea de 5 a 10 mm.

 C) No se tratara de localizar o disecar el conducto

proximal al hueso hioides. Con esta tcnica han disminuido las recidivas locales.

QUISTES TIMICOS CERVICALES

Las lesiones tmicas cervicales se clasifican en: a) Timos cervicales accesorios b) Quistes tmicos cervicales c) Timos cervicales secundarios a una falta de descenso d) Quistes secundarios a persistencia del conducto timofarngeo. e) Extensin cervical de timos mediastnicos. f) Timos ectpicos.

Estas lesiones pueden ser uni o multiloculares, son encapsulados y de tamao variable ( 2 a 15 cm de dimetro).

Aparecen como masas en la cara lateral del cuello y se encuentran justo por debajo del musculo cutneo del cuello (a nivel del cartlago tiroides y detrs de la arteria cartida comn y la vena yugular interna). E T I LO G I : O A a) b) C o n g n i ; se cu n d a ri a p e rsi n ci d e l co n d u cto ta a ste a ti o fa r g e o . m n A d q u i d a : d e g e n e ra ci n d e l s co rp scu l s d e ri o o H a ssa l . l

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Lesiones inflamatorias de ganglios linfticos Quistes branquiales Higroma qustico Hematoma vascular Quistes tiroglosos Malformaciones arteriovenosas Divertculos larngeos externos y teratomas qusticos.

T R A TA M I N T O : e sci n E si re cu rre n ci s so n ra ra s. a

q u i rg i r ca ( H yd e , 1 9 4 4 ); l s a

QUISTES DERMOIDES

Son quistes de inclusin congnita por desplazamiento de las clulas drmicas alrededor de las lneas de fusin embrionaria. Estn tapizados por epitelio escamoso con numero variable de anexos de la piel. En ocasiones hay abultamientos en la lnea media, sobre todo en la regin suprahioidea, pudiendo llenar el piso de la boca y empujar la lengua hacia arriba.

Lo s q u i s d e rm o i e s so n a si to m ti s. ste d n co

TUMORES BENIGNOS

LIPOMAS DE CABEZA Y CUELLO

Los lipomas son las lesiones mesenquimatosas mas comunes; casi 13% ocurre en cabeza y cuello (Scherl, 1986). Predominan en varones en relacin 4:1 (Fechner, 1984), y aparecen entre la cuarta y sexta dcadas de la vida

LO C A LI A C I N : Lo m a s co m n e s q u e so n su b cu t n e o s y l Z O a va ri d a d p l o fo rm a p re d o m i a e n l s te j d o s d e cu e l o , e e n o i l h o m b ro y e sp a l a . S u co m p o rta m i n to e s b e n i n o . d e g

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Liposarcoma. TRATAMIENTO: escisin quirrgica. Los lipomas con gran infiltracin tienden a recurrir hasta en 50 a 60%.

FIBROMATOSIS JUVENIL

CONCEPTO: Son tumores circunscritos, bien diferenciados, que contienen tejido fibroso uniforme y abundante, tiende a infiltrar en forma importante el tejido adyacente. Surgen de estructuras musculoaponeuroticas del cuerpo; desde el punto de vista histolgico carecen de anaplasia celular. Hecho que los diferencia del fibrosrcoma. TRATAMIENTO: escisin local amplia. Se han observado recurrencias locales en 40 a 70% (Moriaka, 1979). Las lesiones inoperables se tratan con radioterapia.

FIBROMATOSIS COLLI

Tambin se le conoce como tumor del esternocleidomastoideo. Se presenta en un 0.4% de los recin nacidos. Se caracteriza por la presencia de una masa palpable, firme y fibrosa y no dolorosa sobre el musculo esternocleidomastoideo que aparece antes de las seis semanas de vida extrauterina.

FISIOPATOLOGIA

El crecimiento difuso del musculo o la presencia de una masa producen la desviacin de la cabeza hacia el lado afectado (plagiocefalia). Esto puede producir que el infante duerma en un solo lado.

La contractura muscular puede limitar el crecimiento facial sobre el sitio afectado, dando hipoplasia o asimetra hemifacial mas aparente.

DIAGNOSTICO

El diagnostico es fundamentalmente clnico, se pueden emplear tambin:

Ultrasonografa Tomografa axial computarizada Resonancia magntica Biopsia por aspiracin con aguja fina.

