OBSTRUCCION BRONQUIAL DEL LACTANTE: EN QUE ESTAMOS HOY?

Dr.Oscar Herrera G. Unidad de Broncopulmonar Hospital Luis Calvo Mackenna Prof.Agregado de Pediatra Universidad de Chile Sociedad Chilena de Pediatra

Preguntas habituales en lactante con bronquitis obstructiva

 

Est obstruido este lactante? Qu broncodilatador utilizo?cada cuantas horas? por cuantos dias? Si es su primera crisis obstructiva es necesario que le indique corticoides profilcticos por algun tiempo? Si este lactante ha tenido > 3 crisis obstructivas : es asmtico? , ser asmtico a futuro? Existen factores de riesgo para ser asmtico?

Obstruccin bronquial del lactante Definici Definicin



Sibilancias Espiraci Espiracin prolongada Etiolog Etiologas diversas

Sibilancias recurrentes del lactante Causas secundarias

  

  

Fibrosis quistica Displasia broncopulmonar Malformaciones congnitas vasculares: anillos vasculares Malformaciones congnitas pulmonares y de va area:anillos traqueales,traqueomatraqueales,traqueomalacia,quiste broncognico Bronquiolitis obliterante Disquinesia ciliar Reflujo gastro-esofgico gastro-

Estenosis traqueal congnita

Quiste broncognico

Compresin traqueal

Un poco de historia de la BOR

Hasta 1973 se decia que la BOR se deba a: alergia microbiana vacuna antimicrobiana

1973 :Reflujo gastroesofgico sera factor causal tratamiento postural 1969 Williams y McNicol,Australia Escolares con BOR y asma seguidos desde los 7 a 10 aos pertenecen a una misma poblacin con en defecto comn pero con manifestaciones que varan ampliamente en intensidad desde formas leves hasta ataques repetidos BMJ 1969;4:321-325 1969;4:321-

Un poco de historia de la BOR

1976 Se aclara que lactantes chilenos con BOR y RGE tienen marcados antecedentes familiares de asma y rinitis 1979 19791981 Demostramos reversibilidad bronquial con adrenalina subcutnea en lactantes con eosinfilos nasales aumentados y antecedentes de asma y rinitis

Un poco de historia de la BOR



1981 Koening y Godfrey demuestran HRB mediante test de ejercicio en 50% de escolares con historia de BOR y en un 1/3 de los padres predisposicin gentica

1984:existe 1984:existe el asma en el lactante? Respuesta:S  BOR y asma son practicamente sinnimos Adherimos a Dr Henry Levison,Toronto: Si bien no todo lo que sibila es asma a esta edad,casi todo lo que sibila lo es

1984
La AAP sostiene que los eufemismos que conducen a no diagnosticar asma en el lactante slo retardan un adecuado tratamiento. Negar la existencia de musculatura lisa bronquial a esta edad no es correcto y aunque la respuesta broncodilatadora es menos evidente,no quiere decir que no exista

Lactante con ms de 3 episodios de obstruccin bronquial debera ser considerado asmtico

Se decia que


Es posible que exista un real aumento en la incidencia de asma en el lactante atribuido a: factores ambientales derivados de condiciones sociosocio-econmicas que conducen a un mayor hacinamiento: -salas cunas -aumento de infecciones virales:VRS -tabaquismo materno -contaminacin ambiental

Explicaciones para la patogenia del asma



Infeccin viral daa la mucosa respiratoria Desbalance SN autnomo a favor de un predominio colinrgico y alfa-adrenrgico broncoconstrictor alfaMastocitos sensibilizados liberan mediadores: histamina,FQ eosinfilos,leucotrienos,prostaglandieosinfilos,leucotrienos,prostaglandinas AMP cclico relaja musculatura lisa bronquial y es degradado por la fosfodiesterasa,enzima que es inhibida por las xantinas Comienza uso masivo de Teofilinas: Aminofilina, 1983-84 :beta adrenrgicos y corticoides inhalatorios

Prof.Dr.FERNANDO MARTINEZ Universidad de Tucson,AZ, USA

1995

Estudio Tucson publicado en 1995

Martnez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8 332:133Seguimiento cohorte de 1.246 RN . Aos 80 84


Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51% Grupo II: Sibilantes precoces transitorios, transitorios, primeros 3 aos, sin sibilancias a los 6 aos (SPT) 20% Grupo III: Sibilantes tardos, sin sibilancias < 3 tardos, aos, sibilando a los 6 aos (ST) 15% Grupo IV: Sibilantes precoces persistentes, persistentes, comienza < de 3 aos,sibilando a los 6 aos (SPP) 14%

Estudio Tucson Factores de riesgo

Sibilantes Sibilantes precoces tardios (ST) transitorios(SPT) Funcin pulmonar Normal Sibilantes precoces persistentes(SPP) Alterac. progres. severa

