INTOXICAES POR DROGAS DE ABUSO

Dr. Jos Antnio de Figueiredo Coordenador do CIAVE-MT CIAVEDarcila Alves do Amaral Coordenadora do CCI/SP CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE SO PAULO

Contedo
Introduo: conceitos, aspectos histricos e epidemiolgicos  Classificao das substncias de abuso  Principais agentes:


padres de uso, toxicidade, disposio, mecanismos de ao e espectro de efeitos; diagnstico e tratamento das intoxicaes; preveno de seqelas e novas ocorrncias.


Caso clnico

Objetivos especficos
1. Identificar as principais intoxicaes por drogas de abuso, as circunstncias de exposio e os grupos etrios; 2. Conhecer a disposio, os mecanismos de ao e os espectros de efeitos das drogas; 3. Conhecer os principais mtodos de diagnstico e tratamento das intoxicaes; 4. Aplicar e difundir as informaes adquiridas, visando melhorar a assistncia sade da populao e a preveno das intoxicaes.

Conceitos
Droga, frmaco e droga de abuso  Intoxicao aguda e crnica  Abuso de drogas e frmacos  Potencial de abuso  Neuradaptao  Tolerncia  Dependncia  Sndrome de abstinncia


Modelo psicofarmacolgico de dependncia

Efeitos de averso droga

Comportamento busca da droga

Estmulo condicionado ao efeito da droga Efeitos de reforo positivo

Efeitos discriminatrios

Mecanismos comportamentais
Sensao de bem estar Alvio da ansiedade Alvio da abstinncia Melhora no desempenho

Variveis moduladoras Mecanismos neurais

Contexto social Fatores genticos Histria comportamental Histria farmacolgica

Monoaminas

Neuropeptdeos

Stolerman, I. Drugs of abuse: behavioural principles, methods and terms. Trends Pharm, v. 13, p. 170-176, 1992.

Intoxicaes humanas - CCI/SP, 2002

45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 5,0% 0,0%
s u so iais ida s n te ntos ui c me ustr e ab n ea g d d sa ica pra p.i n gas me d dro tas pla n s ai s nto ani m im e al ro s out os orad ign

42,6%

17,5% 16,5%

4,0%
2,2% 1,5% 0,7% 0,6% 0,4%

3,9%

5,0%

N=10192

Intoxicaes por drogas de abuso segundo as classes - CCI/SP, 2002

38% Depressores Estimulantes 7% Canabinides Inalantes Alucingenos 5% 2% 1% 5% Outros Ignorado

42%

Intoxicaes por drogas de abuso segundo os grupos etrios CCI/SP, 2002

120

108
100

80

60

59

54

40

24
20

20 6

3
0

5-9

10-14

15-19

20-29

30-39

40-49

50-59

Classificao dos agentes

      

Estimulantes: cocana e anfetamnicos Depressores: barbitricos, BZD e lcool Opiceos e opiides Substncias volteis (inalantes) Canabinides Psicotomimticos (psicodlicos) Outros agentes

Cocana
Erythroxylum coca

Uso teraputico
 

vasoconstrio local anestesia tpica:

Otorrinolaringologia Oftalmologia


www.dea.gov; www.cocaineaddiction.com

dor severa

Cocana: padres de uso

   

ch de coca: 0,5-1,5% 0,5cloridrato de cocana: 15-75% 15pasta de coca (bazuco): 40-90% 40pasta bsica, crack e merla

(DEA)

Crack: Crack: pedras e dispositivos para inalao

www.kittyville.com; www.ukcia.org; www.bbc.co.uk; www.freemedia.org

Cocana: toxicidade
 

As doses txicas so muito variveis. A toxicidade depende principalmente:  tolerncia individual;  via de administrao (aspirada, fumada, injetada, body packers, body stuffers); stuffers);  uso concomitante de outros frmacos: interaes com lcool (cocaetileno), herona (speed ball) e outros agentes (INChE). ball)

Cocana: disposio
Absoro, distribuio, biotransformao e excreo
   

Bem absorvida por todas as vias MeiaMeia-vida: 30-60 minutos 30Biotransformada no fgado e pelas esterases plasmticas Excretada na urina - 4 subprodutos identificveis na (benzoilecgonina: 30 dias)

Cocana: mecanismos de ao
1.

Inibio da recaptura e liberao de catecolaminas no SNC e perifrico:

bloqueio da recaptura e aumento da liberao de dopamina, norepinefrina e epinefrina; diminuio da permeabilidade da membrana dos axnios ao on sdio (efeito anestsico local).

