TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Presentado por: Zulema Lizeth Palacios Mlaga

Asesor: Dr. Jorge de los Ros S.

Embolismo Pulmonar: Definicin

 Oclusin de una arteria pulmonar producida

por un mbolo que puede desencadenar o no un infarto pulmonar.  Tromboembolismo Venoso Profundo y Embolismo Pulmonar reconocidos como partes de un mismo proceso patolgico.

Epidemiologa:
Incidencia exacta es difcil de obtener: Enfermedades concurrentes enmascaran diagnstico. Incidencia TEV 1 en 1000 por ao. TEV ms comn enb Incidencia o doble segn o edad en 10 aos. Mortalidad: ICOPER 17.5% a 3 meses. PIOPED I 10% a 1 ao. Mortalidad > varones y negros (13.7 y 16.1%) vs. mujeres y blancos (12.8 y 12.9%). Mayor en TEP masivo.

Fisiopatologa:

 Trada de Virchow:
Estasis: Factores coagulacin no diludos. Injuria vascular endotelial: Factores tisulares activan Fx Coagulacin. Hipercoagulabilidad: Va fibrinoltica anormal.

Fisiopatologa:
3 factoresptrombosis venas piernas pembolia art. pulmonarpobstruccin + lib sustancias vasoactivasp o P.A. pulmonarpredistribucin de flujo + o espacio muertop deterioro intercambio gaseosophipoventilacin alveolar pedemapqcompliance pulmonarpo postcarga V.D.poP. Pared V.D. pdilatacin, disfuncin e isquemia V.D.

Factores de riesgo:
 Tabaquismo  HTA  Embarazo: causa lder de muerte en mujeres con producto nacido vivo (5 veces ms no embarazadas).  En embarazo varios factores: Injuria vasos, estasis, fact coag, inh fact coag.  ACO: Seg. Gen. PE 3v > no ACO. Terc Gen. TEV 2v > ACO Seg. Gen. TRH: TEV 2v > no usuarias. Inicio de terapia.  N.M.: incluso no detectable durante TEP. 1era manifestacin. (Pncreas, ovario, hgado y cerebro)  Qx: Abdomen, pelvis,mmiis, hasta un mes post SOP.

Factores de riesgo:
 PIOPED I:

1. Inmovilizacin prolongada. 2. Ciruga reciente. 3. N.M. Subyacente. 4. Historia previa de TVP o PE. 5. Uso estrgenos. 6. Enfermedad cardiaca previa.  Sin historia de enfermedad cardiaca o pulmonar:  1. Inmovilizacin 2. Ciruga. JAMA 1990

Otros factores de riesgo

 Trombofilia: - Resistencia Prot. C activada: Factor de Leyden. - Hiperhomocistinemia: 2-3v riesgo. - Abs antifosfolipdicos o anticoagulante lpico. - Defic. antitrombina III, Protena C y S. - Sindrome nefrtico por deficiencia de antitrombina III.

Otros factores de riesgo:

Obesidad

Venas varicosas ICC Cor pulmonale IMA ACV Fx de pelvis, cadera Catteres femorales o de mmsss (10% casos) Enfermedad inflamatoria intestinal Trombocitopenia inducida por heparina Desrdenes mieloproliferativos, policitemia vera

Muchos pacientes con mltiples factores de riesgo

Manifestaciones clnicas:
 Silente fatal  Hallazgos clnicos por s slos o en

combinacin no son lo suficiente S o E para diagnstico o exclusin P.E  Disnea sbita sntoma ms comn.  Taquipnea signo ms comn. Taquicardia,signos de hipoxia, dolor pleurtico, hemoptisis, FA, 2do RCo, IY (+), cor pulmonale agudo, shock obstructivo.

