BULIMIA NERVIOSA

DEFINICIN
Bulimia , deriva del griego. Limos: hambre, Bou: toro o buey. En antiguo egipto y Roma: Conductas catrsicas.
Egipcio: se purgaban 3 das todos los meses Roma: Vomitarium; despus de atracones para continuar comiendo en alta sociedad romana.

Fue descrito Bulimia Nerviosa por Russel por primera vez en 1979

 La bulimia nerviosa tuvo 3 criterios diagnsticos:

1. Sobreingesta episdica 2. Abuso de laxantes y/o vmitos 3. Miedo a engordar * aadido en 1987 en DSMIIIR

Epidemiologa
Es ms prevalente que la anorexia nerviosa Prevalencia global en pases industriales 1% Prevalencia del 2 al 4% en mujeres jvenes Ms frecuentes en mujeres que en hombres 10:1 En torno a un 20-40% de las universitarias presentan sntomas transitorios en algn momento (sntomas aislados de ingestin compulsiva + comportamiento compulsivo) Habitualmente son jvenes con peso normal

Factores de Riesgo predisponentes

Hermanas 6% Gemelas monozigticas Complicaciones perinatales Acontecimientos estresantes temprano

Obesidad previa Raza causiana Clase sobretodo media-alta Dependencia parental Disminucin de la actividad sexual Identidad personal incompleta Dificultad para ser independientie Ciertas profesiones con mayor prevalencia de trastornos alimentarias (bailarinas, modelos, actrices, etc)

50% BN AP de abusos sexuales en infancia 25% BN AP de abusos fsicos

Factores de riesgo desencadenantes

El estrs precede a las disfunciones endocrinas y de NT que pueden influenciar en la personalidad, humor y conducta Conflictos familiares Colegio, matrimonio Padres rgidos

Etiologa
Factores biolgicos Factores genticos Factores psicolgicos Factores familiares Factores socioculturales

Factores genticos
1. Estudios familiares
a. Tasa mayor de TCA en familiares de primer grado de pacientes con BN (Treasure et al, 1995) b. Riesgo 11 veces superior que en poblacin general de padecer BN (Storber et al, 2000) c. Expresin de fenotipo ms frecuente en mujeres de la misma generacin siendo las hermanas el familiar ms comnmente afectado. Conclusin: Los estudios van a favor de un modelo de vulnerabilidad familiar para los TCA.

Factores genticos
2. Estudios de gemelos
En 1991 Kendler y Cols realizan estudio a partir de muestra de gemelos del Registro de Virginia. N = 2163 gemelas, de las cuales:
62 dx seguro de BN

Concordancia en el 23% de gemelas monocigticas y del 9% en dicigticas

Conclusin: BN se ve afectada tanto por factores genticos como ambientales

NEUROBIOLOGIA BN
Sistema serotoninrgico y noradrenrgico estn implicados en la regulacin del apetito Sistema dopaminrgico influye en la satisfaccin que produce la ingestin

NB: Sistema Serotoninrgico

En la mayora de las investigaciones apoyan la existencia de una hipofuncin serotoninrgica en la BN Modelos explicativos:

Atracones como consecuencia de la disforia y falta de saciedad creada por el dficit de serotonina Conducta de purgas y atracones como producto del trastorno de control de impulsos propios de la enfermedad

NB: S. Serotoninrgico
HALLAZGOS BIOLGICOS:
LCR de pacientes con BN se han encontrado bajos niveles de 5-hidroxiindolactico MAO plaquetara (marcador perifrico de la actividad serotoninrgica), disminuido en pacientes con BN Test de depleccin del triptofano Estudios a doble ciego demuestran afectividad de frmacos antidepresivos (fluoxetina, paroxetina, imipramina)

Sistema GABArgico y Glutamatrgico

Se ha demostrado la implicacin de estos neurotrasmisores en la neurobiologa de la impulsividad Topiramato
Accin potenciadora del GABA Antagonista del glutamato

Sistema de trasmisin NA

Hipotesis hiperactividad alfa-2-NA, estudios no concluientes.

Neuropptidos
Opioides CCK
Estudios han relaciuonada el aumento de las betaendorfinas con el aumento de la ingesta Relacionada con la sensacin de saciedad. Disminuida en etapa postpandrial de BN. Los ADT aumentarian niveles de CCK postpandrial y por tanto aumentaran la saciedad.

