Capacitacin De Primeros Auxilios En el caso De Intoxicacin Con CIANURO

CIA Minera CARAVELI

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD,SALUD OCUPACIONAL Y ASUNTOS AMBIENTALES PRESENTADO POR: MD. JULIO CESAR AASCO ARELA

Introduccin
El presente documento est motivado para mejorar la atencin inmediata y mediata en caso de accidentes por intoxicacin de cianuro. En los ltimos 30 aos, una larga lista de accidentes de gravedad variable ha demostrado que existe dicho riesgo para los trabajadores que laboran en las empresa de minera (llmese formal) . Debido a que el Cianuro es un producto evidentemente txico, las consecuencias de estos Accidentes en algunas oportunidades dramticas, ms aun si es que no recibi las medidas adecuadas de primeros auxilios.

CAMBIO EN EL MANEJO DE PRIMEROS AUXILIOS

y Nuevos protocolos y Nuevos estudios y Avance de la ciencia

HISTORIA
y El asesinato del enigmtico monje y mstico ruso Rasputn

en diciembre de 1916 tuvo varios cmplices de la aristocracia rusa, encabezados todos ellos por el prncipe FlixYuspov.
y Uso del nitrito de amilo. y Uso de tiosulfatos. y EDTA di cobalto. y Uso de la hidroxicobalamina(vitamina b12).

CIANURO
y El trmino cianuro hace referencia al anin CN- , se refiere a un

grupo qumico formado por un tomo de carbono (C), y un tomo de nitrgeno (N), conectados por tres enlaces. El cianuro es un agente letal que acta rpidamente.
y Generalmente, se llama cianuro a

una variedad amplia de compuestos que contienen este grupo qumico. El cido cianhdrico o hidrocinico (HCN). Los cianuros simples (HCN, NaCN, KCN) son compuestos que se disocian en un anin cianuro (CN-) y un catin (H+, Na+,K).

TOXICOCINTICA
y Las formas de presentacin del cianuro son diversas, por lo tanto la puerta de

entrada a esta intoxicacin. La absorcin es por lo general muy rpida (segundos para la va respiratoria y minutos para la va digestiva), por lo tanto los efectos de este mortal txico se hacen evidentes en corto tiempo, puede ser igualmente dispar (oral, respiratoria o cutnea). condiciones digestivas, as en ciertos estudios se ha demostrado que la alcalinizacin del pH a nivel del estmago disminuye la absorcin del cianuro. rpidamente. La eliminacin se cumple en un 80% por orina, en forma de tiocianatos. cistena y oxidado.

y El mecanismo de absorcin por va digestiva puede verse alterada por las

y Tras la absorcin, el volumen de distribucin del cianuro es amplio y se distribuye

y El resto del cianuro se excreta va renal y pulmonar unido a cianocobalamina,

TOXICO CINTICA DEL CIANURO VAS DE INGRESO

VA RESPIRATORIA

VA DIGESTIVA PIEL

El CN ingresara al torrente sanguneo

CN

TOXICOCINTICA
El cianuro posee una alta afinidad por ciertos compuestos azufrados (sulfatos) y complejos metlicos (Cobalto; hierro trivalente [Fe+3). El cianuro se une a la citocromooxidasa de forma reversible, inhibe la fosforilacion oxidativa y daa aquellos tejidos que mas dependen de ella, como el miocardio y el sistema nervioso central. Dada su afinidad por el hierro (fe+3).

GLOBULOS ROJOS

LA CADENA DE TRANSPORTADORES ELECTRNICOS FOSFORILACION OXIDATIVA y La cadena de transportadores de

electrones (=cadena respiratoria) est dispuesta en orden creciente de afinidad por los electrones. Sus componentes

NADH ----------> FMN UBIQUINONA <---------- FADH2 CITOCROMO b CITOCROMO c1 CITOCROMO c CITOCROMO a CITOCROMO a3 ----------> O2 Estos transportadores pertenecen a varios tipos de protenas:

El centro respiratorio puede estar inicialmente estimulado por la acidosis metablica, pero finalmente se inhibe en las intoxicaciones graves (CONLLEVA A LA MUERTE); dicha estimulacin se debe adems a un efecto de estimulacin directa de quimiorreceptores en los centros respiratorio y cardiaco.