TRATAMIENTO
O

b se rva ci n d e l p a ci n te co n co n su l s p e ri d i s y e l e ta ca e m p l o d e te ra p i f ca p o r u n ti m p o a p roxi a d o d e e a si e m cu a tro a se i m e se s. s

TRATAMIENTO

Cuando falla el tratamiento conservador se opta por la ciruga, que consiste en la tenotoma del musculo esternocleidomastoideo afectado, en la que se dividen sus porciones esternal como clavicular. No se recomienda la escisin de la masa tumoral. El procedimiento tambin se puede realizar endoscpica por va

RABDOMIOMA

CONCEPTO: Neoplasia benigna, rara, del sistema musculo esqueltico que ocurre predominantemente en cabeza y cuello (Brown, 1985). Aparecen entre la quinta y sexta dcadas de la vida. El rabdomiosarcoma tipo fetal es el mas comn en cabeza y cuello. TRATAMIENTO: extirpacin quirrgica.

MIOBLASTOMA DE CELULAS GRANULARES

La mayor parte surge de las clulas Schwann. Predomina entre los 30-60 aos y es mas frecuente en la raza negra. A p a re ce d e fo rm a su b cu t n e a ; e n e l cu e l o se ve n m a s e n l su ca ra a n te ro l te ra l ( B ro w n i to w ski 1 9 8 6 ), o e n l l n e a a a , a m e d i p o r a b a j d e l ca rt a g o cri i e s. Pu e d e p re se n ta r a o l co d tra n sfo rm a ci n m a l g n a . i T R A TA M I N T O : e sci n q u i rg i . E si r ca

TUMORES DEL CUERPO CAROTIDEO (QUEMODECTOMAS, PARAGANGLIOMAS NO CROMAFINES)

Son lesiones muy vascularizadas relacionadas en forma cercana con la bifurcacin de la arteria cartida primitiva El crecimiento de estas neoplasias tiende a ser hacia la base del crneo, y puede existir abombamiento de la cara lateral del paladar con una masa en el cuello.

Clnicamente la lesin se sospecha por su localizacin y extensin, adems de la fijacin sobre la bifurcacin carotidea solo permite movimientos laterales y no verticales. DIAGNOSTICO: Angiografa carotidea.

En el 6% de los casos es maligno. Debido a la gran adherencia de este tumor a la bifurcacin carotidea, su remocin quirrgica es peligrosa y, a menudo, sangrienta, por lo que el cirujano debe estar preparado para reemplazar la arteria cartida interna con vena autgena (safena) o injertos de dacrn.

HIGROMA QUISTICO (LINFAGIOMA CAVERNOSO)

CONCEPTO: Anomala congnita caracterizada por el desarrollo incompleto de los linfticos cervicales. Son masas suaves multinodulares, y a menudo de gran tamao. Que aparecen en lactantes y nios.

Aparecen en la cara lateral del cuello, por debajo de la mandbula, y cuando el crecimiento es muy notable pueden causar compromiso ventilatorio por extensin o compresin de estructuras larngeas.

TRATAMIENTO: escisin quirrgica, pudiendo combinarse en pacientes con afeccin larngea el empleo de laser de CO2 a travs de laringoscopia directa.

PATOLOGA TIROIDEA

CONCEPTO
Glndula endcrina Peso 20gr Formada x 2 lbulos y 2 tipos celulares : Clulas foliculares y Clulas para foliculares C el istmo Ubicacin : debajo hueso Cricoides

Diseccin anatmica Glndula Tiroides

Glndula Tiroides Cara Posterior

Glndulas Paratiroides N . Recurrente

Arteria Tiroidea sup .

Tiroidea inf .

Arteria

Tiroides y Hormonas Tiroideas

Sntesis a partir de Yodo + Tiroglobulina

Regulacin de la funcin tiroidea

Tiroides

TSH

Glndula pituitaria o hipfisis

Tiroxina

Las hormonas secretadas son: Tetrayodotironina (T4) se considera una prohormona. Triyodotironina (T3) hormona activa celular. Estos nombres se basan en el numero de iones de yodo que se agregan al aminocido tirosina.

TSH = Hormona tiroestimulante

Producida y secretada por las clulas basfilas de la porcin anterior de la hipfisis. El hipotlamo interviene enviando glndula para la produccin de TSH. informacin a esta

TSH

FUNCIONES: Controla la captacin de yodo, la produccin de la hormona tiroidea y su liberacin de la glndula tiroides.

Todo ello mediante un mecanismo de retroalimentacin entre los valores sanguneos de hormona tiroidea y la hormona liberadora de tirotropina en el hipotlamo.

FUNCIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

A ct a n e n m l p l s rg a n o s y te j d o s ti e i E xce so : H i e rti i i o p ro d sm D fi t: H i o ti i i o ci p ro d sm

FUNCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Cardiovascular Piel y faneras SNC S. Respiratorio S. Digestivo S. Reproductor S. Inmune S. Endocrino Peso Psicolgico

CRECIMIENTO TIROIDEO

S I T E M A C A R D I V A S C U LA R S O
M o d i ca n l fre cu e n ci ca rd ca x i d u cci n d e re ce p to re s fi a a a n ca rd co s a M o d i ca n l fi a ca te co l m i a s a n te n si n a rte ri l p o r a e fe cto si e rg i n co co n

D e rra m e p e ri rd i c co A l ra ci n e s e l ctro ca rd i g r fi s te o e o ca ( PR , QRS , Amplitud de voltaje)

P I L Y FA N E R A S E

D e p si d e G A G S e n p i l to e C a a d e ca b e l o d l Pe l fi o , d b i , q u e b ra d i o n l zo A l ra ci n u n g u e a l te E d e m a p re ti i l e d e m a p a l e b ra l b a, p C l a sm a o Q u e ra to d e rm i p a l o p l n ta r ( a l ra ci n d e l a m a te m e ta b o l sm o d e ca ro te n o s) i

SI TEM A G A STR O I TESTI A L S N N

Polifaga / Anorexia Pirosis Alteracin del ritmo gastrointestinal Alteracin ponderal

SNTOMAS PSICOLGICOS Y SNC

Falta de atencin Falta de concentracin Disminucin de la memoria Irritabilidad Depresin/ Psicosis Sme del tunel Carpiano Alteracin de reflejos osteotendinosos Cretinismo

Participan en el desarrollo del SNC en perodo fetal y durante la niez Estimulan secrecin de GH

Orbitopata Tiroidea

DIAGNSTICO DE ALTERACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA

Laboratorio TSH, T3, T4 ( total y libre) Anticuerpos antitiroideos bloqueantes y estimulantes Pruebas funcionales Estudios de imagen Test de estmulo (TRH) Ecografa tiroidea TAC Gammagrafa tiroidea Rastreo con Iodo radioactivo PET

Ecografa Tiroidea
Standard Doppler

Hiperplasia difusa

Hiperplasia Nodular

PET - TAC con FDG

TRATAMIENTO
Medicacin

Yodo 131 Ciruga

TRATAMIENTO MDICO
Hormonas tiroideas ( levothroid, eutirox ) Antitiroideos ( Propiltiouracilo, Metimazol, Carbimazol ) Beta bloqueantes ( Propranolol ) Ansiolticos Ioduro potsico ( Lugol )

IODO RADIOACTIVO
Indicaciones
Hipertiroidismo autoinmune Hipertiroidismo x BMN

Cncer de tiroides

Ventajas

Rpido Cmodo Eficaz

Dosis variable

CIRUGA TIROIDEA
Indicaciones
Enfermedad de Graves Enfermedad de Graves en el embarazo BMN Cncer de tiroides

Tipos de ciruga
Hemitiroidectoma Tiroidectoma subtotal Tiroidectoma total

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA
Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Parlisis del nervio recurrente Hematoma tiroideo

PATOLOGIAS

DEFICIT DE LA HORMONA TIROIDEA

Hipotiroidismo primario = falla de la glndula tiroides. Hipotiroidismo secundario = falla de la hipfisis Hipotiroidismo terciario = falla del hipotlamo

La deficiencia de la hormona tiroidea en la etapa fetal causa: Cretinismo, Baja estatura Retraso mental Macroglosia Hernia umbilical Piel seca y gruesa Hiporreflexia y retraso de la edad sea.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Tiroiditis de Hashimoto Teraputica con yodo 131 (radiactivo) para tirotoxicosis.

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Neoplasias Granulomas Infartos hipofisarios.

HIPOTIROIDISMO

Sntomas iniciales: Debilidad Fatiga Intolerancia al fro Estreimiento Aumento de peso (involuntario) Depresin Dolor muscular o articular Uas quebradizas y dbiles Debilitamiento del cabello Palidez

Sntomas tardos: Discurso lento Piel escamosa y seca Engrosamiento de la piel Hinchazn de la cara, las manos y los pies Disminucin del sentido del gusto y el olfato Adelgazamiento de las cejas Ronquera Perodos menstruales anormales

HIPERTIROIDISMO

CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO

Enfermedad Graves-Basedow Ndulos txicos autnomos solitarios Tiroiditis subaguda Tumores hipofisarios secretores de TSH Ingestin excesiva de hormona tiroidea e hipersecrecin de T3 por la tiroides.

PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA

1. Yodo protenico; tiene utilidad relativa en tiroiditis de Hashimoto y subaguda. 2. 3. Captacin de T3: es la mejor prueba de la funcin tiroidea; los anticonceptivos orales, el exceso de estrgenos, algunas hepatitis infecciosas y la cirrosis heptica pueden acompaarse de valores elevados de T3 y T4.

3. Determinacin de tirotropina: mejor prueba para detectar hipotiroidismo primario. 4. Gammagrafa tiroidea: detectar si la mayor actividad funcional es de toda la glndula o depende de ndulos. 5. Determinacin de tiroglobulina srica. 6. Captacin de yodo radiactivo. 7. 8.

RESOLUCION MEDICA: El hipotiroidismo, hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeo, el bocio uni o multinodular pequeo, asintomtico y benigno. RESOLUCION QUIRURGICA: En trminos tambin generales, el bocio de gran tamao o sintomtico, el hipertiroidismo refractario a tratamiento mdico, el cncer de tiroides.

PADECIMIENTOS TIROIDEOS BENIGNOS

TIROIDITIS

TIROIDITIS INFLAMATORIA

AGUDA Acompaada a menudo de sepsis. Predomina en mujeres entre 20 y 40 aos. Se puede observar despus de infecciones farngeas agudas o de vas respiratorias superiores.

AGENTE: estreptococo B hemoltico, estafilococo dorado, neumococo, virus de la varicela, rubeola. MANIFESTACIONES: dolor, fiebre, tos, disfona, afasia y disnea.

C o n fre cu e n ci l s p a ci n te s p u e d e n re q u e ri a a e r tra q u e o to m . La d u ra ci n e s d e 7 a 1 4 d s. a a T R A TA M I N T O : a n ti i ti s, a n ti n fl m a to ri s E b co i a o e ste ro i e s y n o e ste ro i e s. d d

CRONICA CONCEPTO: Agrandamiento formacin de ndulos. difuso de la glndula con

AGENTE: equinococos, actinomicosis, sfilis y tuberculosis (tiende a ser infeccin diseminada).

TRATAMIENTO: Quimioterapia (antifmica, antilutica, antimictica etc.) Incisin y drenaje de las cavidades qusticas o procedimientos mas radicales, como tiroidectoma.

TIROIDITIS INFLAMATORIAS POR AGENTES DESCONOCIDOS

TIROIDITIS FIBROSA INVASORA

CONCEPTO: Crecimiento tiroideo que causa mucha presin y se fija firmemente a los msculos cervicales y la trquea. Se cree que es causada por un proceso inflamatorio mas que un estado degenerativo.

MANIFESTACIONES: ahogamiento, tos con estridor y disnea, debidos a compresin traqueal. A menudo es unilateral. DIAGNOSTICO: T4 y la captacin de T3 son normales. Biopsia por aspiracin; histopatolgicamente existe tejido fibroblstico sin infiltracin linfoctica.

TRATAMIENTO: se orienta aliviar la presin mediante la recesin del istmo tiroideo o una traqueotoma.

TIROIDITIS AUTOINMUNOLOGICAS

TIROIDITIS HASHIMOTO

CONCEPTO: Crecimiento difuso no doloroso de la glndula tiroides que tiene consistencia ahulada. Es la forma mas comn de tiroiditis. Histolgicamente se caracteriza por la presencia infiltracin linfoctica con alteracin del epitelio de

Afecta a mujeres posmenopusicas, es causa frecuente de hipotiroidismo, aunque los pacientes pueden ser eutiroideos o hipertiroideos. Puede ser causa importante de disfuncin aerodigestiva secundaria a compresin traqueal o esofgica. La tiroxina srica se encuentra disminuida o es normal y la captacin de T3

TIROIDITIS LINFOCITICA

Se considera una forma moderada temprana de tiroiditis de Hashimoto (Brandwein, 1986). Existe un crecimiento tiroideo rpido y difuso. Se cree que es causada por la secrecin de un producto tiroideo ineficaz, originando valores altos de la hormona tirotrpica. Histolgicamente hay infiltracin linfoctica extensa pero sin cambios en el epitelio. La tiroxina srica es normal o esta ligeramente elevada. TRATAMIENTO: Administrar hormona tiroidea sinttica. Rara vez esta indicada la ciruga.