2.

Bloqueio de canais de sdio:

3. 4.

Ao sinrgica (1+2): efeitos cardiotxicos. Outros mecanismos/neurotransmissores:

 

serotonina e acetilcolina; aspartato e glutamato.

Cocana: espectro de efeitos txicos (1)

      Euforia Loquacidade Ansiedade Insnia Agitao Movimentos estereotipados

Cocana: espectro de efeitos txicos (2)

       
Disforia Ansiedade Insnia Delrios paranides Psicose (usurios crnicos) Tremores Distonia Crises epilpticas

Cocana: espectro de efeitos txicos (3)

     

Parada cardio-respiratria cardioEstimulao do SNC: estado de mal epilptico Hipertermia Distrbios hidreletrolticos Distrbios cido-bsicos cidoInsuficincia renal aguda: choque, espasmo artrias renais, rabdomilise + mioglobinria Coma: efeito anestsico, estado ps-ictal, pshemorragia intracraniana

Cocana: espectro de efeitos txicos (4)

Efeitos cardiovasculares Beta 1-adrenrgicos 1  

Beta 2-adrenrgicos 2  

Hipertenso Vasoespasmo (IAM) Arritmias:

taquicardia ventricular fibrilao ventricular

Hipotenso Vasodilatao: choque Vasoconstrio:

IAM infarto cerebral infarto intestinal hipertermia taquiarritmias

Efeitos crnicos: necrose miocrdica difusa, miocardiopatia e leses vasculares (aneurismas, disseco de aorta).

Cocana: espectro de efeitos (5)

Gestao e neonatos
   
Aborto espontneo Placenta prvia Retardo do crescimento intra-uterino intraRecmRecm-nascidos:  irritabilidade  tremores  distonia  hiperreflexia

Cocana: intoxicao aguda (Gay)

1. Estimulao inicial SNC: excitao, hiperatividade, apreenso, cefalia, nuseas, vmitos, fasciculaes; CV: bradicardia transitria, hipertenso, palidez RESP: taquipnia 2. Estimulao avanada SNC: crises epilpticas CV: taquicardia, hipertenso RESP: cianose, dispnia, taquidispnia 3. Depresso SNC: paralisia muscular, arreflexia e coma CV: insuficincia cardaca RESP: insuficincia respiratria

Cocana: diagnstico clnico



Paciente adulto jovem que desenvolve sndrome adrenrgica de curta durao Agitao psicomotora Movimentos estereotipados Dor torcica Leses de mucosa e de septo nasal

   

Cocana: diagnstico laboratorial

 RX contrastado (body packers)  Hemograma  Eletrlitos (incluindo Ca2+ e Mg2+)  Eletrocardiograma  CK, CK-MB  Gasometria arterial  Tomografia ou ressonncia magntica

Cocana: tratamento (1)

1. Suporte vital (ABC) 2. Body stuffer: lavagem gstrica, carvo ativado, catrtico stuffer: salino 3. Body packer: EDA ou CA, laparotomia e, se necessrio, packer: remoo cirrgica 4. Agitao/crise epilptica: BZD/barbitricos 5. Hipotenso/choque: posio de Trendelemburg, infuso de cristalides e aminas vasoativas (preferir dopamina e se no houver resposta, norepinefrina). EVITAR O USO DE NEUROLPTICOS

Cocana: tratamento (2)

6. Taquiarritmias: propranolol 7. Angina: dinitrato de isosorbida Se houver hipertenso: nitroglicerina, BZD, O2 nasal, evitar beta-bloqueadores) 8. Infarto agudo do miocrdio (IAM):  trombolticos (observar contra-indicaes)  bloqueadores de canal de clcio (potenciao em animais e aumento da letalidade)  verapamil, diltiazem e nifedipina

Cocana: tratamento (3)

9. Hipertenso a) Sem taquicardia ou taquicardia leve: fentolamina + nifedipina ou nitroprussiato; b) Com taquicardia: associar ao esquema anterior:   propranolol (nunca isolado) + fentolamina IM/EV alternativas:  esmolol (bloqueador seletivo beta-1) + fentolamina,  labetalol (alfa-1 seletivo, beta no seletivo),  nitroprussiato de sdio (HIC, intoxicao por cianeto/tiocianato) 10. Hipertermia: compressas frias, bolsas de gelo, controle da temperatura do ambiente.