Todo esto provoca una situacin de ASFIXIA CELULAR

OTROS MECANISMOS DE ACCIN

y Alteracin del metabolismos de la vitamina b12. y Afectacin miocardica. y Liberacin de amina biogenas que generan

shock autonmico y contribuyen a la falla cardiaca.

y Vasoconstriccin arteriolar y/o coronaria que

generan fallo de la bomba CARDIACA.

SE METABOLIZA EN EL HGADO
Utiliza cuatro vas metablicas diferentes 1) La enzima rodanasa: conversin del 80% del cianuro(CN) a tiocianato en presencia de sulfato.

RODANASA

CN + TIOSULFATO

TIOCIANATO + SULFITO
COMPUESTO MENOS TOXICO

2)

Conversin de hidroxicobalamina en presencia de cianuro a cianocobalamina. Unin a la cisteina.

3)

4) Pequeas cantidades de cianuro son eliminadas por rin y sudor o hay una eliminacin pulmonar directa (va respiratoria)

VA DE ELIMINACIN :

ORINA

RESPIRATORIA

El metabolismo natural del cianuro determina que sus efectos sean tiempo-dependientes, ya que una dosis de cianuro puede ser letal ante una exposicin aguda o causar signos insignificantes si la misma absorcin se produce lentamente.

NITRITO DE AMILO
y EN ADULTOS 0.2 A 04 ML(1-2 AMPOLLAS) , EN NIOS

01 ML
y SI

EL PACIENTE ESTA RECIBIENDO SOPORTE VENTILATORIO SE PUEDE DAR A TRAVS DE LA MASCARA O ADMINISTRAR POR E TUBO ENDOTRAQUEAL.

CUADRO CLINICO SINTOMAS

CUADRO CLINICO
Los pacientes expuestos a sales o gases de cianuro pueden presentarse de las siguientes maneras:
y Pacientes asintomticos: por lo general no han absorbido una dosis

toxica de cianuro, (pero de todos modos deber ser evaluado por el personal de salud).
y Pacientes sintomticos y/o pacientes con

intoxicacin aguda.

Las consecuencias de la intoxicacin por cianuro son debidas a la anoxia hstica que provoca, al imposibilitar la utilizacin del oxigeno en la cadena respiratoria celular. Siendo los sistemas ms afectados el SNC y el sistema cardiovascular.

NO EXISTEN SNTOMAS ESPECFICOS de la intoxicacin por cianuro, por lo tanto la clave para el diagnostico se basar en la sospecha de la misma y las circunstancias donde se produce.

HALLAZGOS CLNICOS
Tan solo existen dos hallazgos que pueden orientar hacia el diagnstico
y

el olor a ALMENDRAS amargas, que se considera caracterstico y cuya presencia es til pero su ausencia no excluye el diagnstico, ya que no puede ser detectado por el 20-40% de la Poblacin;

y la clsica desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel

de la retina, debido a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno al disminuir la extraccin tisular del mismo (hallazgo del examen fsico).

Los primeros sntomas se inician rpidamente debido a la velocidad de absorcin, aunque el momento de aparicin de los sntomas va a depender de la gravedad de la intoxicacin. Por lo general los efectos comienzan a los pocos segundos de la inhalacin de una dosis letal, y la muerte a los minutos. El comienzo y progresin de los signos y sntomas despus de ingestin o de inhalacin de una baja concentracin del txico, es lenta, y pueden comenzar minutos despus a la exposicin, donde la evolucin depender de la cantidad absorbida y velocidad de absorcin.

INTOXICACIN AGUDA CON CIANURO

y Inhalacin de 50 ml (1.85mlmol/lt), en cuestin de minutos

puede ser fatal.

y La ingestin de 250 mg de cianuro inorgnico ocasionara el

mismo efecto.