ENFERMEDAD DE GRAVES

CONCEPTO Enfermedad autoinmunitaria relacionada en forma cercana con la tiroides Hashimoto. Se caracteriza por la presencia de la hormona tiroestimulante receptora de anticuerpos (IgG, IgM).

DIAGNOSTICO:
Cuadro clnico. Determinacin de T4 libre en suero, la cual se encuentra aumentada. As como la T3 medida mediante radioinmunoensayo. Prueba de la hormona liberadora de tirotropina La captacin de yodo radiactivo 123 a 131 tambin es de utilidad.

TRATAMIENTO
M

e d i m e n to s a n ti ro i e o s, co m o e l m e ti a zo l y e l ca ti d m p ro p i ti u ra ci o q u e p u e d e n su p l m e n ta rse co n l h o rm o n a l o l e a ti i e a , y q u e se a d m i i ro d n stra n p o r u n p e ri d o d e 1 2 a 1 8 o m e se s.

TRATAMIENTO

Los pacientes que no responden o que presentan recurrencias son candidatos a tratamiento con yodo radiactivo 131 o ciruga. La ciruga esta indicada cuando hay asociacin de ndulos hipofuncionales, o en nios, adolescentes y mujeres embarazadas.

PREQUIRURGICO

Es importante sealar que los pacientes que se someten a ciruga deben ser preparados en forma preoperatoria mediante la administracin de yoduro de potasio y de B bloqueadores como el propranolol, por un tiempo mnimo de 10 das, con la intencin de evitar crisis tiroideas post quirrgicas.

PADECIMIENTO NEOPLASICO TIROIDEO (CARCINOMA TIROIDEO)

FACTORES PREDISPONENTES:

1. Antecedente de radioterapia de cuello 2. 3. Alteraciones en la ingestin diettica de yodo: en regiones con alto contenido de yodo en la dieta es mayor el ndice de carcinomas, sobre todo papilares. En lugares con deficiencia de yodo en la dieta predominan los carcinomas foliculares anaplsicos. 4. 5. Tiroiditis Hashimoto; lesin precursora del linfoma maligno. 6.

DIAGNOSTICO: Presencia de una masa en la tiroides acompaada de un crecimiento linftico regional. Gammagrama tiroideo con T3, es una prueba til ya que ayuda a diferenciar la presencia de ndulos tiroideos con menor captacin (fros) y mayor captacin (calientes).

El ndice general de carcinoma en pacientes con ndulos tiroideos es de 5%, y es mayor cuando los ndulos son fros (9 a 30%) y menor en ndulos calientes (4%) (Silverman, 1986; Moe, 1984).

Biopsia por aspiracin con aguja fina es el mtodo mas sensible, especifico y econmico para determinar si un ndulo tiroideo es maligno o benigno.

PLAN PARA MANEJO DE NODULOS TIROIDEOS

1.-Nodulos

calientes: solo se hace ciruga si la biopsia por aspiracin fue positiva.

2.- Ndulos fros: A) Lesiones qusticas: solo se operan cuando la biopsia por aspiracin es positiva o sospechosa. B) Si la biopsia es negativa solo se tratan con la hormona tiroidea. Repitindola a intervalos. En este caso tambin esta indicada la ciruga

PARATIROIDES

FISIOLOGIA

El peso normal de una glndula paratiroides flucta entre 30 y 60 mg: su tamao es de 4 a 6 mm por 2 a 3 mm por 1 a 1.5 mm. general existen cuatro glndulas: las paratiroides superiores e inferiores.

En

La extirpacin de estas glndulas esta indicada en pacientes con hipercalcemia secundario a:

Hiperparatiroidismo primario Hiperparatiroidismo secundario Adenomas Carcinomas

HIPERPARATIROIDISMO

SINTOMAS NO ESPECIFICOS Debilidad Nerviosismo Fatiga Depresin Perdida de peso Dolores seos Malestar abdominal Anorexia, nauseas y vomito.

En 70 a 75% puede encontrarse afeccin sea caracterizada por osteoporosis u ostetis fibrosa qustica; en 30% enfermedad renal, con poliuria, polidipsia y clculos; en 15% hay pancreatitis y en el 50% masas cervicales palpables. El 80% de los casos de Hiperparatiroidismo primario son secundarios a la transformacin neoplsica de una glndula. En el 20% hay neoplasia en mas de una de ellas (Buchwach).

