DEFINICION

Sndrome neuropsiquitrico potencialmente reversible, en pacientes con disfuncin heptica crnica o aguda en ausencia de otras alteraciones neurolgicas

Encefalopata Heptica, Acta Mdica Peruana, 2007 vol. 24

Tac. GRANULOMA PARIETAL IZQUIERDO SUGIERE NEUROCISTICERCOSIS EN FASE CALCICA

EPIDEMIOLOGIA
28% con cirrosis heptica o insuficiencia heptica en : 5 aos.

Encefalopata heptica entre 15-20% Child-

Encefalopata heptica

40 -50% Child B y C

Guas clnicas de tratamiento y diagnstico de encefalopata heptica

PATOLOGIAS ASOCIADAS A ENCEFALOPATIA HEPATICA

Cirrosis micronodular Cirrosis macronodular Cirrosis de ndulos mixtos Hepatitis txica alcohlica con fibrosis Cirrosis ms hepatocarcnoma Cirrosis portal irregular Cirrosis posnecrtica Hepatitis txica alcohlica con cirrosis Hepatitis crnica persistente Cirrosis Hepatitis viral Cirrosis biliar secundaria Colangitis aguda ascendente Metastasis hepticas mltiples de carcinoma Adenocarcinoma de vas biliares

Patologa Revista latinoamericana Volumen 48, nm 1, eneromarzo, 2010

Fibrosis portal Cirrosis heptica activa Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Caroli Hepatitis granulomatosa Hepatitis colestsica posquimioterapia Esteatohepatitis no alcohlica Necrosis hialina esclerosante Congestin pasiva crnica Hepatitis crnica activa

Hepatitis probablemente txica Esteatosis heptica Absceso pigeno Necrosis heptica submasiva Absceso heptico amibiano Hepatocarcinoma Enfermedad fibroqustica Hepatitis colestsica Tumor mixto maligno Esclerosis heptica Tuberculosis

Patologa Revista latinoamericana Volumen 48, nm 1, enero-marzo, 2010

 Cirrosis colestsica

Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante

Cirrosis hepatocelular

Alcohlico-nutricional Viral No alcohlica Deficiencia de alfa-1

antitripsina

Como prevenir la encefalopata heptica? Medicina Universitaria 2009, 11- (43) 1228

FACTORES PRECIPITANTES DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

Uremia y azoemia Hemorragia gastrointestinal Alcalosis metablica Deshidratacin Hipokalemia Estreimiento
Encefalopata Heptica, Acta Mdica Peruana, 2007 vol. 24

Exceso de protena en la dieta Infeccin Sedantes Hipoglucemia Hipoxia Hipotiroidismo Anemia

Encefalopata Heptica, Acta Mdica Peruana, 2007 vol. 24

Hemorragia de vas digestivas

Aumento en la digestin de amoniaco intestinal por la digestin de la sangre intraluminar. Aumento del catabolismo tisular supone una carga endgena de nitrgeno que provoca un aumento de amoniaco

Infecciones (peritonitis, infeccin urinaria, infeccin respiratoria)

J. Gonzlez-Abraldes, A. Mas. Encefalopata heptica, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8(10): 508-15.

Insuficiencia Renal

Disminuye la eliminacin de productos nitrogenados, aumento de la secrecin digestiva de urea degradada en el intestino producindose amoniaco
La alcalosis metablica favorece el paso d amoniaco a travs de la membrana hematoenceflica. La hipocalemia favorece la produccin renal de amoniaco

Desequilibrios hidroelectrolticos

J. Gonzlez-Abraldes, A. Mas. Encefalopata heptica, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8(10): 508-15.

Estreimien to

El trnsito intestinal lento deja ms tiempo para que las bacterias acten sobre los sustratos nitrogenados de la dieta y se produzca y se absorba ms cantidad de amoniaco

J. Gonzlez-Abraldes, A. Mas. Encefalopata heptica, patogenia y formas clnicas. Medicine 2000; 8(10): 508-15.

CLASIFICACIN ENCEFALOPATIA HEPATICA

A En pacientes con Insuficiencia heptica En pacientes sometidos a cortocircui tos portosistmicos sin enfermedad heptica intrnseca En pacientes con cirrosis heptica
Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de encefalopata heptica, Generalidades

C:

Episdica

Precipitada Espontnea Recurrente Leve Severa

Persistente

Minima
Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de encefalopata heptica, Generalidades

ENCEFALOPATIA HEPATICA MINIMA

Trastorno neurocognoscitivo y clnico con patrn subcortical
Pruebas neuropsicom tricas Pruebas Neurofisiol gicas

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ENCEFALOPATIA MINIMA
Sueodescanso Desempe o laboral

Emocional

Actividades diarias

Recreacin y pasatiempo s

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CUADRO CLINICO
Alteraciones neurolgicas

Hedor heptico

Asterixis

CLASIFICACION
GRADO I

Bradipsiquia, inversin del ciclo del sueo, irritabilidad, disminucin de atencin Somnolencia, desorientacin, alteraciones de la personalidad Estupor, habla incomprensible

Incoordinacin motora, alteraciones de la escritura

GRADO II

Asterixis, disartria, ataxia

GRADO III

Asterixis intensa

GRADO IV

Coma

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Hiperreflexia, postura de descerebracin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS

HIPTESIS DEL AMONIO

y En condiciones normales fisiolgicas, el amonio es convertido en urea a nivel heptico y en menor proporcin a glutamina. y La urea ser luego eliminada por va renal. y Cuando se presenta un compromiso importante de la funcin heptica, como en la cirrosis, la detoxificacin del amonio se compromete seriamente. y Esto se debe al dao de los hepatocitos y por lo tanto no podrn lograr la conversin a urea. y Adems, por el desarrollo de hipertensin portal y aparicin de circulacin colateral porto-sistmica, se va a presentar derivacin de sangre rica en amonio de origen intestinal desde el sistema porta a la circulacin sistmica.