Anfetamina e anlogos
Sndrome adrenrgica prolongada
       
www.dea.org www.cassiescorner.bizland.com/drugs

 

Iluses Parania Taquicardia Hipertenso Hipertermia Diaforese Hiperreflexia Midrase Crises epilpticas Coma

Opiceos e opiides

Fontes: www.dea.org; www.thesahara.net; www.mebn.org

Opiides: intoxicao aguda

Clnica
     

Tratamento
 Assistncia respiratria  Suporte hemodinmico  Naloxona:
 Dose ataque: 0,1 mg, depois 2 mg e repetir at 10 mg SN.  Manuteno: 2/3 da dose de ataque de h/h ou em infuso IV contnua.

Coma com apnia Pupilas miticas fixas Hipotenso, bradicardia Edema pulmonar Hipo ou hipertermia Crises epilpticas (propoxifeno)

Anticolinrgicos
 Anti-histamnicos  Antiespasmdicos  Antiparkinsonianos:
 Biperideno  Triexifenidil
        

 Plantas: Datura sp

mucosas secas rubor facial hipertermia hipertenso delrios convulses coma midrase arritmia cardaca

Maconha - Cannabis
Cannabis sativa

 cncer, AIDS, esclerose mltipla, glaucoma  proibio no incio do sculo XX  maconha, haxixe, leo, skunk. skunk.
Photo Julian Winston

www.sweetleaf.co.uk

Cannabis indica (Hashish)

Maconha: toxicidade
 Todas as partes da planta
contm o princpio ativo.

 Delta-9-THC (canabinol) Delta Padres de uso  Adulterantes ("mesclados")

Maconha: mecanismos de ao
   
Receptor canabinide especfico (famlia protena G) Especificidades distintas no corpo SNC: gratificao, cerebelo, hipocampo, crtex Efeitos psquicos muito variveis: expectativas individuais, estado de esprito etc. respiratrios que ameacem a vida em exposio a doses excessivas.

 No provoca efeitos cardiovasculares ou

Maconha: disposio


Absoro
 via respiratria: minutos;


via oral: 1 a 4 horas

MeiaMeia-vida
 dependentes: 28 horas;


nono-dependentes: 57 horas

  

Armazenamento em tecido adiposo Subproduto principal: 11-hidroxi-THC 11-hidroxiDeteco laboratorial: 7 dias - 3 meses ou +

Maconha: efeitos fsicos

 Cardiovascular
 taquicardia relacionada dose  vasodilatao de conjuntiva ocular  hipotenso postural lipotmia  complicaes cardacas agudas em cardiopatas e usurios muito jovens

 Respiratrio
 irritao de vias areas superiores  bronquite e enfisema  cncer de orofaringe e pulmo

 Outros: sistema imunolgico, endcrino e reprodutor.

Maconha: efeitos psquicos (1)



Dependem da expectativa do usurio, sua experincia prvia e "estado de esprito" Relaxamento, diminuio da ansiedade Euforia Hilaridade espontnea Aumento do apetite

   

Maconha: efeitos psquicos (2)

     

Prejuzo da memria de curto prazo Alterao na percepo espao-tempo espaoAumento subjetivo da percepo sensorial Isolamento social Exacerbao de transtornos "neurticos" e "psicticos" pr-existentes prSndrome amotivacional: depresso leve, distrbios do amadurecimento.

Maconha: tratamento
Investigar experincia e uso de outras drogas. Acalmar e tranqilizar o paciente e a famlia. Explicar os efeitos sobre o psiquismo. Informar que os sintomas desaparecem em aproximadamente 8 horas (exceto concentrados). 5. Informar que o risco de overdose letal mnimo (no h registro de bitos por maconha exclusivamente). 6. Descontaminao, sintomtico e suporte. 7. Avaliar necessidade de reabilitao. 1. 2. 3. 4.

Etanol: concentrao em produtos

       
Cerveja: 2,5 9,0 (mdio teor:4-6%) teor:4Vinho: 8-14% (vermute >15%) 8Vinho licoroso (20-25%) (20Cachaa/usque (40-45%) (40Loo ps-barba (15-80%) ps(15AntiAnti-spticos bucais (14-27%) (14Xaropes populares (3 a 25%) Colnias e perfumes (40-60%) (40-

Etanol: espectro de efeitos agudos (1)

      
Instabilidade emocional precoce Hilaridade Ostentao Verborragia Sentimento de culpa Agressividade Psicose

Etanol: espectro de efeitos agudos (2)

 Excitao ou depresso mental  Coordenao motora prejudicada  Ataxia (marcha de brio)  Linguagem chula e/ou incompreensvel  Diminuio dos reflexos  Percepo diminuda  Distrbios sensoriais: diploplia, nistagmo, vertigem.

