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ANATOMIA
rgano retroperitoneal (peso 70 grs. hombre 66 grs. Mujer) L2 cabeza / cola T12 Por su situacin: alteraciones metablicas y hemodinmicas severas / complicaciones Partes : cabeza (p. uncinado) cuello, cuerpo y cola
Conducto principal (wirsung) accesorio (santorini) papila menor Conducto coldoco : 1.5 cm. Intrapancreatica Esfnter de Oddi / ampolla de Vater : conducto Comn(90%)
ANATOMIA
ANATOMIA
PANCREAS DIVISUM
normal
ANATOMIA
ESFINTER DE ODDI
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
INERVACION :
SIMPATICA : nervios esplacnicos (g. celiaco) PARASIMPATICA : nervio vago
DRENAJE LINFATICO :
SUPERIORES (ESPLENICOS) INFERIORES ANTERIORES POSTERIORES
ANATOMIA HISTOLOGICA
FUNCION EXOCRINA
1 2 lts. Secrecin pancretica ( Ph 7 8.3) Acinos Pancreticos secrecin hidroelectrolitica : Na y K ( {} sericas ) BICARBONATO Estimulada por H.: secretina colecistocinina ( CCK) parasimpatica ( N. Vago) O: Ce. Mucosa Duodenal. El jugo pancretico neutraliza el contenido cido (luz duodenal) (secretina) (CCK) ENZIMAS : almacenadas en grnulos CIMOGENO.( Acinos) Proteoliticas / lipoliticas / amiloliticas./ amilasa / lipasa / colipasa / fosfolipasa A2 / ribonucleasa / fosfolipasa / tripsina / quimiotripsina / desoxidoribonucleasa/ elastasa/ liberadas en forma INACTIVA ( PROENZIMAS ) ACTIVADAS : ENTEROQUINASA ( duodenal) tripsina activa a fosfolipasa.
FUNCION ENDOCRINA
ISLOTES DE LANGERHANS (2%)
Ce. ALFA : GLUCAGON Ce. BETA : INSULINA Ce. DELTA : SOMATOSTATINA Ce. PP : POLIPEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO
PANCREATITIS AGUDA
inflamacin, no bacteriana del pncreas causado por activacin,
liberacin intersticial y autodigestion de la glndula por sus enzimas CLASIFICACION DE MARSELLA(1963) P. aguda P. aguda recidivante P. crnica P. crnica recidivante ANATOMOPATOLOGICA : P. edematosa P. hemorrgica P. necrohemorragica
CARACTERISTICA DE LA PATOLOGIA
LOS SINTOMAS NO MANTIENEN RELACION CON EL
TIPO DE PANCREATITIS ALTERACIONES HEMODINAMICAS SEVERAS (P. EDEMATOSA) CASI ASINTOMATICA(P. NECROHEMORRAGICA)
ETIOLOGIA
ESTEATORREA / DOLOR CRONICO / DM / PERDIDA DE PESO EXCESO / CRAPULA INTESA / AGUDIZE PANCREATITIS
Efectos : espasmo ( obstruccin) del esfnter de Oddi altera la sntesis y excrecin enzimtica./ aumenta la concentracin de protenas pancreticas en acinos(precipitandolas en los conductos)/ favorece la precipitacin del calcio intraductal / aumenta la permeabilidad de los conductos favoreciendo el escape al intersticio./disminuye temporalmente perfusion pancretica (isquemia) dao celular Cirrosis heptica 15%
HIPERCALCEMIA :
Hiperparatiroidismo ( agudo crnico) Precipitacin del calcio intraductal (calcificaciones saponificacin) Activa las enzimas intraductalmente Aumenta la permeabilidad de los conductos, permitiendo el escape de las enzimas al intersticio y tejidos vecinos. Aumento de las LDL Aumento de lipasa con cidos grasos txicos en la circulacin P. Dao endotelial inflamacin + isquemia. Identificar HPL : - controlndola evitan recurrencia de PA - determinacin amilasa en orina ( A c. Grasos no se eliminan en la orina) la serica nl. DESNUTRICION (KWASHORKOR)nios / corrige con dieta adecuada Pancreatitis crnica / DM / calcificaciones / esteatorrea /dolor
HIPERLIPIDEMIAS :
DEFICIENCIA DE PROTEINAS
PANCREATITIS FAMILIAR