HIPTESIS DEL AMONIO

y El exceso de amonio que llega al torrente sanguneo sistmico logra pasar al cerebro a travs de la barrera hematoenceflica, lo cual se hace ms evidente cuando se presenta un aumento del pH ya que esto permite un incremento del amonio no ionizado el cual es ms permeable. y Adicionalmente, la barrera hematoenceflica se vuelve ms permeable debido a alteraciones estructurales que se presentan en los astrocitos del sistema nervioso central. y Una vez en el cerebro, el amonio es convertido a glutamina, lo cual aumenta la relacin glutamina/glutamato.

Conceptos actuales sobre la fisiopatologia y diagnstico de la Encefalopata heptica.Revista de Investigacin clnica. Vol 60, Num 4, julio-agosto 2008.pags 321-331.

HIPTESIS DEL AMONIO

y El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del cerebro, y ante la presencia de exceso de amonio, se convierte en glutamina que no tiene funcin excitatoria. y As, se produce un dficit de la funcin excitatoria del glutamato a nivel de la funcin sinptica del sistema nervioso central. y Por otra parte, tambin se ha identificado que el amonio en el cerebro produce inhibicin de receptores especializados de glutamato, denominados NMDA (N-metil, D-aspartato), disminuyendo as la actividad neuroexcitatoria. y Tambin, el amonio conlleva a la inhibicin de la proteinkinasa C, lo cual producir un aumento de la actividad de la Na- ATPasa que llevar a una deplecin de ATP, fuente de energa del cerebro.
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INTERVENCION DE FALSOS NEUROTRANSMISORES

y Se ha descrito una alteracin en el metabolismo normal de aminocidos por diferentes mecanismos:
y descarboxilacin mediada por bacterias colnicas, y desaminacin heptica reducida, y y metabolismo extraheptico aumentado.

y Esto conlleva a un disbalance de aminocidos, produciendo un incremento de los aminocidos aromticos (fenilalanina, tirosina, triptfano) y una reduccin de aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina, valina). y El exceso de aminocidos aromticos desencadena la produccin de falsos neurotransmisores, tales como feniletanolamina y octopamina, que desplazan neurotransmisores verdaderos, necesarios para la transmisin sinptica, como las catecolaminas (noradrenalina y dopamina).

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INTERVENCION DE FALSOS NEUROTRANSMISORES

y El resultado final es una depresin del sistema nervioso central. y No hay evidencia clara de que se relacione directamente con el desarrollo de encefalopata heptica. y Se han diseado frmulas de nutricin enteral ricas en aminocidos de cadena ramificada y pobres en aminocidos aromticos para ser empleadas en pacientes cirrticos con encefalopata heptica. y Los resultados sobre la resolucin de la encefalopata son inconclusos, pero se ha visto una mayor tolerancia a este tipo de frmulas enterales que a otras frmulas con mezclas convencionales de aminocidos.
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AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE CIDO GAMMA AMINOBUTRICO (GABA) Y BENZODIACEPINAS ENDGENAS

y GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro. y Se ha postulado que el GABA producido a nivel intestinal escapa el metabolismo heptico, atraviesa la barrera hematoenceflica y penetra al cerebro desencadenando la encefalopata heptica. y Esta hiptesis es controvertida, pues se han hecho mediciones de GABA en el cerebro y lquido cefaloraquideo y no se encuentran aumentadas en los pacientes cirrticos con encefalopata heptica. y El GABA acta a nivel del complejo receptor GABA-benzodiacepina, y ms que su propia accin directa, se han identificado benzodiacepinas endgenas que parecen incrementar la actividad neuroinhibitoria GABArgica.
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Glutamina Glutamato

Neurona presinaptca

Ca++ Sintetasa de glutamina

TEORIA
Hendidura sinptica

GLUTAMATERGICA

GLT1

Astrocito

Neurona postsinaptca

Glutamina Glutamato

Neurona presinaptca

Ca++

Aumento de la glutamina Neurotoxicidad por glutamato

Hendidura sinptica

Disminucion

GLT1

Astrocito

Neurona postsinaptca

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE CIDO GAMMA AMINOBUTRICO (GABA) Y BENZODIACEPINAS ENDGENAS

y Se ha determinado claramente que el uso de sedantes narcticos y benzodiacepinas en pacientes cirrticos pueden desencadenar o empeorar la severidad de una encefalopata heptica. y Tambin se ha visto cmo el antagonista de las benzodiacepinas, flumazenil, logra mejorar el grado de encefalopata en forma transitoria cuando se aplica en cirrticos con alteraciones del estado de consciencia. y No obstante, el estudio de las benzodiacepinas endgenas se debe continuar para poder aclarar ms el papel de esta hiptesis en el desarrollo de encefalopata heptica, y as poder disponer de nuevas alternativas teraputicas en esta entidad.

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FACTORES DESENCADENANTES