PANCREATITIS

DR. ANTONIO LOPEZ MARTINEZ

ANATOMIA
rgano retroperitoneal (peso 70 grs. hombre 66 grs. Mujer) L2 cabeza / cola T12 Por su situacin: alteraciones metablicas y hemodinmicas severas / complicaciones Partes : cabeza (p. uncinado) cuello, cuerpo y cola
  

Conducto principal (wirsung) accesorio (santorini) papila menor Conducto coldoco : 1.5 cm. Intrapancreatica Esfnter de Oddi / ampolla de Vater : conducto Comn(90%)

Origen : epitelio duodenal : yemas ventral dorsal pncreas divisum(10%)

ANATOMIA

ANATOMIA

PANCREAS DIVISUM
normal

ANATOMIA

ESFINTER DE ODDI

IRRIGACION Y DRENAJE VENOSO

IRRIGACION :  PANCREATODUODENALES ( A P / S I)  PANCREATICA DORSAL  PANCREATICA CAUDAL  RAMAS EPIPLOICAS (CORTAS) DRENAJE VENOSO ( SISTEMA PORTAL)  PANCREATODUODENAL  PANCREATICA INFERIORES  ESPLENICA / GASTROEPIPLOICAS  GASTRICA IZDA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA
INERVACION :
SIMPATICA : nervios esplacnicos (g. celiaco) PARASIMPATICA : nervio vago

DRENAJE LINFATICO :
SUPERIORES (ESPLENICOS) INFERIORES ANTERIORES POSTERIORES

ANATOMIA HISTOLOGICA

FUNCION EXOCRINA
1 2 lts. Secrecin pancretica ( Ph 7 8.3) Acinos Pancreticos secrecin hidroelectrolitica : Na y K ( {} sericas ) BICARBONATO Estimulada por H.: secretina colecistocinina ( CCK) parasimpatica ( N. Vago) O: Ce. Mucosa Duodenal. El jugo pancretico neutraliza el contenido cido (luz duodenal) (secretina) (CCK) ENZIMAS : almacenadas en grnulos CIMOGENO.( Acinos)  Proteoliticas / lipoliticas / amiloliticas./ amilasa / lipasa / colipasa / fosfolipasa A2 / ribonucleasa / fosfolipasa / tripsina / quimiotripsina / desoxidoribonucleasa/ elastasa/ liberadas en forma INACTIVA ( PROENZIMAS ) ACTIVADAS : ENTEROQUINASA ( duodenal) tripsina activa a fosfolipasa.

FUNCION ENDOCRINA
ISLOTES DE LANGERHANS (2%)
   

Ce. ALFA : GLUCAGON Ce. BETA : INSULINA Ce. DELTA : SOMATOSTATINA Ce. PP : POLIPEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO

PANCREATITIS AGUDA
inflamacin, no bacteriana del pncreas causado por activacin,
liberacin intersticial y autodigestion de la glndula por sus enzimas CLASIFICACION DE MARSELLA(1963)  P. aguda  P. aguda recidivante  P. crnica  P. crnica recidivante ANATOMOPATOLOGICA :  P. edematosa  P. hemorrgica  P. necrohemorragica

CARACTERISTICA DE LA PATOLOGIA
LOS SINTOMAS NO MANTIENEN RELACION CON EL
TIPO DE PANCREATITIS ALTERACIONES HEMODINAMICAS SEVERAS (P. EDEMATOSA) CASI ASINTOMATICA(P. NECROHEMORRAGICA)

ETIOLOGIA


LITIASIS BILIAR (40 %) 90% P. AGUDAS

femenino /> 50 aos / obstruccin temporal ampolla de Vater (calculo recuperable 90%) ALCOHOLICA (40%)90% P. CRONICAS Masculino /> 40 aos / SINTOMAS PREVIOS : INSUFICIENCIA PANCREATICA EXOCRINA - ENDOCRINA
 

ESTEATORREA / DOLOR CRONICO / DM / PERDIDA DE PESO EXCESO / CRAPULA INTESA / AGUDIZE PANCREATITIS

Efectos : espasmo ( obstruccin) del esfnter de Oddi altera la sntesis y excrecin enzimtica./ aumenta la concentracin de protenas pancreticas en acinos(precipitandolas en los conductos)/ favorece la precipitacin del calcio intraductal / aumenta la permeabilidad de los conductos favoreciendo el escape al intersticio./disminuye temporalmente perfusion pancretica (isquemia) dao celular Cirrosis heptica 15%

HIPERCALCEMIA :
   

Hiperparatiroidismo ( agudo crnico) Precipitacin del calcio intraductal (calcificaciones saponificacin) Activa las enzimas intraductalmente Aumenta la permeabilidad de los conductos, permitiendo el escape de las enzimas al intersticio y tejidos vecinos. Aumento de las LDL Aumento de lipasa con cidos grasos txicos en la circulacin P. Dao endotelial inflamacin + isquemia. Identificar HPL : - controlndola evitan recurrencia de PA - determinacin amilasa en orina ( A c. Grasos no se eliminan en la orina) la serica nl. DESNUTRICION (KWASHORKOR)nios / corrige con dieta adecuada Pancreatitis crnica / DM / calcificaciones / esteatorrea /dolor

HIPERLIPIDEMIAS :
   

DEFICIENCIA DE PROTEINAS


PANCREATITIS FAMILIAR
 

 

