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Urgences viscrales en pdiatrie

Laure de Saint Blanquat DAR Saint Vincent de Paul

STENOSE DU PYLORE

Stnose du pylore

Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore

Epidmiologie
Frquence : 3/1000 Sexe ratio M/F : 4/1 Dterminisme gntique tiologie ?

Urgence mdicale !

Diagnostic clinique
Garon, 1 mois Vomissements
alimentaires, postprandiaux, en jet Apptit conserv

Examen clinique
Palpation olive pylorique para ombilicale D Onde pristaltique jour frisant Signes de dshydratation

Examens complmentaires
chographie abdominale
Examen de rfrence: sensibilit 97%, spcificit 100% Godbole P Arch Dis Child 1996 paisseur du pylore > 4 mm p stnose

Transit baryt
en cas de doute diagnostic

Evaluation de la dshydratation
Bilan sanguin et urinaire

Transit baryt

valuation de la dshydratation
Perte pondrale Muqueuses Peau Pli cutan Yeux Conscience Diurse PA cerns N N N 5% 10% sches grise + enfoncs 15% rides marbre ++ enfoncs ++ comateux oligurie N ou q

ple

Vomissements
Perte H+, Cl-, K+ Dshydratation EC

Alcalose mtabolique hypochlormique

Persistance Rabsorption NaCl, NaCOH3 excrtion K+ Acidurie paradoxale Chlore U < 20 mEq/l

Excrtion NaHCO3 Urine alcaline Acidose respiratoire

Mise en condition
Sonde naso gastrique en aspiration VVP Ranimation hydro lectrolytique s expansion volmique

Rhydratation (1)
Modre Perte pds HCO3Cl- sang Apports 5 10 % 32 42 mmol/l > 90 mEq/l IV 50%NaCl iso 50% G5% (1) K+ = 3 mEq/kg/j Svre > 15 % > 42 mmol/l < 90 mEq/l remplissage 20 ml/kg apports id (1)

K+ ds reprise de diurse et correction de lalcalose Correction 1re moiti du dficit estim en 6 8 h

Rhydratation (2)
Ranimation hydrolectrolytique 24 48 h Surveillance clinique et biologique (iono sg et u)

Quand oprer ?
Chlore urinaire > 20 mEq/l Chlore plasmatique > 105 mEq/l
Bissonnette Can J Anaesth 1991

Traitement chirurgical
Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted Voie historique sous costale droite Voie lective pri-ombilicale Chirurgie laparoscopique

Olive pylorique

Pylorotomie extra muqueuse

Anesthsie
Estomac plein
Vidange de l'estomac Pr oxygnation Atropine 10 20 g/kg Induction squence rapide
thiopental = 3 5 mg/kg propofol 3 5 mg/kg succinylcholine = 1.5 2 mg/kg

Intubation: vigile versus anesthsie


100 80 60 40 20 0

1 tentative (%)

temps (s)

SpO2 post I

Cook-Sather Anesth Analg 1998

Dlai moyen de dsaturation lors dune apne aprs pr oxygnation


250 200 150 100 50 0 3 m - 1 an 1 - 3 ans 3 - 12 ans

temps (sec)

T 99

T 95

T 90

Xue J Clin Anesth 1996

Dure de la pr oxygnation
80 temps (sec) 60 40 20 0 <6m 7 - 12 m 13 - 36 37 - 60 > 60

Dlai pour obtenir une f exp 02 90% en fonction de lge

Morrison Paediatr Anesth 1998

Entretien
Chirurgie courte mais anesthsie profonde Chirurgie propre : pas dantibioprophylaxie sauf si perforation duodnale Halogns Analgsie ?

Desflurane versus Isoflurane


16 14 12 minutes 10 8 6 4 2 0 Deglutition Mouvements Extubation

Desflurane

Isoflurane

* * **

* p<0,01 ** p<0,05

Wolf Br J Anaesth 1996

Temps de rveil sous halogns chez des anciens prmaturs


Hal/Hal 25 20 15 10 Hal/Des ThioP/Des Sevo/Sevo

* * * *

* *

5 0 Deglutition Mvts mbres Ouvert yeux Extubation

OBrien BJA 1998

Analgsie pri opratoire


Infiltration de lincision
bupivacaine 0,25% 1,5 mg/kg McNicol Lancet 1990 Controvers Sury Ann R Coll Surg Engl 1990 Sensibilit du nourrisson Remifentanil ?