INTOXICACIN AGUDA POR CIANURO

Sntomas clnicos
MUCHA ATENCION

INTOXICACIN AGUDA POR CIANURO

Inicialmente el intoxicado podra presentar:  Cefalea(dolor de cabeza)  Vrtigo , mareos  Ansiedad, agitacin  Disnea (dificultad para respirar), taquipnea( respiracin rpida)  Nauseas  Vmitos  Rigidez de la mandbula(trismus)  palpitaciones, taquicardia. todos ellos sntomas muy inespecficos PERO DE UTILIDAD

INTOXICACIN AGUDA POR CIANURO

En caso de intoxicaciones ms graves el cuadro evoluciona rpidamente, apareciendo:
        

Disminucin del nivel de conciencia , perdida de conciencia Convulsiones. trismus y opisttonos.(movimientos involuntarios) edema pulmonar(pulmones se llenan de liquido) hipotensin, shock Arritmias Incontinencia de esfnteres convulsiones y coma PARO CARDIO RESPIRATORIO
lo inespecfico de la clnica, y para ello se debe indagar bien en el contexto de la intoxicacin centrndose en la historia del evento.

y Como puede observarse el diagnstico precisa un elevado ndice de sospecha, debido a

EXAMEN FSICO
Cardiovascular: es frecuente observar hipertensin arterial inicial y bradicardia, seguida de hipotensin y taquicardia compensadora, edema agudo de pulmn, hipotensin terminal, bradiarritmias. Asistolia. Piel: la piel del intoxicado puede presentar coloracin rosada (similar a las intoxicaciones con monxido de carbono), rojo cereza, aunque muchas veces tiene apariencia normal, palidez o cianosis. Oftalmolgico: las pupilas suelen estar de tamao normal o midriticas, en el fondo de ojo se puede observar a nivel de retina la desaparicin de la diferencia entre arterias y venas. Pulmonar: edema agudo de pulmn.

Exmenes de LABORATORIO
El diagnstico definitivo viene dado por la determinacin de los niveles plasmticos de cianuro, estndar de oro para el diagnstico definitivo de intoxicacin, (prctica que requiere tcnicas complejas, y de larga duracin, que la hacen poco til al momento de la urgencia).

Acidosis metablica con lactacidemia superior a 80 mg%, sugiere intoxicacin por cianuro

DIAGNOSTICO: CLNICO
Como puede observarse el Diagnstico precisa un elevado ndice de sospecha, debido a lo inespecfico de la Clnica, y para ello se debe indagar bien en el contexto de la intoxicacin centrndose en la historia del evento.

TRATAMIENTO

PRIMEROS AUXILIOS

La experiencia ha demostrado que los primeros auxilios entregados con prontitud es el nico tratamiento que se necesita para un envenenamiento industrial tpico con Cianuro.

PRIMEROS AUXILIOS
SIEMPRE MANTENGA EL CONTROL. Si bien una accin RPIDA es esencial cuando ha ocurrido un Accidente.

TENER MUY CUENTA Una persona lcida, clara y consciente que se puede comunicar NO puede tener un envenenamiento muy severo y es muy poco probable que requiera tratamiento medico(USO DE ANTIDOTOS).

La duracin activa del cianuro en el cuerpo es de ms o menos 20 - 90 minutos. En el Diagnstico y control de los pacientes, el periodo crtico de tratamiento es breve. Normalmente los efectos del envenenamiento con Cianuro ocurren en los primeros minutos e indicarn el grado de envenenamiento.

El uso preventivo de antdoto de cianuro(NITRITO DE AMILO), cuando no hay prdida de consciencia, no est Garantizado. Mantenga al paciente calmado durante los siguientes 30 minutos, y controle estrechamente la condicin del paciente. Si el contacto de la piel con el Cianuro se ha prolongado o si se ha ingerido una gran cantidad de cianuro, observe cuidadosamente al paciente por los prximos 30 minutos para asegurarse que no haya efectos causados por la absorcin lenta de cianuro en el torrente sanguneo.

El hecho de que el diagnstico de la intoxicacin por cianuro debe ser rpido, hace que este sea fundamentalmente clnico, a lo que se debe sumar tratamientos no exentos de riesgo.

PRIMEROS AUXILIOS (PASO 1)

y Llame al MEDICO (PERSONAL DE SALUD). y Asegrese siempre de tener un BOTIQUN de primeros

auxilios que contenga medicamentos apropiados para el caso de intoxicacin con cianuro. y Las personas que realizan el auxilio debern TENER cuidado de no ponerse en peligro as mismas.