Disminuda

IgE Srica

RN normal RN normal RN normal 9 meses normal 9 meses elevada 9 meses elevada 6 aos normal aos 6 aos elevada 6 aos > que ST

Tabaquismo materno

Muy relacionado Poco relacionado Relacionado

Martnez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8 332:133-

Conclusiones finales


Las sibilancias en los primeros 3 aos de vida son generalmente de pronstico benigno No obstante que 1/3 de los nios presentaron IRA baja con sibilancias antes de los 3 aos,un 60% de ellos dej de sibilar a los 6 aos Los sibilantes transitorios presentaron niveles sibilantes de funcin pulmonar mas bajos medidos despus de nacer y antes de cualquier IRA por lo que nacen con via area congnitamente ms estrecha

Conclusiones finales


Tabaquismo materno durante el embarazo fue el nico factor de riesgo asociado a sibilancias transitorias (rol del peditra) Niveles elevados de IgE a los 9 meses constituye un factor de riesgo de sibilancias persistentes sibilancias a los 6 aos,pero no se encontr relacin con IgE en cordn umbilical Luego debe existir un proceso de sensibilizacin mediado por IgE durante el primer ao de vida (a aeroalergenos)

Fenotipos de sibilancias en el nio Sibilancias transitorias

Prevalencia de sibilancias

Sibilancias Persistentes: Asma No Atpica

Sibilancias Persistentes: Asma Atpica

3
Edad:aos

11

Nias con sobrepeso u obesas entre los 6 y 11 aos aumenta 7 veces el riesgo de tener asma especialmente entre las que su pubertad comienza antes de los 11 aos

PRIMOINFECCION POR VRS NIO SANO

Factores Prenatales y Genticos

BRONQUIOLITIS
IRA ALTA BROQUI SOLAMENTE OLITIS Sin Obstruccin Bronquial Recurrente Obstruccin Bronquial Recurrente (STAIV)

Atopia

Asma

PODEMOS PREDECIR QUE LACTANTE CON SIBILANCIAS RECURRENTES VA A DESARROLLAR ASMA EN EDAD ESCOLAR?

INDICE PREDICTOR DE ASMA

Castro-Rodriguez J.R.C.C.M 2000;162:1403-1406

Sibilancias recurrentes(u 3 episodios de BO/ao) + 1 criterio mayor 2 criterios menores

Criterios mayores -Eczema o dermatitis alrgica (primeros 3 aos) -Antecedente de asma en alguno de los padres Criterios menores -Rinitis alrgica (primeros 3 aos) Sibilancias no asociadas a resfros(primeros 3 aos) Eosinofilia perifrica u 4% (primeros 3 aos)

Indice predictor de Asma (IPA)



~ 77% nios IPA positivo en la infancia van a tener asma a edad escolar b 70% nios IPA negativo en la infancia no van a tener asma a edad escolar 97% de escolares sin asma tuvieron el IPA negativo en la infancia Nio IPA positivo en infancia tiene 7 veces mas riesgo* de tener asma a edad escolar
*OR

= 7.1 ,p<0.0001

LAS ENFERMEDADES ALERGICAS HAN AUMENTADO EN EL MUNDO

CUAL ES LA CAUSA?

DRA ERIKA VON MUTIUS ,1990

ESTUDIA ASMA EN LAS 2 ALEMANIAS

BALANCE Th1-Th2

LINFOCITOS CD4
Th1 IL - 12 Interferon K Th2 IL IL IL IL 3 4 5 13

Inmunidad celular Inmunidad humoral favorece

PRODUCCION de IgE

inhibe

BALANCE Th1: Th2

Teora de la Higiene
PREDISPOSICION GENETICA

MEDIO AMBIENTE Mala higiene Mejor higiene Th1 Hacinamiento Mejor confort habitac. habitac. Familias numerosas Uso de antibiticos Contaminacin Aumento de alergenos ambiental intradomiciliarios Familias pequeas Tabaquismo pasivo INFECCIONES Disminuye atopia
Sarampin-Hepatitis Toxoplasma gondii Helicobater pylori

Aumenta atopia
VRS-Helmintos?

Th2

Carga bacteriana o microbiana en general

Th1 Nacimiento Th2 Th1 Adulto Th2

Th1 Falta de endotoxina Th2

endotoxinas


Lipopolisacridos que se forman en la pared externa de todas las bacterias gram (-) (A dosis bajas es potente inductor de IL-12 ILe INF gama estimulan inmunidad Th1 y disminuyen produccin de IL-4,IL-5 e IL-13 IL-4,ILILFuentes principales: fecas de ganado,caballos,cerdos polvo de habitacin,tierra de la calle

Fdo.Martinez apunta:


El asma ha impactado como un cohete en el mundo moderno porque no estamos expuestos a los microbios que capaciten a nuestro sistema inmune asi como la luz capacita al ojo y el sonido al odo El asma es una enfermedad heterognea y comprende variados tipos de enfermedad Aquellos que tratamos asmticos sabemos que la enfermedad es diferente en cada persona,como si cada uno fuera su propio n

en que estamos en el 2008?

