HEPATITIS VIRALES

Dr. Jorge Mndez Navarro

GASTROENTEROLOGA Centro Medico Nacional SXXI
CURSO EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIA UNAM 2006

HEPATITIS VIRALES
A, E B, C, D F, G, TT

AGUDA

AGUDA CRONICA CIRROSIS

HEPATITIS VIRAL AGUDA

Inflamacin aguda sbita del hgado Los sntomas iniciales son inespecficos (malestar,fatiga,nausea,anorexia,artralgias) Fiebre de bajo grado progresa ictericia, coluria, acolia, prurito En cualquier hepatitis aguda, las transaminasas son > 500 UI comnmente >1000 UI

HEPATITIS VIRAL AGUDA II

Ms alta la ALT (TGP) que la AST (TGO)
La elevacin de transaminasas inicia en el periodo prodrmico antes de la BT

La FA y la GGT pueden estar NL La albmina y el TP NL La biopsia heptica NO es necesaria No se requieren estudios de Gabinete excepto casos de colestasis importante (US)

HEPATITIS CRNICA
Inflamacin crnica del parnquima heptico Son tpicamente asintomticas Al avanzar la enfermedad datos dao crnico (estigmas) Exmenes de laboratorio: Normales ligeras alteraciones * fluctuaciones de ALT y AST (+/- 200 UI) por mas de 6 meses

HEPATITIS CRNICAS II
La biopsia heptica puede ser muy til *para conocer grado de dao *estadio y pronstico US TC : valora forma y ecogenicidad del parnquima (LOE), bazo,porta, colaterales Las hepatitis agudas se recuperan al 100% La hepatitis A y E NO evolucionan a la cronicidad

CUADRO DE HEPATITIS VIRALES

Virus
genoma
familia incubacin

A
RNA
Picornaviridae

B
42nm DNA
Hepadnaviridae

C
32 nm RNA
Flaviviridae

D
36nm RNA
Viroide

E
27-34 RNA
Calciviridae

Tamao 27nm

14-49 d

14-84 d

14-160 d 21-42 d

21-63
Fecal-oral

Transmi- Fecal-oral Parenteral parenteral parenteral sin (98 %) y sexual

crnica NO
Fulminante

90-5% < 1%

>85% < 1%

Co-infeccin superinfeccin

NO <1% >
embarazo

< 1%

2-7.5%

Distribucin geogrfica del VHA

Anti-HAV Prevalencia Alta Intermedia Baja Muy Baja

Estructura del Virus de la Hepatitis A

2 4 VP 1 3
Marco de lectura abierta de una espiral simple de RNA.

Regin estructural

Regin funcional

Capsmero

HEPATITIS A
Transmisin fecal-oral por ingestin de comida agua contaminada (mariscos) asociado a pases en desarrollo principalmente en nios < 5 aos el dao se produce por citotoxicidad Anticuerpo neutralizantes protegen posterior Histolgicamente: inflamacin y necrosis periportal con colestasis.

HEPATITIS A
Virologa, Serologa y Enfermedad
Transaminasas
VHA-heces Sangre

IgG IgM

semanas

11

Incubacin Aguda

Convalecencia

Inmunidad

Diagnstico de hepatitis A
Depende de la deteccin de anticuerpos: IgM del VHA (= infeccin reciente) Anticuerpos IgG = infeccin previa antigua Los Anti-VHA IgM pueden persistir 6-12m NO hay cronicidad , fulminante < 1% Puede haber curso colestsico prolongado (mas de 12 semanas con prurito, BT ) curso recidivante (recada)

Tratamiento de la hepatitis A
NO hay tratamiento especfico debe ser sintomtico medidas de sostn:
* antipirticos (acetaminofen, metamizol) * anti-emticos (metoclopramida,bonadoxina) * analgsicos (acetaminofen, AINES PRN)

NO requieren dieta especifica (toleran poco las grasas) carbohidratos y protenas igual. NO se requiere reposo absoluto NO dar antivirales (ribavirina,amantadina)

Hepatitis A
Inmunizacin activa. HAVRIX: Vacunas de VHA inactivadas
720 U. Para nios 1440 U. Para adultos, dos dosis con 6 meses de diferencia 25 U . para nios 50 U. para adultos, dos dosis con 6 meses de diferencia

VAQTA

El retraso en la segunda dosis no disminuye la respuesta Se puede aplicar con otras vacunas Segura en mujeres embarazadas e inmunocomprometidos

Distribucin geogrfica del VHB

HB Ags Prevalencia > 8% Alta 2-7% Intermedia < 2% Baja

HEPATITIS B
Transmitida por sangre, contacto sexual y vertical (madre-hijo) virus DNA de doble cadena hepatotrpico Tiene 4 protenas principales: * Protena S: Antgeno Superficie (AgsVHB) * Regin Core: Antgeno Core y Antgeno e
(ACcVHB y AgeVHB)