ANTDOTO PARA ENVENENAMIENTO CON CIANURO

Contenido del botiqun en caso de intoxicacin con cianuro
y Una caja con 12(doce) ampollas de NITRITO DE AMILO. y 2(dos) ampollas de TIOSULFATO DE SODIO, 25%(250mg/ml) y 2(dos) ampollas de NITRITO DE SODIO, solucin 3% 30mg/ml. y Hidroxicobalamina (vitamina B12): 02 Ampollas de 2.5 gr, o 10 de 0.5 gr. y Equipo de OXI VIVA (oxigeno medicinal) y Bolsa de Resucitacin (ambu), Mascara de reservorio para oxigeno. y Accesorios para la aplicacin de las ampollas. y Gasas , guantes y dems.

PRIMEROS AUXILIOS EN CASO DE INTOXICACION POR CIANURO

PRIMEROS AUXILIOS
CONTACTO CON LOS OJOS Y PIEL
y Quitar la ropa contaminada y Llevar a la persona a un lugar bien ventilado de aire fresco. y Lavar con abndate agua (piel, ojos zonas expuestas) y si hay sntomas de intoxicacin tratar como se indica en el

tratamiento de ingerido/inhalado.

PRIMEROS AUXILIOS

INGERIDO/INHALADO
1. Llevar a la persona a un lugar bien ventilado

de aire fresco.
2. Mantener al paciente en descanso. 3. Asegurar una va area suficiente y

y Aportar oxgeno a concentraciones elevadas y

permeable.
4. En caso de ingestin, evite el vmito(o

controlar la ventilacin, utilizando mscara con reservorio, a un flujo de 10-12 L/min), de manera continua y precoz.
y De ser necesario, proporcionar apoyo bsico

maniobras para provocarlo), (por el riesgo de aspirado)

5. Permanecer con el paciente hasta la llegada

con bolsa de resucitacin cardio pulmonar .

y Suministrar nitrito de amilo (ve detalles al

del Mdico, de no ser disponible evacuarlo al puesto de salud ms cercano.

dorso) CUANDO USAR.

SUMINISTRAR NITRITO DE AMILO

1) Rompa una ampolla de nitrito de amilo y humedezca un pauelo o gasa con el contenido de la ampolla.

Como suministrar el nitrito de amilo ?

MEDIDAS ADECUADAS
Mascara de proteccin contra gases

Uso de guantes de ltex

ANTDOTO INHALADO

MANERA CORRECTA

POSICIN DE SEGURIDAD

?
Distacia:2-4 cm.

Contener el pauelo o gasa humedecida frente a la boca del paciente para que sea inhalado, durante 15 segundos y retirar el pauelo por otros 15 segundos volviendo aplicar una y otra vez.(ESTA INTERRUPCIN ES MUY IMPORTANTE). Paciente echado o en posicin de seguridad.

PRIMEROS AUXILIOS (PASO2)

 Rompa una ampolla de nitrito de amilo y humedezca un pauelo

o gasa con el contenido de la ampolla.

 Contener el pauelo o gasa humedecida frente a la boca del

paciente para que sea inhalado, durante 15 segundos y retirar el pauelo por otros 15 segundos volviendo aplicar una y otra vez. (ESTA INTERRUPCIN ES MUY IMPORTANTE). Paciente

echado o en posicin de seguridad.

 Cuando se a posible administrar oxigeno bajo presin con un

aparato adecuado si es necesario hasta la llegada del mdico(o personal de salud)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

USO DE NITRITOS

AGENTES DONANTES DE AZUFRE

VITAMINA B12

NITRITOS (NITRITO DE AMILO, NITRITO DE SODIO)

Reciben su nombre por la capacidad que tienen de formar METAHEMOGLOBINA, que tiene una alta afinidad por la unin con el cianuro, formando cianometahemoglobina compuesto menos toxico El problema es que para que tenga efectividad, se deben conseguir niveles de metahemoglobina del 20 30%, lo cual se acompaa lgicamente de una diminucin de la capacidad del transporte de oxigeno por la sangre.