Estudios hormonales
Hormona tiroidea
Niveles disminuidos de TSH, T3 y T4 (aunque no concluyente) Eje HPT-HPF-Gonadal

Hiposecrecin GnRH que implicara disminucin LH y FSH Aproximadamente el 50% pacientes con BN presentan irregularidades menstruales

Complicaciones fsicas de la BN
rgan o CV Smptomas Cansancio, palpitaciones Signos Arritmia Laboratorio ECG: descenso ST, prolongacin QT. Casos severos: afectacin QRS por K+: elongacin onda p, aumento intervalo PR, aumento ritmo supraventricular Test de funcin cardiaca: cardiomiopatia en abusos de ipecac CT scan: atrofia cortical, agrandamiento cortical PET, fMRI: irrigacin cerebral anormal. MRI: disminucin de sustancia gris y blanca EEG: alteraciones inespecficas

SNC

Apata, prdida de concentracin

Ansiedad, depresin, humor irritable, neuropata perifrica. En casos graves deterioro cognitivo.

Complicaciones fsicas de la BN
rgan Smptomas o GI Quemazn, reflujo, hematemesis ocasional, dolor abdominal, vomitos involuntarios ocasionales. Casos raros ruptura esofgica o gstrica, perforacin, necrosis Signos Laboratorio Aumento de las glndulas Bioqumica: salivares, hematemesis hiperamilasemia ocasional, posible gastritis, esofaguitis, erosiones gastroesofgicas, dismotilidad (reflujo, rara vez Mallory Weiss); aumenta riesgo de pancreatitis; en abuso de laxantes riesgo de dismotilidad colnica o melanosis

Complicaciones fsicas de la BN
rgan Smptomas o Meta Variaciones de peso; blico raramente cramping, irritabilidad, cansancio proximal Signos Sequedad de piel, edema, raramente signos de Chvostek y Trousseau Laboratorio Sedimento Orina: Aumento de la concentracin y osmolaridad Bioqumica: Hipopotasmia, hipocloremia, alcalosis en la purgativa, hipomagnesemia y hipopotasemia en abuso de laxantes EMG: alteraciones inespecficas

Musc ular

En abuso de ipecac: cansancio y palpitaciones

Fatiga muscular, miopatia perifrica

Complicaciones fsicas de la BN
rgan Smptomas o Esque Dolor con el ltico ejercicio Signos Estatura baja por estancamiento del crecimiento Laboratorio Rx: fracturas de estrs, borramiento de edad sea en algunos casos. Gonoadotropinas: hipoestrogenemia Rx. Erosiones dentales BQ: hiperamilasemia asociada a hiperplasia parotidea benigna

Repro Problemas de ductiv fertilidad o ORL Afectacin dental con erosiones, disfagia, hipertrofia sin dolor de las glndulas salivares

Reglas irregulares, oligomenorrea, amenorrea Caries, erosiones dentales, sobretodo de la superficie lingual de los incisivos, aumento de las glndulas salivares Escaras en el dorso de la mano (signo de Russel), petequias, hemorragias conjuntivales despus de vomitar

Otros

Comorbilidad
Trastornos de ansiedad (2 de cada 3) Depresiones 30-70% Adicciones y OH 20-30%

TP 20-70% (TPL el ms prevalente) TOC 10% Conductas suicidas 30-40% Trastorno control de impulsos grave 25%

Utilizados como sustitutos alimentarios y para suprimir el hambre

Diagnstico
El diagnstico de bulimia nerviosa se hace en base al exmen fsico, a la exploracin psicopatolgica, historia personal de alimentain y resultados de laboratorio.