Factor medeleano dominante. Raro / 12 14 aos / ataques recurrentes / calcificaciones (32 %) / DM ( 19%) esteatorrea ( 15%) Predispocision al CA de pncreas. CPRE : dilatacin de los conductos pancreticos. Lesin directa o biopsia Obstruccin : sonda de kehr larga. Dilatacin del esfnter de Oddi. Post - esfinterotomia o esfinteroplastia Operaciones distantes ( 5%) ciruga de corazn abierto. Dficit de riego daa el pncreas. Post- gastrectomas :Billroth II ( obstruccin del asa aferente del yeyuno)

PANCREATITIS POSOPERATORIA (IATROGENICA)

    

FARMACOS :


ESTEROIDES / AZATIOPRIMA / 6 MERCAPTOPURINA /TIACIDICOS /FUROSEMIDA / SULFONAMIDAS / TETRACICLINAS / ESTROGENOS (hipertrigliceridemias)

PANCREAS DIVISUN TRAUMATISMOS ABDOMINALES VENENO DE ESCORPION (TITYUS TRINIATIS) VIRALES :



V. paperas / V. coxsakie grupo B / Herpes Virus simple / Epstein var.

INSECTICIDAS ( tipo anticolinesterasa) PANCREATITIS IDIOPATICA ( 15 20 %)

PATOGENIA
OBSTRUCCION Y SECRECION:
 

Obstruccin del C. Wirsung : calculo alcohol ( espasmo) Secrecin pancretica : inflamacin pancretica. Calculo en la ampolla de Vater Obstruccin de ambos conductos (pancretico biliar) reflujo de bilis infectada al conducto pancretico : activa las enzimas 90% conducto comn corto difcil reflujo

TEORIA DEL CONDUCTO COMUN (OPIE 1901)

   

REFLUJO DUODENAL ( experimental) AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DEL CONDUCTO PANCREATICO ( LESION INTERSTICIO PANCREATICO)
   

Ingestin aguda de alcohol Sales biliares conjugadas Obstruccin pancretica Hipercalcemia aguda

METODOS DIAGNOSTICOS
HEMATOCRITO :
 

HEMOCONTRADO ( perdidas al tercer espacio) BAJO ( P. hemorrgica)

LEUCOCITOSIS ( < 12,000) TGO TGP : NORMALES BILIRRUBINA TOTAL : ligeramente elevada USG o TAC ABDOMINAL : edema / dentritos / abscesos / necrosis y
hemorragia.

AMILASA :
     

Eleva primeras horas permanece varios das. (serica)> 1000 u. Amilasa orina principalmente en las primeras 24 aos inespecfica :: P y. S / poca elevacin en P, alcohlica cronicos Valor no se correlaciona con los sntomas. Pancreatitis por hiper lipidemias- amilasa lipidemiasPancreatitis aguda : necrohemorragica : no libera amilasa

LIPASA : ESPECIFICA / Ppal. Fuente sangunea. RADIOLOGIA : Simple de abdomen.

  

Asa centinela Signo de interrupcin del colon transverso Calcificaciones (P. crnica) radiologa trax : derrames pleurales izdo

USG ABDOMINAL : Edema tumefaccin colecciones peri

pancreticas hemorragia o necrohemorragia fiable. Pseudo quistes (pancreatitis biliar)

TAC: Pancreatitis complicadas / dem que USG / necrosis detectada con

material de contraste ( radiolucido)

TAC

PRONOSTICO
MARCADORES BIOQUIMICOS :
   

IDENTIFICAR COMPLICACIONES (NECROSANTE) Macro globulina Alfa : disminuyen Inhibidor de Proteasa Alfa : aumentan ( C3 C4) Protena C reactiva ( edematosa / necrosante (alta)

CRITERIOS DE RAMSON.(APACHE II) TAC :

    

Extensin del proceso inflamatorio Grado de necrosis Presencia de infeccin Alto costo / invasiva por medio de contraste Grado de complicacion

CRITERIOS DE RAMSON

TRATAMIENTO
MEDICO :
           

Edematosa ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL Restablecer lquidos / corregir las perdidas al tercer espacio. Rgimen peritoneal. + BH PVC ( cristaloides + coloides) Corregir alcalosis metablica : vmitos Corregir : hipokalemia( ilio + extrasistolias) extrasistolias) Corregir : hipocalcemias ( arritmias) Corregir : hipomagnesemia ( alcohlicos encefalopata) Corregir : hipocloremia hipernantremia (oliguria) Corregir hipoxia : mantener PO2 >60 SIRA / VENTILACION M. Controversial : ATB (imipenen cilastic) / ANTICOLINERGICOS / ANTI (imipenen cilastic) H2 / GLUCAGON / OCTEOTRIDO.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
PANCREATITIS HEMORRAGICA O NECROHEMORRAGICA


LAPAROTOMIA EXPLORADORA
Lavado cavidad : dilucin del efecto enzimtico Colecistectomia ( Pancreatitis biliar) Colecistostomia (grave) Exploracin Coldoco ( radiolgica / instrumental) Secuestrectomia digital Pancreatectomia parcial - total Drenajes + estomas ( alimentacin) Bolsa de Bogota ( second look)

PANCREATITIS EDEMATOSA
   

Responde al manejo medico ( biliar) Colecistectomia temprana CPRE + ESFINTEROTOMIA ( misma hospitalizacin) Grave : 4 -6 semanas colecistectmia

COMPLICACIONES
MUERTE FALLA MULTISISTEMICA ORGANICA TRANSLOCACION BACTERIANA SEPSIS CID IRA SIRA DEPRESION O FALLA MIOCARDICA GRAVE LOCALES :
     

FLEMON PANCREATICO ABCESO PERIPANCREATICO PSEUDOQUISTE PANCREATICO DERRAME PLEURAL IZQUIERDO PERITONITIS PANCREATICA NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

TECNICA DE WHIPPLE