Factor medeleano dominante. Raro / 12 14 aos / ataques recurrentes / calcificaciones (32 %) / DM ( 19%) esteatorrea ( 15%) Predispocision al CA de pncreas. CPRE : dilatacin de los conductos pancreticos. Lesin directa o biopsia Obstruccin : sonda de kehr larga. Dilatacin del esfnter de Oddi. Post - esfinterotomia o esfinteroplastia Operaciones distantes ( 5%) ciruga de corazn abierto. Dficit de riego daa el pncreas. Post- gastrectomas :Billroth II ( obstruccin del asa aferente del yeyuno)
FARMACOS :
PATOGENIA
OBSTRUCCION Y SECRECION:
Obstruccin del C. Wirsung : calculo alcohol ( espasmo) Secrecin pancretica : inflamacin pancretica. Calculo en la ampolla de Vater Obstruccin de ambos conductos (pancretico biliar) reflujo de bilis infectada al conducto pancretico : activa las enzimas 90% conducto comn corto difcil reflujo
REFLUJO DUODENAL ( experimental) AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DEL CONDUCTO PANCREATICO ( LESION INTERSTICIO PANCREATICO)
Ingestin aguda de alcohol Sales biliares conjugadas Obstruccin pancretica Hipercalcemia aguda
METODOS DIAGNOSTICOS
HEMATOCRITO :
LEUCOCITOSIS ( < 12,000) TGO TGP : NORMALES BILIRRUBINA TOTAL : ligeramente elevada USG o TAC ABDOMINAL : edema / dentritos / abscesos / necrosis y
hemorragia.
AMILASA :
Eleva primeras horas permanece varios das. (serica)> 1000 u. Amilasa orina principalmente en las primeras 24 aos inespecfica :: P y. S / poca elevacin en P, alcohlica cronicos Valor no se correlaciona con los sntomas. Pancreatitis por hiper lipidemias- amilasa lipidemiasPancreatitis aguda : necrohemorragica : no libera amilasa
Asa centinela Signo de interrupcin del colon transverso Calcificaciones (P. crnica) radiologa trax : derrames pleurales izdo
TAC
PRONOSTICO
MARCADORES BIOQUIMICOS :
IDENTIFICAR COMPLICACIONES (NECROSANTE) Macro globulina Alfa : disminuyen Inhibidor de Proteasa Alfa : aumentan ( C3 C4) Protena C reactiva ( edematosa / necrosante (alta)
Extensin del proceso inflamatorio Grado de necrosis Presencia de infeccin Alto costo / invasiva por medio de contraste Grado de complicacion
CRITERIOS DE RAMSON
TRATAMIENTO
MEDICO :
Edematosa ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL Restablecer lquidos / corregir las perdidas al tercer espacio. Rgimen peritoneal. + BH PVC ( cristaloides + coloides) Corregir alcalosis metablica : vmitos Corregir : hipokalemia( ilio + extrasistolias) extrasistolias) Corregir : hipocalcemias ( arritmias) Corregir : hipomagnesemia ( alcohlicos encefalopata) Corregir : hipocloremia hipernantremia (oliguria) Corregir hipoxia : mantener PO2 >60 SIRA / VENTILACION M. Controversial : ATB (imipenen cilastic) / ANTICOLINERGICOS / ANTI (imipenen cilastic) H2 / GLUCAGON / OCTEOTRIDO.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
PANCREATITIS HEMORRAGICA O NECROHEMORRAGICA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
Lavado cavidad : dilucin del efecto enzimtico Colecistectomia ( Pancreatitis biliar) Colecistostomia (grave) Exploracin Coldoco ( radiolgica / instrumental) Secuestrectomia digital Pancreatectomia parcial - total Drenajes + estomas ( alimentacin) Bolsa de Bogota ( second look)
PANCREATITIS EDEMATOSA
Responde al manejo medico ( biliar) Colecistectomia temprana CPRE + ESFINTEROTOMIA ( misma hospitalizacin) Grave : 4 -6 semanas colecistectmia
COMPLICACIONES
MUERTE FALLA MULTISISTEMICA ORGANICA TRANSLOCACION BACTERIANA SEPSIS CID IRA SIRA DEPRESION O FALLA MIOCARDICA GRAVE LOCALES :
FLEMON PANCREATICO ABCESO PERIPANCREATICO PSEUDOQUISTE PANCREATICO DERRAME PLEURAL IZQUIERDO PERITONITIS PANCREATICA NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
TECNICA DE WHIPPLE