ASPECTOS NUTRICIONALES BASICOS EN EL QUEMADO

Dr. Hctor Durn

 

Stanley Dudrick Nos involucramos en muchisimos problemas terribles y falta de consenso, como resultado de mezclar datos resultados de animales con datos de hombres normales y desnutridos, cuando hablamos del trauma, especialmente en quemados
Jacobs et al. J Trauma 2004

Qu ha sido lo usual?


Manejo de nutricin en quemados

   

No hay un protocolo de manejo nutricio No hay consideraciones de rutina en el apoyo nutricional a quemados No hay consenso en el manejo Lo ms frecuente: Nutricin parenteral


Complicaciones relacionadas a catter central Cuando empiezan las complicaciones Despus de 72 hs

Gudaviciene et al. Medicina 2004

La nutricin no se inicia al ingreso

 

Respuesta metablica


Quemadura: Respuesta hipermetabolica excede a otras formas de trauma Considerada la forma ms grave de lesin que puede sufrir una persona Tasa metablica basal puede aumentar 2 veces Aumento de hormonas circulantes: Catecolaminas, cortisol, glucagon

Respuesta metablica


Acelerada degradacin de protena muscular, disminucin sntesis de protena e incremento en liplisis perifrica La energa principal producida por gluconeogenesis
 

Sustrato vital: Aminocidos y protenas viscerales Solo un poco cantidad de grasa en utilizada como fuente de energa en agudi

Respuesta metablica


Hipermetabolismo aumenta paralelamente a la extensin de la quemadura hasta el 40-50% sctq



reas ms grandes no modificaran este metabolismo sustancialmente, ya al mximo Balance nitrogenado negativo Ebb (Declinacin gradual) (24-48hs), disminucin GER, GC y VO2 Flujo: (pico 6-10 da), estado hipermetablico extremo multifactorial

2 fases


Factor de estrs Wilmore

Porcentaje de quemadura 10 20 30 40 50 60 70 Factor de estrs (por encima de la tasa metablica) 1.2 1.5 1.7 1.9 2.0 2.0 2.0

Respuesta metablica


Clnicamente
     

Severo desgaste muscular Adelgazamiento de extremidades Disminucin de tono y elasticidad muscular Esteatosis heptica Hepatomegalia Prdida de peso

Control


El catabolismo despus de una quemadura, solo puede ser modulado, no revertido completamente

Beneficios de un buen soporte nutricional



Mejora de la cicatrizacin de las lesiones Disminucin de la disfuncin celular Aumento en la resistencia a infecciones Aumento en sobrevida

Requerimientos calricos
 

Tasa metablica 2-3 veces Requerimientos mximos entre 5-10 da



Infeccin, reas cruentas expuestas sin cobertura

El soporte nutricional debe basarse en la respuesta metablica

Requerimientos calricos
  

Ecuacin Harris-Benedict Curreri Calorimetra indirecta (Gold estandar)

 

Carol Ireton-jones USAIS

Ecuaciones derivadas de parmetros hemodinmicos Inconvenientes todas, (sobreestimacin, subestimacin, costos, ventiladores, aplicabilidad, etc)

Macronutrientes


Proporcin calrica adecuada

  

CHOS 55% Prot 25% Lpidos 20% 110Kcal:1gN a 70Kcal:1gN

Mantener relacin adecuada hipocalrica



Macronutrientes


Protenas
  

Evitar desgaste muscular Reponer prdida a travs de quemadura Requerimientos: 1.5 a 2.5 g/kg/da o aproximadamente 20-25% de las caloras No dar en exceso


Hipercalciuria, incremento respuesta ventilatoria hpxica y de la tasa metablica, problemas renales

Macronutrientes


Carbohidratos
 

Necesarios Desventajas


Eleva produccin dixido de carbono, eleva el cociente respiratorio a ms de 1, promueve formacin de depsitos grasos en el hgado e hiperglicemia

 