Historia natural:
La gran mayora resolucin con recuperacin de la patencia vascular casi inmediatamente siguiendo al PE. Con heparina sola: Resolucin mbolo en primeras semanas. 36% resuelto da 5 52% da 14 73% 3 meses 78% 1 ao Un pequeo porcentaje (0.1 a 1%) que no hacen cuadro clnico agudo desarrollan cor pulmonale crnico por tromboembolismos recurrentes silentes Endarterectoma.

Diagnstico:
 1. 2. 3. 4. 5. 6.

La eleccin de las pruebas para dx de EP depende de: Probabilidades clnicas Estado del paciente Disponibilidad pruebas diagnsticas Riesgos material de contraste Exposicin a radiaciones y Costos.

Diagnstico: Clnica
En razn de combinacin de factores de

riesgo, historia clnica y exmenes de lab. La sospecha clnica influencia p de PE. PE se confirm con angiografa en: 4% pac. scan V/Q + q p sosp. clnica 16% pac. scan V/Q + interm p sosp. clnica 40% pac. scan V/Q + o p. sosp. Clnica

Diagnstico: Clnica


En razn de combinacin de factores de riesgo, historia clnica y exmenes de lab. P de PE segn sospecha clnica: q p: 5 a 10%.dx de TEP Intermedia p: 25 a 45% dx de TEP. o p: 70 a 90% dx de TEP.

 1. 2. 3.

Diagnstico:

Rx Trax: Normal. Atelectasia vs cardiomegalia: Hallazgos ms comunes. (diferencias en diseo) Efusin pleural: 35% pac. en PIOPED mayora pequeos. 11% signo de Westermack, Hamptons Hump  EKG: Ms comn T invertidas en V1pV4. Eje desviado a la derecha. Nuevo bloqueo de rama derecha o FA es poco comn  AGA: Hipoxemia e hipocapnia. Ausencia de hipoxemia no descarta el diagnstico.  Ecocardio: HTPulmonar, hipokinesia de V.D. En PE agudo, cambios en rea volumen sistlico final de V.D. No correlacin con grado obstruccin vascular Chest, Mar 1998

Diagnstico:
Dmero D: Productos de degradacin de

fibrina contienen Dmero D. Prueba altamente S ( u 500ug/L en 90% pac. con PE) Poco E ( o en IMA, NAC, ICC, Ca y Qx) y VPN alto. S 90% y E 45%. Valor < 500 ug/L excluye PE en pac. con scan anormal salvo los de alta p. Valor en Ltex y Elisa > 500ug/L.

Diagnstico:
 Dx clnico no es S ni E.

Cuando signos clsicos de tromboflebitis estn presentes slo 45% pac tienen TVP en venografa.  Inicialmente test menos invasivos. Dmero D. Si Eco dopler o Pletismografa es persistentemente (-) dx de TVP se excluye. (Repetir luego 1 a 10 das)  Eco-Dopler S 91% y E 99%.

Diagnstico: Scan V/Q

PIOPED I: 1990. Scan de o, intermedia , q p o normales.

Alta correlacin entre scan de o p y normales, con diagnstico o exclusin de enfermedad respectivamente. En PIOPIED 88% scan V/Q o p tenan TEP demostrado por angiografa. Pocos exmenes tienen resultados con Scan V/Q o p. Distribucin regional: Lbulos inferiores y pulmn derecho preferentemente.

Diagnstico: TAC Helicoidal

 Potencial mtodo diagnstico inicial, pues

sera ms costo efectivo y ms sensible que Scan V/Q.  Limitacin en deteccin de embolismo pulmonar perifrico.  S 57 a 100 % y E 78 a 100 %, pero VPN 99% con angiografa.