* DNA polimerasa (replicacin viral) * Protena X

Estructura del Virus de la Hepatitis B

DNA polimerasa AgeHB AgsHB
Esferas 16-20nm

DNA cadena sencilla

DNA cadena doble

AgcHB
42nm

HEPATITIS B
El dao es causado por la respuesta inmunolgica del husped (respuesta celular) Hay lisis de hepatocitos infectados x linfocitos T citotxicos reas endmicas: estado de portador 8-25% 1.25 millones de portadores crnicos en EUA existen mutaciones de regin S y Pre-core

DIAGNSTICO VIRUS B
AgsVHB indica infeccin crnica. Ac core VHB IgM Indica infeccin aguda o reciente. Ac Core VHB IgG Infeccin antigua AgeVHB indica replicacin activa y alta infectividad DNA-VHB indica replicacin

CUADRO CLINICO
Agudo Asintomtico 5-10% hay malestar, artralgias, rash, fatiga, anorexia, ictericia ALT. Crnica: asintomticos, elevacin ALT + 200, Biopsia: puede ser til (necrosis en puentes o inflamacin multilobular) * Imagen de vidrio despulido. Puede haber manifestaciones extrahepticas (artralgias, prpuras, poliarteritis nodosa, glomerulonefritis etc.)

HEPATITIS B
RIESGO DE PORTADOR POR EDAD
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Al nacer 1-6 meses 7-12 meses 1-4 aos Adultos

EDAD DE INFECCIN

Hepatitis Crnica B
HBAgs

Sntomas
ALT
IgM Anti HBc

Anti-HBc

HBeAg
DNA -VHB

Anti-HBe

10

Meses

Tiempo despus de la exposicin

Aos

Historia Natural de la Hepatitis B

Infeccin Aguda por el V.H.B
Hepatitis Fulminante < 1%

Curacin 90%

Hepatitis Crnica 5 10 %

Muerte Carcinoma Hepatocelular

Cirrosis Portador asintomtico

HEPATITIS CRNICA B
Mayor riesgo de desarrollo de Carcinoma Hepatocelular (CHC) CHC esta relacionado en >90% con cirrosis ( regeneracin y proliferacin celular) En portadores asintomticos: incidencia 0.060.3% por ao Con cirrosis 1.5 - 6.6% por ao.

TRATAMIENTO VHB
Suprimir la replicacin del VHB Reducir el dao heptico Seroconversin del antgeno e a anticuerpo Prdida del DNA viral (carga viral) Normalizacin de las transaminasas.

Interfern E 2 b (VHB)
Es una glicoprotena con actividad antiviral y potencia la respuesta inmune contra el virus. 10 MU 3v/semana sc, 5MU diario x 4-6 m Tasa xito variable: * 30-40% DNA *20 % Seroconvierten Antgeno e *10% pierden el AgsVHB Recadas: 10-25%

VIRUS B
LAMIVUDINA (3TC)
Anlogo nuclesido, inhibe sntesis DNA bloqueando la transcriptasa inversa * 100mg/da por 1-2 aos. Seroconversin de antgeno e: 17-33% Aparicin de resistencias por mutacin (YMDD) OTROS * Adefovir * Combinaciones * Transplante

HEPATITIS VIRAL B
VACUNAS RECOMBINANTES DISPONIBLES

ENGERIX B: HEPTAVAX:

20mcg Ags HB/ml. 10mcg Ags HB/ml.

Distribucin geogrfica de la infeccin por VHD

HDV Prevalencia Alta Intermedia Baja Muy Baja Sin datos

Hepatitis D
Virus RNA ms pequeo Requiere del virus B (AgSVHB) como envoltura. Requiere de un husped con infeccin con HVB. Produce esteatosis microvesicular y necrosis. Se presenta en < 5% de los portadores de HVB

DIAGNSTICO VHD
Ocurre en la presencia de VHB (AgsVHB) Se detecta con anticuerpo IgM ( fase aguda) IgM en infeccin crnica. Co- infeccin aguda (infeccin doble simultnea) puede dar hepatitis fulminante Sobreinfeccin = infeccin aguda de hepatitis D en paciente con infeccin crnica B.

COINFECCIN VHD
VHB AgsHB
Inmune VHB/VHD

VHD VHD MUERTE

Hepatitis VHB / VHD Aguda

SOBREINFECCIN
Portador AgsHB/VHD

AgsHB
Portador AgsHB

Inmune VHB/VHD

VHD

VHD Hepatitis Aguda AgsHB / VHD

Inmune VHD Portador Ags

Muerte

Prevalencia de Hepatitis C en donadores de sangre.

Anti- HCV Prevalencia >5% Alta 1-5% Intermedia 0.2-1% Baja < 0.1% Muy Baja Sin datos

HEPATITIS C
La infeccin por hepatitis C se considera la mayor epidemia en el mundo El virus se identific en 1989 Existen ms de 170 millones de portadores crnicos en el mundo Constituye el 70% de las hepatitis crnicas y el 40% de las cirrosis Es la primera causa de trasplante heptico a nivel mundial.