Etanol: espectro de efeitos agudos (3)

       
Rubor facial Pulso rpido Sudorese Nuseas, vmitos Incontinncia urinria e fecal Sonolncia; Estupor ou coma Crises epilpticas (hipoglicemia) Pupilas isocricas normais, miticas ou midriticas.

Etanol: espectro de efeitos agudos (4)

Disfuno cardaca, hipotenso, taquicardia Colapso vascular perifrico (choque) Palidez Hipotermia Respiratrio: respirao lenta e estertorosa Distrbios hidreletrolticos: hipo/hiperglicemia, hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia  Distrbios cido-bsicos (acidose metablica) cido Morte: falncia respiratria ou circulatria; pneumonia aspirativa ou traumatismos

     

Etanol: convalescena ("ressaca")

 Cefalia ps-alcolica aguda ps Gastrenterite  Miopatia alcolica aguda  Infeces (pneumonia)

Etanol: efeitos crnicos (1)

         
Cardiomiopatias Transtornos hematolgicos Distrbios gastrintestinais: gastrite e lcera Hepatite e pancreatite Cirrose e esteatose heptica Varizes de esfago Danos musculatura esqueltica Impotncia sexual Atrofia testicular Ginecomastia

Etanol: efeitos crnicos (2)

     

Deteriorao mental crnica Perda de memria Fala incompreensvel Prejuzo da marcha Psicose Neuropatia perifrica/ptica (ambliopia do tabaco-lcool) tabaco-

Etanol: sndrome de abstinncia (1)

 Semelhante dos outros sedativos-hipnticos. sedativos Pode ocorrer em 12 a 72 horas aps o consumo,

aps modificao da forma de beber ou quando se reduz a quantidade ou freqncia de consumo.  Com nveis mnimos de dependncia:  nuseas  debilidade  ansiedade  transtornos do sono  tremores discretos (menos de um dia).

Etanol: sndrome de abstinncia (2)

Em grande dependncia, este estgio bem definido.

    

Nuseas e vmitos Fraqueza, sudorese, cimbras Tremores, ansiedade, hiperreflexia Alucinaes visuais ("alucinao alcolica") Crises epilpticas tnico-clnicas. tnico-

O estado de tremor alcana seu mximo em 24-48 h. 24-

Etanol: sndrome de abstinncia (3)

Estgio avanado
confuso mental desorientao agitao psicomotora perda da conscincia.

   

Aproximadamente no terceiro dia surge o "delirium tremens": hipertermia e falncia cardiovascular.

Etanol: sndrome de abstinncia (4)

A sndrome de abstinncia auto-limitada. autoNo ocorrendo bito, h recuperao em aproximadamente 5-7 dias. 5Encefalopatia de Wernicke (aguda) Psicose de Korsakoff (crnica): afeta corpos mamilares, hipotlamo, tlamo, mesencfalo, ponte, bulbo, frnix e cerebelo.

Etanol: sndrome de abstinncia (5)

Em recm-nascidos recm-

  

Ocorre a mesma sndrome de abstinncia. Dficits neurolgicos permanentes Outras anormalidades de desenvolvimento.

Etanol: tratamento (1)

Intoxicao Aguda
   
Pequenas quantidades: confortar o paciente e observar Assistncia respiratria: oxignio, se necessrio. Lavagem gstrica: ingesto grande, recente (30-45 min.) (30Carvo ativado: no eficiente, mas pode ser til no caso associao outros agentes txicos.

 NO INDUZIR VMITOS.

Etanol: tratamento (2)

Intoxicao Aguda


Choque, desidratao e acidose: solues isotnicas de cloreto ou bicarbonato de sdio. Edema cerebral: manitol IV. Hipoglicemia: SG 50% IV (exceto em edema cerebral). Em crianas: profilaticamente (SG 25% - 2 ml/kg). Tiamina (100 mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia) Niacina (50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/dia) 2-

    

Etanol: tratamento (3)

Sndrome de Abstinncia
1. Restabelecer o controle inibitrio, administrando agonistas GABA BZD de ao longa (DIAZEPAN). 2. Casos refratrios: altas doses de barbitricos (FENOBARBITAL) abertura direta dos canais de cloro. 3. Corrigir fluidos, eletrlitos; e deficincia de nutrientes. 4. Prevenir infeces. 5. Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando estmulos.