Diagnstico: Angiografa RMN

 Evaluaciones iniciales indican resultados promisorios.  Limitaciones en necesidad de radilogo experto y pac debe mantener respiracin 20 a 30seg para obtener buenas imgenes

Diagnstico: Angiografa Pulmonar

 Gold estndar  Mtodo invasivo por lo que se buscan esquemas alternativos  Mortalidad 0.5% y morbilidad 5%

Tratamiento: Anticoagulacin
Heparina no fraccionada vs HBPM No diferencias en efectividad y riesgo de

sangrado NEJM Sept.1997 Ventajas HBPM: Puede ser ambulatorio, no monitoreo laboratorio, menos trombocitopenia inducida por heparina. Heparina no fraccionada: TTP 1.5 v Warfarina, INR 2-3, Tiempo: Segn etiologa. Hirudin: Inhibe la trombina. En pac con trombocitopenia inducida por heparina.

Tratamiento: Trombolticos
TVP proximal y PE masivo Streptokinasa, urokinasa y tPA. Resolucin ms rpida de anormalidades

vasculares vistas en Scan o angiografa. No demostrado efecto en mortalidad Riesgo de sangrado alto. Efecto favorable en TEP submasivo. Heparina vs tromboltico en PE masivo con dilatacin VD: similar recurrencia, mayores complicaciones hemorrgicas y mortalidad. Chest Julio 2001

Tratamiento: VCI interrupcin

 Uso de filtros intravasculares en pacientes con alto riesgo de sangrado  Reduce tasa de recurrencia de PE en 12 das.  No efecto en mortalidad  Alto riesgo de recurrencia de TVP a 2a. Decousus,NEJM Feb 1998.

Tratamiento: Embolectoma
 PE masivo confirmado, inestables hemodinmicamente y con contraindicacin para trombolticos.  Alta tasa de complicaciones

Baja probabilidad en evaluacin clnica: PIOPED Realizar Dmero D rpido ELISA. II

 Si dmero D rpido ELISA es normal, no se

justifican otros estudios.  Si el Dmero D rpido ELISA es positivo, se recomienda ATCCA y venografa por TC.  Si la ATCCA y venografa por TC son negativas, no se recomiendan otros estudios.

 Realizar dmero D rpido ELISA.  Si Dmero D rpido ELISA es (-), no se justifican

Moderada probabilidad en evaluacin clnica: PIOPED II

otros estudios.  Si Dmero D ELISA es (+), se indicar ATCCA y venografa por TC.  Si la ATCCA y la venografa por TC son (-), no se requiere ningn tratamiento.  Si la ATCCA y la venografa por TC son (+), se recomienda tratamiento.

Alta probabilidad en evaluacin clnica: PIOPED II justifica hacer el dmero D. No se

Administrar anticoagulantes mientras se esperan

resultados. Se recomiendan ATCCA y venografa por TC. Si un estudio es (-) y el otro es tcnicamente inadecuado, se sugiere ecografa venosa o venografa por RM. Si un estudio da (-), otras opciones son: Angiografi pulmonar por sustraccin digital y la centelleografa pulmonar. Si uno es positivo se recomienda Tx.

Puntuacin de Wells para establecer riesgo de T.E.P.

Parmetro
Sntomas clnicos de TVP FC mayor a 100/min Inmovilizacin o ciruga en los ltimos 30 das Antecedentes de embolia pulmonar o TVP Hemoptisis Neoplasias

Puntuacin
3 1,5 1,5 1,5 1,0 1,0

Probabilidad de embolia pulmonar: Alta Moderada Baja >6 2-6 <2

Prevencin:
 Heparina no fraccionada vs HBPM  Enoxaparina vs placebo en diversas

condiciones mdicas: 40mg/da incidencia trombosis venosa.(TVP o EP)

Pronstico
 Hipokinesia de VD en presencia de PA normal est asociada al doble de mortalidad a 14 das y 1.5 v a los 3 meses. ICOPER 1997  Mayor mortalidad a medida que falla VD aumentaba MAPPET 1997

TEP Y TVP EN EL PERU

 Contreras, C. TVP sintomtica : Dx clnico sin confirmacin en 77% casos. TB-UPCH, 1994.  Falcn S. Medicina Nuclear en Embolismo Pulmonar: Ayuda dx y evita estudios ms invasivos. Rev IPSS 1997.