170-200 milliones de Portadores en el mundo

EUA 3-4 M

ESTE EUROPA 10 M EUROPA 5M

ESTE DE ASIA 60 M

AFRICA 30-40 M

SURESTE ASIA 30-35 M

S.AMERICA 12-15 M AUSTRALIA 0.2 M

HEPATITIS C
VHC es agente causal + 90% de hepatitis postransfusionales. El nmero de casos de hepatitis C en drogadictos IV se ha Actualmente en el 1er mundo la principal fuente de contagio del VHC son las drogas IV El riesgo de transmisin sexual del virus se considera muy bajo
AFP 1999;59(1). Infec Dis CL.Nor A. 1998;12(1)

FUENTES POTENCIALES DE TRANSMISION DE VHC

Sangre y sus productos rganos y tejidos Parejas sexuales Drogadictos i.v. Trabajadores SS Equipos contaminados (hemodilisis) Medicina tradicional,folklrica, tatuajes ??
Infec Dis CL.Nor A. 1998;12(1)

HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS C Hepatitis Aguda

RESOLUCIN ESPONTANEA 15%

10- 30 Aos

Hepatitis crnica 50 85%

Normalizacin de ALT a 3 aos (20%)

Cirrosis 20- 30% Descompensacin

6-10%

Carcinoma HC
5-10%(1- 4% x ao)

Muerte 5-10%

Cirrosis heptica

20- 30% de casos de HVC Despus de 20-30 aos

PRUEBAS DIAGNSTICAS VHC

El diagnstico se hace por: deteccin anticuerpo

Pruebas de Elisa (de 1a 3a generacin) Pruebas confirmatorias (Riba) Ensayos moleculares PCR: * Carga viral cuantitativa (UI/ml) * Pruebas cualitativas * Genotipos viral (1-6) (genotipos 1 mala respuesta) (genotipo 2 3 buena respuesta)

Histopatologa VHC
La hepatitis crnica por virus C produce 3 alteraciones histolgicas: -Esteatosis (grasa) - ndulos linfoides - lesin de conductos biliares La actividad se evala por la intensidad de la inflamacin y necrosis hepatocelular

HIGADO NORMAL

Higado con hepatitis crnica

BIOPSIA HEPTICA
til para conocer el grado de dao til para conocer la actividad de la inflamacin identifica la fibrosis y cirrosis til para la decisin de dar tratamiento Ningn mtodo (laboratorio, imagen, endoscopia, etc) es tan concluyente

Objetivos del tratamiento VHC

Disminuir sntomas y actividad de la enfermedad Prevenir la aparicin de cirrosis Prevenir la aparicin de carcinoma hepatocelular Desaparicin del RNA del VHC Eliminar al virus (curacin)
Dehesa M, Rev Gastroenterol Mex 2002;67(S2):42

Tratamiento VHC Interfern Pegilado + Ribavirina

Tienen actividad directa contra el VHC Inhiben la replicacin viral Inhibe la unin y ensamblaje del virus Inhibe la produccin de protenas virales PEG-INF Se aplica 1 vez por semana (180mcg) El tratamiento dura 1 ao en genotipo 1 y 6 meses en Genotipo 2 o 3

Peginterfern + ribavirina
La Ribavirina es un anlogo nucleosido *dosis: 800mg/d en genotipo 2 3 * 1000-1200mg/d en genotipo 1 4 Aumenta el porcentaje de respuesta virolgica sostenida hasta 56% El genotipo 2 puede alcanzar hasta 80% de RVS (disminucin de ALT y negativizacin de la
carga viral)

Complicaciones de la cirrosis

Distribucin geogrfica de la Hepatitis E.

Incidencia en 25% de Hepatitis Espordica No ABC.

Estructura del Virus de la Hepatitis E

RNA+(8Kb)

34 nm

Virus E
Transmisin fecal- oral (Agua contaminada) Brotes en: Asia (China, India) Mxico y frica. En adultos jvenes (15-40aos) La infeccin es ms severa No lleva a cirrosis ni infeccin crnica. Asociada a embarazo en el tercer trimestre con de mortalidad (10-30%).

HEPATITIS E
Virologa,Serologa y Enfermedad
Aguda Fase de convalescencia

RNA VHE en heces Antgeno de VHE en hgado

ALT IgG anti-VHE

Ig anti-VHE
0 1 2 3 4 5

Meses post - infeccin

Virus de la Hepatitis G
Flaviviridae Transmisin Parenteral Transmisin simultnea con VHC y/o VHB La mayora de los pacientes sin evidencia clnica de enfermedad heptica. Coinfeccin Gravedad similar Enfermedad crnica Rara Donadores de sangre Prevalencia alta.

CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA TT.

Virus pequeo ( 3700 3850 nt ) Sin envoltura Cadena circular nica de DNA Transmisin parenteral y fecal-oral puede replicar en el hgado. Miembros identificados: TD 278 ( prototipo TTV) 3852 nt. VANBAN 3676 nt. SEN - V 3788-3815 nt. TLMV 2860 nt.
Alter H, AASLD.,Post-graduate Course Dallas Tex.2000