Tendencia a dar dietas hipocalricas Dosis ptima de glucosa 5 mg/kg/min

Macronutrientes


Grasas
    

Fuente importante de caloras No debe sobrepasar el 30% Usual y recomendado: 20% Transportador de vitaminas solubles en grasa Fuente de ac. Grasos esenciales

Micronutrientes
   

Elementos traza Cofactores y catalizadores Zinc, cobre, selenio Dar suplementos siguiendo el consumo diario recomendado Mayores requerimientos de Ac. Ascrbico y Zinc (cicatrizacin)

Electrolitos


Na, K y Mg, Ca y Cl

Hormonas y otros


 

Oxandrolona  Derivada de testosterona  Reduce catabolismo y consumo muscular Insulina a bajas dosis  Efecto anablico Propanolol (b bloq)  En nios  Atenua hipermetabolismo  Revierte catabolismo dependiente de proteina muscular Glutamina arginina Oxido ntrico

Monitoreo metablico


Reserva grasa


% de peso habitual e ideal, % grasa corporal habitual e ideal, area grasa media del brazo Circinferencia muscular y muscular activa del brazo, % de masa magra ideal, area muscular media del brazo Albmina, cuenta total de linfocitos, transferrina, balance nitrogenado (Urinario 24 hs); prdida de proteina en exudado area quemada g = 1.2 X ASC(m2) X %SCQ, factor 0.6 en segunda semana

Reserva musculoesqueltica


Reserva proteico visceral



Monitoreo metablico
       

ndice de falla heptica Insuficiencia renal Insuficiencia respiratoria Disfuncin hemodinmica Respuesta inflamatoria Disfuncin bioqumica Monitoreo bacteriolgico Peso diario

Indicacin de apoyo nutricional



Apoyo nutricional artificial

   

Adultos >25% SCQ Nios >15% SCQ Pacientes comatosos Apoyo mecnico ventilatorio

Seleccin de va de administracin


Npt


Pacientes con daos en lesin de aparato digestivo  Raro Tendencia a evitarla  No ofrece ventajas a la nutricin enteral, genera complicaciones metablicas e inmunolgicas

Seleccin de va de administracin


NPT


Costo elevado, infraestructura, mayor vigilancia, alto riesgo de complicaciones tcnicas o infecciosas, complicaciones hepticas o intestinales (Atrofia intestinal y translocacin bacteriana), etc Uso de NPT en quemaduras >50% SCQ asociada a incremento al doble de la tasa de mortalidad esperada


Luna J. Alimentacion en el paciente quemado En Cuidados intensivos en el paciente quemado, Editor Dr Raul Carrillo. Ed. Prado 2001, Vol 1.

Seleccin de va de administracin
Npt ha mostrado ser inefectiva para prevenir la respuesta metablica despus de la quemadura Aumenta la respuesta de estrs Aumenta translocacin de endotoxinas Lleva a una falla de la inmunidad de la mucosa intestinal Aumenta TNF a Lleva a una reduccin de la sobrevida en quemaduras

Seleccin de va de administracin


Va enteral
 

Va de eleccin Barata, poca vigilancia, complicaciones menores, menor ileo, requerimientos nitrogenados elevados pueden ser alcanzados fcilmente, suministro de protenas como dieta elemental (dipptido), Dietas enriquecidas con lpidos especiales, ac. Nucleicos, oligoelementos, etc. Se mantiene eje hormonal enteroheptico Contraindicaciones: Oclusin intestinal mecnica, isquemia intestinal

Va enteral temprana


Alimentacin dentro de las primeras 18 hs



Reduce catabolismo
 

Wang 1997 NO disminuye gasto de energa basal



La alimentacin se requiere para la expresin total del hipermetabolismo inducido por quemadura

 

Mejora el balance de protenas musculares (nivel pierna) Retraso en alimentacin exacerba el catabolismo Disminuye riesgo de infeccin de quemaduras
Hart, et al. J Trauma 2003