Morphiniques per opratoires Bloc para-ombilical Paracetamol

15 mg/kg intra rectal linduction

Evaluation des besoins analgsiques aprs infiltration par la bupivacaine


15% des enfants nont besoin daucun antalgique 3/72 morphiniques
M sDS 1re antalgiques (h) N de doses Paracetamol (mg/kg) 9.12 s 8.04 1.91 s 1.56 19.9 s 5.4

Habre Paed Anaesth 1999

Remifentanil vs Halothane stabilit per opratoire

Davis Anesth Analg 2001

Remifentanil vs halothane
Temps (min) Dlai extubation Mvts spontans Sortie SSPI 1re antalgique Remifentanil 7.7 s 3.2 6.6 s 3.2 22.5 s 12.3 370 s 277 Halothane 7.4 s 6.3 5.2 s 6.1 28.5 s 20.7 316 s 354
Davis Anesth Analg 2001

Complications
901 pylorotomie extramuqueuse Incidence complications 10% 4% per opratoires

6% postopratoires vomissements, infection, pylorotomie incomplte, adhrences Mortalit lie la stnose pylore nulle

perforations duodnales ++, intubation difficile

Hulka Am J Surg 1997

Ralimentation postopratoire
dbut < 4me h risque de vomissement sortie plus prcoce

Reprise prcoce

la 12me heure moins de vomissements sortie retarde

Reprise tardive

Perfusion : stop la reprise de lalimentation normale Cas de la brche muqueuse SNG laisse en place 24-48 h rien PO 48 h surveiller T, abdomen

Invagination intestinale aigu

Invagination intestinale
Passage dun segment intestinal daval dans le segment damont

Invagination intestinale aigu consquences


Strangulation au niveau du collet Stase veineuse et lymphatique Ischmie de la muqueuse Ncrose et perforation intestinale

Invagination intestinale aigu


Formes
Idiopathiques: hyper pristaltisme, GG msentriques, hyperplasie des plaques de Peyer Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoide Ilo-ilale (la plus simple) Ilo-ccale (la plus frquente) Ilo-colique (transvalvulaire)

Types d invagination :

pidmiologie
Frquence 2 4 Age 3 mois 2 ans
Si < 2ans: 95 % des cas p forme idiopathique 10% aprs 3 ans

Sexe ratio M/F 2/1 Infection virale rcente

Clinique
Triade classique: 20 30 % des cas
Douleur intermittente et paroxystique Vomissements Sang dans les selles

Troubles du transit Fivre, AEG, dshydratation Examen

palpation du boudin dans le cadre colique, sous hpatique (25 %)

Examens Radiologiques
Clich abdomen sans prparation
Boudin d invagination : opacit allonge (50 60 %) Contenu arique et fcal colique pauvre Disparition du granit ccal, niveaux HA Examen diagnostic de rfrence boudin = coupe transversale: aspect de cible , coupe longitudinale: aspect en pince de crabes

chographie abdominale

Lavement opaque (baryte, iode, air) = diagnostic et traitement

Lavement opaque
Contre indications formelles
Suspicion de ncrose intestinale, perforation Mauvais tat gnral, tat de choc

Prsence de l anesthsiste et du chirurgien Enfant rchauff, perfus et sdat Intrt diagnostic et thrapeutique
Tentative de rduction avec pression hydrostatique douce Succs si opacification du grle terminal

Lavement opaque Air, baryte ou srum sal ?


Air Succs Perforation 45 * (90%) 0 Baryte 35 (70%) 3 Srum 32 (67%) 2
* P= 0,01

Hadidi J Pediatr Surg 1999

Prise en charge anesthsique


Estomac plein ! Enfant perfus, rhydrat au besoin Atropine = 10 20 g/kg Sdation
Midazolam 0,2 mg/kg Ktamine 0,5 mg/kg Propofol, sufentanil ?

Ventilation spontane Monitoring standard

En cas dchec de la rduction ou de chirurgie demble


Correction d une dshydratation et/ou d une hypovolmie Vidange gastrique Crash induction Chirurgie : voie d abord iliaque droite (rduction manuelle le plus souvent, appendicectomie)

Appendicite aigu

Appendicite aigu
Enfant > 2 ans, pic de frquence 9 -12 ans Diagnostic clinique difficile Intervention de courte dure C lioscopie +++ chez la fille (diagnostic, traitement) Estomac plein

Appendicite aigu et antibiothrapie


Prlvements bactrio perop ++ Pression de slection importante en pdiatrie Germes les plus frquents Traitement:
Bacilles gram ngatif, cocci Gram +, anarobies Monothrapie: Augmentin 100 mg/kg Ou bithrapie si abcs, pritonite: Augmentin + aminosides

Appendicite aigu et hypovolmie


Multifactorielle Clinique
Vomissements, diarrhes,hyperthermie, IIIme secteur, carence dapports Tachycardie: signe le plus prcoce hypoTA tardive, aspect clinique ++ Cristallodes/collodes 50 150 ml/kg

Remplissage

Conclusion
Pathologies frquentes de lenfant Prise en charge le plus souvent par des services spcialiss Rgles de scurit de lanesthsie pdiatrique Surveillance pri opratoire