ETIOLOGIA

Hiperparatiroidismo familiar:
Herencia autosmica dominante, Herencia autosmica reseciva, Adenomatosis familiar qustica

paratiroidea

con

fibromas mandibulares, Hipercalcemia hipocalcirica familiar benigna.

Sndrome de neoplasia endocrina mltiple (NEM) se clasifica en: Neoplasia endocrina mltiple tipo I (NEM I) Neoplasia endocrina mltiple tipo II (NEM II)

Sndromes endocrinos diversos: Hiperparatiroidismo asociado a tumores carcinoides del tracto digestivo.

Raquitismo hipofosfatemico familiar con Hiperparatiroidismo secundario. Carcinoma paratiroideo familiar con hiperparatiroidismo.

DIAGNOSTICODE HIPERPARATIROIDISMO

Concentraciones elevadas de calcio srico y paratohormona. Ultrasonografade alta resolucin: mtodo adecuado para el diagnostico y detencin del crecimiento de las glndulas paratiroides, sobre todo si existe degeneracin qustica. Tomografa axial computarizada. Resonancia magntica.

HIPERPARATIROIDISMO GENETICO

No se manifiesta en la niez, suele aparecer en la adolescencia tarda o en la etapa adulta. No se asocia a otras neoplasias endocrinas.

R e q u i re e

tra ta m i n to q u i rg i ; Pa ra ti i e cto m su b to ta l e r co ro d a cu a n d o exi ste h i e rp l si g l n d u l r m l p l , y cu a n d o e sta p a a a a ti e e s n i se re co m i n d a l exci n ta n so l d e l g l n d u l ca e a si o a a a fe cta d a .

SINDROME DE NEM I

Existe hiperplasia en todas las glndulas paratiroideas. Se asocia a gastrinoma, frecuentemente maligno. Y su tratamiento requiere de una paratiroidectoma subtotal o de una paratiroidectoma total con autotransplante de porciones de esta.

SINDROME NEM II

Hay hiperplasia de todas las glndulas, se asocia a carcinoma medular de tiroides o a feocromocitomas y a menudo no existe hipercalcemia. Se recomienda la paratiroidectoma sub-total cuando hay hipercalcemia.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Existe una hiperplasia glandular debido a una patologa en otro rgano, siendo el rin el mas comn.

La IRC se puede asociar a hipercalcemia, debido a un estado de desequilibrio que resulta de la incapacidad de reducir una hiperplasia paratiroidea masiva inducida por la hipocalcemia asociada a la IRC y que es secundaria a una retencin de fosfatos y a la disminucin de sntesis renal de 1.25 dihidroxivitamina D.

COMPLICACIONES HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Lo anterior resulta en una ostetis fibrosa que, se complica con osteomalacia y osteoporosis que puede mejorar con la administracin de vitamina D y de captadores de fosfato.

TRATAMIENTO

El

tratamiento quirrgico del hiperparatiroidismo se recomienda cuando existen complicaciones activas de la enfermedad o cuando los niveles de calcio srico son mayores de 11.5 mg/dL, y consiste en la paratiroidectoma subtotal.

PREQUIRURGICO

Se inyectan 5 mg/Kg IV de azul de metileno al 1% en 500 ml de solucin mixta una hora antes de exponer a la paratiroides. Tambin se puede emplear anticuerpos monoclonales murnicos, a los que se agrega el colorante azul de cibacrn; la infusin se realiza en forma intravenosa 24 a 48 horas antes de la ciruga.

QUIRURGICO
1. Se libera la tiroides de los msculos yuxtapuestos, levando el lecho sobre el borde externo. El tejido paratiroideo tiene coloracin parda que se convierte en azulada administrando el colorante. Si no se identifican adenomas obvios en la parte superior del lbulo, hay que buscar algn abombamiento entre la arteria cartida y el esfago, que pueda llevar directamente al sitio de la lesin.

2. En seguida, se identifican arriba las dems paratiroides y se efecta el mismo procedimiento del lado contralateral, aunque se haya detectado la presencia de un adenoma en el lado en que se inicio la diseccin. La hiperplasia paratiroidea se trata extirpando tres paratiroides y resecando la mitad de la cuarta.

3. Si no se descubre alguna patologa, se debe considerar la posibilidad de un adenoma intratiroideo o en mediastino. En algunas ocasiones el adenoma se encuentra cerca del timo.

Casi la mitad de los pacientes a los que se ha extirpado un adenoma paratiroideo presentan tetania transitoria en el posoperatorio, por lo que es necesario determinar diariamente las concentraciones de calcio srico.

GRACIAS