Diagnstico: examen fsico

Signos fsicos por la bulima
Ante ingesta excesiva notan plenitud abdominal, fatiga, nuseas, cefalesa, debilidad, sensacin de hinchazn Dilatacin o rotura gstrica Hernia de hiato, perforacin esofgica Rotura diafragmtica con entrada de contenido abdominal Aumento del tamao glndulas salivares y parorida Pancreatitis, aumento de amilasa Edema crnico Neumomediastino Hipotensin Trastornos menstruales

Diagnstico: examen fsico

Por los vmitos:
Desequilibrio hidroelectroltico, hipocalcemia, hipopotasemia, hipoglucemia Arritmias cardacas, prolapso mitral Nefropatas Parestesias-disestesias perifricas, crisis comiciales Deshidratacin en cavidad torcica Erosin del esmalte dental Reflujo gastrointestinal Lesiones en dorso de la mano Esteatorrea Retencin de lquidos Colon irritable, megacolon Nefropata

Por abuso de laxantes/diurticos

Laboratorio
Hemograma Bioqumica: hipocalcemia, hipopotasmia, hipomagnesemia e hiperamilasemia Sedimento de orina Estudio tiroideo ECG: bradicardia, arritmia Hipotensin Rx Trax

Criterios de ingreso
Estado fsico grave Severos desequilibrios, sobretodo de potasio Risego suicida Aislamiento social extremos secundario a la BN Fall en el tratamiento ambulatorio Repetidas bulimias Psicopatologa reactiva grave Adicciones y cleptomana problemticas Familia intolerante, inestable, muy conflictiva Negativa a seguir el tratamiento

Criterios Dx CIE10
a. b. c.
-

Hay episodios recurrentes de exceso de comida (al menos dos veces durante 3 meses) en los que se come gran cantidad en periodos breves. La persona piensa insistentemente en la comida y siente un deseo incontrolable de comer o compulsin por hacerlo El paciente intenta compensar los efectos de la comida (engordar) recurriendo a alguno de los siguientes mtodos:
Provocacin del vmito Purgas Periodos alternados de privacin de alimentos Uso de frmacos, como supresores de apetito, preparados tiroideos o diurticos, si se da que el bulmico es a su vez diabtico a veces decide incumplir el tratamiento insulnico.

d.

La percepcin de la persona es que est demasiado gorda, siente un temor inesperado a la gordura (que en general conduce a un peso corporal inferior al deseable)

Criterios dx DSM IV:

A.
A. B.

Episodios recurrentes de ingestin compulsiva. Un atracn se caracteriza por:

B. C. D. E. F.

Conductas compensatorias recurrentes inapropiadas, para no engordar, por ejemplo provocacin del vmito, abuso de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno o ejercicio excesivo El atracn y conductas compensatorias inapropiadas ocurren un promedio de dos veces por semana durante 3 meses Autoestima est exageradamente influida por el peso corporal y la silueta El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de anorexia nerviosa Especificar tipo:

Ingestin en un perodo breve (por ejemplo, 2 horas) de una cantidad de alimentos mayor de la que comera la mayora de personas en un periodo similar y en circunstancias parecidas Sensacin de prdida de control sobre la conducta alimentaria

Purgativo: Durante el episodio actual de bulimia nerviosa, el paciente, se provoc vmitos regularmente o abus de laxantes diurticos o enemas No Purgativo: Durante el episodio actual de bulimia nerviosa el paciente recurri a otras conductas compensatorias inapropiadas, como ayuno o ejercicio fsico excesivo pero no recurri regularmente a la provocacin de vmitos ni al uso de laxantes, diurticos o enemas

Diagnstico diferencial
ANOREXIA NERVIOSA
Inicio en edades ms tempranas Predominio femenino Ms demacradas Variablemente impulsivas Miedo a ser BN Peso previo al dx bajo Mtodo de control de peso Restriccin alimentaria Mayor control Mayor hiperactividad Amenorrea cercana al 100% No comen Menor psicopatologa asociada

BULIMIA NERVIOSA
Inicio ms tardo Predominio femenino Aspecto normal, pasando ms desapercebidas Muy impulsivas Deseo a ser AN Peso cercano al normal Mtodo de control de peso Vmitos, laxantes-diurticos Mayor descontrol Menor hiperactividad Menstrua normalmente Comen con tendncia al vmito Mayor psicopatologa asociada a personalidad, sociopatas, consumo de txicos, cleptomana; depresiva

Diagnstico diferencial
ANOREXIA NERVIOSA
Frecuencia hipotensin, bradicardia e hipotermia Menos conductas autolticas directas Conductas bulmicas en el 50-70% de los casos Mejor pronstico ? Peor respuesta a los AD Puede evolucionar hacia BN Complicaciones variadas Frecuencia hipotensin, bradicardia e hipotermia Menos conductas autolticas directas Conductas bulmicas en el 50-70% de los casos Mejor pronstico ? Peor respuesta a los AD Puede evolucionar hacia BN