NITRITO DE AMILO
y EN ADULTOS 0.2 A 04 ML(1-2 AMPOLLAS) , EN NIOS

01 ML.
y SI

EL PACIENTE ESTA RECIBIENDO SOPORTE VENTILATORIO SE PUEDE DAR A TRAVS DE LA MASCARA O ADMINISTRAR POR E TUBO ENDOTRAQUEAL.

AGENTES DONANTES DE AZUFRE

El antdoto mas usado es una mescla de nitritos y sulfatos TOSULFATO SDICO el ms empleado ya que muy eficaz y bien tolerado. Su mecanismo de accin se produce mediante la unin del cianuro al grupo sulfuro mediante la enzima rodanasa, producindose tiocianato, que es menos toxico y que se elimina por va renal.

El problema radica en que su comienzo de accin es muy lento, por o que se suele usar como complementario de otros tratamientos, se usa a dosis de 50 ml via parenteral administrndose una nueva dosis de 25 ml a los 30 min.

ENTONCES QUE UTILIZAMOS

ACTUALMENTE ?

VITAMINA B12 HIDROXICOBALAMINA

Es el antdoto de eleccin en el tratamiento de intoxicacin por cianuro , ya que su comienzo de accin es muy rpido, con un margen teraputico muy amplio.
y estas caractersticas farmacolgicas hacen que hidroxicobalamina (vitam. b12),

medicamento muy seguro. y sus efectos secundarios son prcticamente inexistentes , siendo los mas frecuentes y reversibles la coloracin rojo naranja de la piel y la coloracin rolo burdeos de la orina . y Actualmente se utiliza con preparados comerciales con mega dosis de hdroxicobalamina recomendndose la administracin de 2.5 a 5 gramos endovenosa en 15 minutos , a la mayor brevedad posible y a poder ser en el lugar de la intoxicacin lo cual ha llevado a recomendarse su utilizacin en el lugar de la intoxicacin.
y Su mecanismo de accin se basa en la afinidad del cianuro por la molcula de

sea un

hidroxicobalamina , formndose cianocobalamina que no es toxica, y se excreta por el rin.

TRATAMIENTO MEDICO
y

Una vez que est dispuesto el acceso venoso Deje de administrar nitrito de amilo e inyecte intravenosamente 300 mg(10ml de una solucin al 3%)de Nitrito de sodio, de 2.5 a 5ml por minuto(de 2 a 4 minutos, EV lento). En caso de no producirse respuesta repetir el tratamiento tras 30 minutos pero con la mitad de dosis. Interrumpir si la tensin arterial sistlica desciende a menos de 80mmHg La dosis de nitrito de sodio para nios es de 6 a 8 ml/metro cuadrado de rea de superficie corporal (aproximadamente 0.2 ml/kg de peso corporal) pero no debe exceder a 10 ml. Inmediatamente despus inyecte va intravenosa 12.5gr (50ml de una solucin al 25 %) de tiosulfato de sodio a 2.5 ml/minuto, para adultos; la dosificacin para nios es de 7g/metro cuadrado de rea de superficie de cuerpo pero la dosificacin no debe exceder 12.5gr. La hidroxicobalamina (vitamina B12) es otro antdoto de eleccin para la intoxicacin por cianuro, la dosis en Adultos: 5 g IV diluidos en 500 cc de SSN en infusin por 30 minutos. Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30 minutos. Si a pesar de la administracin de hidroxicobalamina la evolucin del paciente es mala, y Se sigue sospechando intoxicacin por cianuro, aadir por va parenteral 50 ml. de Tiosulfato sdico al 20%, disueltos en 100 ml. de solucin fisiolgica a pasar en 15 minutos.

SECUELAS DE LA INTOXICACIN AGUDA POR CIANURO

y SI EL PACIENTE SUPERA LA PRIMERA ETAPA DE

LA INTOXICACIN PUDIERA RECUPERACIN SIN SECUELAS.

HABER

y EN LOS CASOS EN EL QUE PROGRESA LA

INTOXICACIN PUDIERAN QUEDAR SECUELAS.

la educacin es clave y la ignorancia nos encierra en un circulo de temor y duda.

JCAA.

GRACIAS