Estamos en el paraiso de las estadsticas tratando de entender la relacin que existe entre las infecciones virales (VRS,PI,R,pNMV) y el Asma a futuro y Estamos comprobando si laTeora de la higiene lo explica todo respecto al aumento del asma en el mundo

Participan 22 paises 54.439 nios entre 8-12 aos contestan cuestionarios 31.759 test cutneos 9.851 IgE srica
Conclusiones: La prevelancia de asma vara ampliamente entre los 22 pases El vnculo entre sensibilizacin atpica y sintomas de asma difiere fuertemente entre las poblaciones y aumenta con las mejores condiciones econmica

que consejos debemos dar a los padres respecto a mascotas en la casa?

Pediatrics 2003;112:4-10 2003;112:4

Si hay perro en casa antes que el nio nazca y existen marcados antecedentes familiares de atopia = djelo

Sin embargo nios asmticos no deben incorporar mascotas en la casa por sensibilizacin alrgica y posibilidad de crisis obstructivas

La exposicin a productos microbianos del medio ambiente pueden jugar un rol crucial en la maduracin del sistema inmune del nio,causando la tolerancia a otros componentes del medio ambiente natural como plenes y caspas de animales Erika von Mutius N Engl J Med 2002;347:869-877

Exposicin a altas concentraciones de endotoxinas en la casa durante los primeros 2 a 3 meses de vida se asocia con una disminucin del riesgo de eczema en nios con padres asmticos o alrgicos Pediatrics 2004;114:13-18

Exposiciones al perro disminuyen el riesgo subsecuente de sibilancias frecuentes pero no de atopia,especialmente en nios sin padres asmticos
J Allerg Clin Immunol 2001;108:509-15

El tener hermanos e ir a Sala cuna durante el primer ao disminuye el riesgo de asma durante la niez aunque presenten ms sibilancias durante los primeros aos
N Engl J Med 2000;343:538-43

Nios austracos que viven en el campo tienen menos rinitis atpica,asma y sensibilizacin alrgica comparados con los que viven en zona urbana n=2.283 Salzburgo:515.000 habitantes 65% viven en zona rural dedicados a la crianza de ganados y aves de corral Clin Exp Allergy 2000;30:194-200

Alergia,parsitos y la hiptesis de la higiene

Science 2002;296:490-494 2002;296:490En el mundo 1 billn de personas estn infestadas por parsitos, con alteraciones nutricionales y de crecimiento y rara vez presentan enfermedades alrgicas a pesar de tener % elevados de test cutneos positivos por lo que el desbalance Th1 Th2 No lo explica todo y La diabetes tipo I, la enfermedad de Crohn y la esclerosis mltiple mediadas por Th1 han aumentado a la par que el asma, la rinitis atpica y el eczema que son mediadas por Th2 Se contradice esto con la hiptesis de la higiene?

Explicaciones
En Gambia :test cutneos (+) en un 35% - Asma 3,6% En Nigeria:test cutneos (+) en un 28% - Asma 6% Conclusin: a pesar de una alta sensibilizacin IgE a alergenos ambientales,la infestacin por helmintos protege la degranulacin de los mastocitos y la respuesta inflamatoria en los rganos afectados de que manera?

Carga parasitaria baja amplifica respuesta de IgE y test cutneo,aumentando posibilidad de alergia ej. infestacin por Toxocara canis en pequeas cantidades y espordicas aumenta prevalencia de sntomas obstructivos Carga parasitaria masiva protege contra reactividad de la piel con test cutneos (-) y disminucin de asma

EN RESUMEN..
Comer tierra sucia Vivir en el campo Tener un perro u otra mascota desde antes del nacimiento Ir a Sala Cuna durante el primer ao de vida Recibir suplemento oral de probiticos Protegeran contra el desarrollo de alergias y asma en la infancia El desafo es dilucidar los mecanismos inmunolgicos involucrados y determinar la extensin de la exposicin que aseguren

EL DESARROLLO DE NIOS SANOS Y CON UN BAJO RIESGO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Debera ser ste nuestro nuevo estilo de vida?

Asma es posible su prevencin primaria?

Siendo el asma una enfermedad multifactorial con complejo componentes genticos y ambientales,es poco probable que intervenciones nicas signifiquen una disminucin en la prevalencia del asma El embarazo y el primer ao de vida parecen ser una ventana criticamente importante durante cuyo tiempo,las alergias y el asma se desarrollan
Pediatric Pulmonol 2000 ;30:63-72 ;30:63-

Sin embargo lo primordial ser su prevencin primaria ya en el vientre materno

MUCHAS GRACIAS