BULIMIA NERVIOSA
Poco frecuentes Conductas autolticas ms frecuentes Conductas bulmicas en el 100% Peor pronstico ? Mejor respuesta a los AD (Fluoxetina) Rara vez evoluciona a AN ipica Complicaciones variada y algunas derivadas de los vmitos o atracones Poco frecuentes Conductas autolticas ms frecuentes Conductas bulmicas en el 100% Peor pronstico ? Mejor respuesta a los AD (Fluoxetina) Rara vez evoluciona a AN tpica

Diagnstico diferencial
La AN y BN en comn presentan:
Miedo obsesivo e irracional hacia la posibilidad de ser obesas, a perder su peso, al compromiso Preocupacin por el cuerpo, el peso y alimentos

Diagnstico diferencial
TRASTORNO POR ATRACONES
Prevalencia 2% poblacin general Ms frecuente en pacientes obesos que siguen programas de adelgazamiento hospitalario (130%) Ms frecuente entre varones Comienzo tipico en adolescencia o inicio edad adulta Asociado con trastorno depresivo mayor (30-40%)

Diagnstico Diferencial
A.

TRASTORNO POR ATRACONES (DSM IV)

1. 2.

Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por las dos condiciones siguientes:
Ingesta, en un corto perodo de tiempo, de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayora de las personas podra consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares. Sensacin de prdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p.ej. sensacin de que uno no puede parar de comer o controlar qu o cunto est comiendo). Ingesta mucho ms rpida de lo normal. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre. Comer a solas para esconder su voracidad. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin, o gran culpabilidad despus del atracn.

B.

Los episodios de atracn se asocian a tres o ms de los siguientes sntomas:

1. 2. 3. 4. 5.

C. D. E.

Profundo malestar al recordar los atracones. Los atracones tienen lugar al menos dos das a la semana durante seis meses. El atracn no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p.ej. purgas, ayuno, ejercicio fsico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa o una Bulimia Nerviosa.

Diagnstico diferencial
No olvidarse de:

Cuadros psiquitricos

Cuadros orgnicos

Trastornos por ansiedad Fobia al peso TOC Histeria Esquizofrenia Melancola Desarrollo dismorfofbico o hipocondraco Trastornos por adiccin Psicosis monosintomtica Trastornos del control de impulsos

Tumores hipotalmicos Tumores del suelo III ventrculo Diabetes mellitus Panhipopituitarismo Hipertiroidismo Cuadros GI: Crohn, enfermedad celaca Tuberculosis Linfoma Sndrome de Kleine-Levin

Tratamiento
Plan teraputico
Terapia diettica Educacin alimentaria Psicoterapia individual y familiar Psicofarmacoterapia Farmacoterapia sintomtica de complicaciones orgnico

Tratamiento psicofarmacolgico
Objetivos:
Mejorar y controlar atracones, vmitos, nimo, control de peso y obsesividad

ANTIDEPRESIVOS:

Considerados como los frmacos ms efectivos en la bulimia nerviosa Fundamentos:

Alta asociacin entre BN y patologa depresiva Alta asociciacin entre obsesividad-compulsividad Alta frecuencia de conductas impulsivas Empiricamente -> papel de la serotonina (Chinchilla y Cols 2003)39

Antidepresivos
Fluoxetina
El ms utilizado Dosis de inicio 3-6 primeros meses: Gua APA 2006 recomienda 60 mg/d; otros autores (Chinchilla, Golstein y Cols) aconsejan dosis de 80-100 mg/d Dosis de mantenimiento 40 mg/d entre uno y tres aos A nivel clnico mejora atracones, vmitos, obsesividad, ansiedad y disminucin de peso.