Inalantes: lana-perfume lana Sinnimos: cheirinho da

Lol, lana, cheiro.

 Classe: solventes,

inalantes, substncias volteis de abuso (SVA) preparado clandestino base de clorofrmio, ter e acetona

 Padres de uso:

Inalantes: disposio
    
Absoro: 60- 80% de clorofrmio inalado absorvido. 60Clorofrmio: 1,5 horas; ter: 20 minutos Distribuio: rpida para o sangue, tecido adiposo, fgado, rins, pulmo e SNC; cruza a barreira placentria. Incio dos efeitos: bastante rpido (seg. a poucos min.); Durao dos efeitos: 15-40 min. O usurio repete as 15inalaes vrias vezes para prolongar os efeitos. Excreo: Clorofrmio: principalmente como CO2 no ar exalado, o restante retido no tecido adiposo. ter: 90% pulmonar na sua forma inalterada; o restante eliminado pelos rins, pele e glndulas sudorparas.

Inalantes: espectro de efeitos

 Efeitos locais: irritao de pele e
mucosas. ao lcool.

 Efeitos sistmicos agudos: semelhantes  Atuam preferencialmente no SNC.  Sensibilizam o msculo cardaco s
catecolaminas, podendo causar morte sbita por arritmia cardaca.

Inalantes: intoxicao aguda

 Estimulao inicial seguida por
depresso.

 Os efeitos dos solventes volteis

lembram os do lcool.

 Podem ocorrer alucinaes.

Inalantes: efeitos agudos 1 fase

      
Euforia Perturbaes auditivas e visuais Nuseas Espirros Tosse Salivao excessiva Rubor facial

Inalantes: efeitos agudos 2 fase

        
Depresso central predomina. Confuso mental Desorientao Linguagem incompreensvel Viso turva Agitao psicomotora Cefalia Palidez Alucinaes auditivas ou visuais.

Inalantes: efeitos agudos 3 fase

   
Reduo do estado de alerta Dificuldade para falar Aumento da depresso Incoordenao motora

ocular marcha vacilante

 Reflexos diminudos

Inalantes: efeitos agudos 4 fase

    
Depresso tardia Pode chegar inconscincia. Hipotenso Sonhos estranhos Crises epilpticas.

Inalantes: efeitos crnicos

 Leses medulares, renais, hepticas e dos
nervos perifricos.

 Aplasia de medula: diminuio de glbulos

brancos e vermelhos (benzeno).  Neuropatia perifrica: n-hexano produz ndegenerao progressiva, causando transtornos de marcha ("andar de pato") e paralisia.

Inalantes: tratamento (1)

 Inalao: afastar da exposio, manter vias areas
permeveis, oxigenao e ventilao mecnica, se necessrias.

 Contato com pele e mucosas: lavar c/ gua e sabo;  Descontaminao gastrintestinal:

no induzir vmitos, h risco de depresso sbita; LG quando ingesto de grandes quantidades carvo ativado: no parece ser eficaz.

Inalantes: tratamento (2)

 Tratamento do coma e alteraes cardiovasculares:

aminas vasoativas podem facilitar arritmias; taquicardias: propranolol ou esmolol; monitoramento ECG por 4-6h aps a exposio. 4 Remoo extra-corprea: dilise, hemoperfuso e extradiurese forada no so eficazes.

Alucingenos
Peyote Cogumelos

L S D

P C P

Drogas da noite
GHB ECSTASY MDMA

DateDate-rape drugs
Drogas usadas para assaltos e estupros
Efeitos: afrodisaco, relaxamento muscular e amnsia retrgrada.
R o h y p n o l

Flunitrazepam (FNZ)
FNZ ilcito GHB

Ecstasy e GHB
3,41. 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA):  Propriedades alucingenas em altas doses  Vrios relatos de bitos: hipertermia; hiponatremia e  Edema cerebral 2. Herbal ecstasy - preparados naturais, contm efedrina: Hipertenso, taquiarritmias, IAM, AVC e morte. 3. Gama-hidroxibutirato (GHB) - metablito natural do cido Gamagama-aminobutrico: coma e depresso respiratria.
Doyon,S. Curr Opin Pediatr, v. 13 (2), p.170-176, 2001 p.170-

www.dea.gov www.addictions.org www.antidrogas.com.br www.virtual.epm.br/material/proad/drogas

CASO CLNICO

OBRIGADO!