Va enteral temprana
  

Disminuye niveles de hormonas catablicas Mejora balance nitrogenado Mantiene la integridad de la mucosa intestinal
  

Disminuye translocacin bacteriana Mejora el flujo sanguneo esplcnico Disminuye incidencia de sepsis (Pereira, Nutr Hosp 2000)

 

Disminuye incidencia de diarrea Disminuye la estancia hospitalaria

Va enteral temprana


Apoyo nutricio debe ser administrado pocas horas despus de la quemadura

  

Px >10% SCQ 3er grado >20% SCQ 2o grado profundo >30% SCQ 2o grado superficial Si la alimentacin inicia despus de 18 hs de quemadura  El tratamiento no es exitoso, no disminuye mortalidad (T. Raff: Burns 1997)  Alto riesgo de gastroparesis y de necesidad de NPT (Jacobs, et al. J Trauma 2004)

Debe ser iniciada antes de las 6 hrs postquemadura



Va enteral temprana


Los pacientes quemados que requieren debridaciones quirrgicas frecuentes deben continuar con su alimentacin enteral incluso intraoperatoriamente Esta prctica es segura y lleva a un mayor xito en proporcionar las caloras y protenas necesarias diarias

Vas de acceso


Npt


Catter venoso central doble lumen en subclavia o femorales (Menos recomendado)



Lejos de reas quemadas

Enteral
  

Va oral Nasoyeyunal Accesos quirrgicos

Va de acceso


Va oral
 

Va de eleccin, eje neurohormonal en digestin Contraindicaciones



Lesiones trmicas faciales, edema de glotis, quemaduras por inhalacin, apoyo mecnico de la ventilacin

Va de acceso


Sonda nasogstrica o autoalimentacin

 

Es la ms fisiolgica de todas las alimentaciones Alimentacin gstrica en el primer da de quemadura, falla 18% por regurgitacin Falla: Vomito persistente, estasis gstrica, aspirado nasogstrico mayor de 200 ml despus de 4h de iniciada alimentacin (Sefton, et al. Burns 2002)

Vas de acceso


Sondas nasoyeyunales


Alternativa a la va oral, indicado cuando es imposible su deglucin o por ileo gstrico. Sondas 10-12 fr Colocacin endoscpica, a nivel duodenoyeyunal, fluoroscopa o procinticos Aun con dietas altas en caloras, tolerado en casi el 100% de los casos Es la mejor opcin y es superior a la gstrica en las primeras horas post lesin (Andel, et al; Burns 2003)

Va de acceso


Va enteral


Acceso quirrgico


Predispone a riesgo de contaminacin bacteriana de zonas quemadas. Si entra a laparotoma y tiene contraindicada la VO, esta indicada la yeyunostoma catter 16-18 fr. Tcnica de Stamm

Formulas enterales


Dietas inmunomoduladoras, enriquecidas conglutamina, arginina, oligoelementos, lpidos esenciales, vitaminas, alto contenido de nitrgeno y ac. nuclecos Proporcin Calora:Nitrgeno dentro de rangos hipocalricos, protena presente como dipptidos y tripptidos lo que estimula mucosa intestinal Muchas opciones: Inmun-Aid y en forma lquida Impact, ensure, pulmocare, etc.


Luna J. Alimentacion en el paciente quemado En Cuidados intensivos en el paciente quemado, Editor Dr Raul Carrillo. Ed. Prado 2001, Vol 1.

Complicaciones


Complicaciones gastrointestinales


Colecistitis acalculosa o isquemia intestinal, pancreatitis postquemadura, spsis abdominal por lesin oculta.  Alteraciones en distribucin de flujo, hipovolemia y uso de aminas Alimentacin intestinal  Diarrea, incremento en nmero, disminucin de consistencia.  Contaminacin de heridas, deseq. Hidroelectroltico, prdida de nutrimentos  Distensin abdominal

Complicaciones


Infecciosas


Infecciones relacionadas con va de acceso venoso central



Sepsis

Relacionadas con accesos quirrgicos enterales