Antidepresivos
Venlafaxina
En estudio Se aconsejan dosis de 225-300 mg/d (Chinchilla y Cols, 2000) Los ms utilizados en un principio Mejoraban atracones y vmitos Problemas: efectos secundarios a largo plazo Poca causstica con dudosa efctividad

ADT

Otros: Mianserina, Trazadona

Anticomiciales
BN existencia de alt bioelctricas en EEG (Green y Ran, 1974). El uso de Fenitoina y Carbamacepina produciria una mejora en la dimensin distmica-disfrica, pero no mantenida a largo plazo. TOPIRAMATO:

Efectos sobre el descontrol de impulsos y disminucin de peso (entre 8-12%) Su uso combinado con AD (fluoxetina y venlafaxina) y psicoterapia mejora impulsividad, atracones, vmitos y obsesividad (Chinchilla y Cols) Inicio de dosis: 25mg/12h en escalada cada 4-5 das (2550mg/d) hasta dosis eficaces (200-800 mg/d) Muy eficaz si TLP concominante.

Eutimizantes
Sales de Litio
Diferentes estudios (HSU, 1984, HSU y Cols 1989) no han encontrado resultados efectivos concluyentes que justifiquen su uso Alto riesgo de efectos secundarios

Antagonistas Opiceos
Naltrexona
200-300 mg/d durante 6 semanas demostr mejora clnica en pacientes no respondedores a tto con AD (Jonas y Gold, 1988) Michell y Cols la usan en bols i.v. Seguidos de perfusin continua observando disminucin significativa de la cantidad de alimentos consumidos en el episodio bulmico Conclusin: resultados parcialmente positivos frente a elevados riesgo hepatotxico

Naloxona

Eficacia tratamiento comparativa entre AN y BN

ANOREXIA NERVIOSA Clorimipramina Venlafaxina Imipramina IMAOs Fluoxetina Topiramato Gabapentina Litio Fenitoina Naloxona/Naltrexona Neurolpticos BZD +? ++ (Risperidona 1-3mg/d) ++/+++ +++++ +++++ +++ + (riesgos) + ++ BULIMIA NERVIOSA +++ +++++ +++ +++ (riesgos) +++++ ++++ + ? +++ +? +++/+ Risperidona 36mg/d ++++

Tratamientos integrados
Tratamiento bsico:
Control del impulso alimentario Prdida de peso si excesivo Reinsercin con conductas reforzantes Tratamiento diettico 700-1000 cal si obesidad creciente o 1500-1700 si normopeso Relajacin: semisedacin con BZD o NL en su inicio:
Clorazepato 50-100 mg/d en 2-3 tomas Diazepam 15-30 mg/d en 2-3 tomas NL (raras veces) Risperidona 1-3 mg/d

AD, normotmicos

Fluoxetina 80-100 mg/d en dos tomas (maana y tarde) Topiramato 200-800 mg/d

Tratamientos integrados
Hbitos de vida
Ejercicio Tratamiento psicolgico, conductista y cognitivo Tcnicas de relajacin con refuerzos positivos Tcnicas directivas de apoyo y de analisis biogrfico Tcnicas de relajacin con refuerzos positivos.

Psicoterapia

Comida Estmulo discriminativo externo

Miedoansiedad Estmulo discriminativo interno

Conducta purgativa Escape Evitacin

Reduccin de miedo Reforzador negativo

El tto se basa principalmente en estas situaciones y sensaciones asociadas al malestar corporal y la prevencin de la respuesta al vmito

Cognitivo conductual
Se divide en 3 fases 1. Primera fase (sesiones 1-8) : Se inicia fase educativa ( relacin atracn purgacin) . Se establece dieta restrictiva2. Segunda fase (sesiones 9-16): Reestructuracin cognitiva, enfocada a conocimiento y cambio de percepciones distorsionadas sobre figura, peso y normas sobre comidas. 3. Tercera fase (sesiones 17-19) : Reforzar logros conseguidos. Prevencin atracones

Orientacin psicodinmica
Sesiones Posicin Objetivos semana/ aos Psicoterapia psicoanaltica 1-3 aos Silln/sil Cambio parcial ln en la personalidad Silln/sil Cambio parcial ln en la personalidad Terapeuta Tcnicas Activo Directivo Interpretacin Confrontacin Esclarecimiento apoyo Interpretacin focal Confrontacin Esclarecimiento Apoyo Interpretacin Confrontacin Esclarecimiento

Psicoterapia dinmica breve

3-12 meses

Activo directivo

Psicoanalisis clsico

4-5 m ms de 3 aos

Divn

Reconsruccin de Neutral la personalidad

APA 2000 recomienda psicoterapia dinmica en casos BN que no mejoren con TCC.