DOENA DIVERTICULAR

(DO CLON)

BRUNO NORONHA DANIEL MICALI EDNIR VIZIOLI

(Internos de Cirurgia)

DR FILIPE P. ALBORGHETTI
(R1 Cirurgia)

12.01.2012

DEFINIO:
DIVERTCULOS SO FORMAES SACULARES QUE PODEM OCORRER EM QUALQUER

SEGMENTO DO TUBO DIGESTIVO, COM MAIOR FREQUENCIA NO CLON. CLON.

PATOGENESE:

1) ESPESSAMENTO MUSCULAR 2) REDUO DA LUZ 3) CMARA DE HIPERPRESSO 4) HERNIAO DE MUCOSA ATRAVS DE PONTOS DE FRAQUEZA PARIETAL 5) PENETRAO DOS VASOS RETOS

CLASSIFICAO
CONGNITOS OU VERDADEIROS:
RAROS. LOCALIZADOS NO CECO. TNICAS: SEROSA. MUSCULAR. MUCOSA

ADQUIRIDOS OU FALSOS:
MLTIPLOS E COMUNS. LOCALIZAO SIGMIDE E COLON DESCENDENTE. TNICAS: SEROSA. MUCOSA

ETIOPATOGENIA
ORIGEM NO TOTALMENTE ESCLARECIDA FAIXA ETRIA ACIMA DE 50 ANOS DIETA POBRE EM FIBRAS ALTERAO: DA DIETA DO HBITO ALIMENTAR DA ATIVIDADE CLICA

DOENA DIVERTICULAR DO CLON

DIAGNSTICO
ANAMNESE EXAME FSICO EXAME PROCTOLGICO EXAME RADIOLGICO SIMPLES/ CONTRASTADO ENEMA OPACO: DUPLO CONTRASTE HIDROSOLVEL
TRAJETO FISTULOSO: CLON - BEXIGA - DELGADO - PAREDE ABDOMINAL - FUNDO CEGO

COLONOSCOPIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ULTRA-SONOGRAFIA ULTRA-

DOENA DIVERTICULAR DO CLON

QUADRO CLNICO
FASE DE ACALMIA: DOR NO HIPOGSTRICO E FOSSA ILACA ESQUERDA SENSAO DE PESO NO VENTRE DISTENSO FLATULNCIA DESCONFORTO 4 A 5 HORAS PS PRANDIAL

DOENA DIVERTICULAR DO CLON

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CNCER DO CLON DOENA INFLAMATRIAS ENDOMETRIOSE INFECO URINRIA EM IDOSOS

DOENA DIVERTICULAR DO CLON

TRATAMENTO
CLNICO
DIETA RICA EM FIBRAS E FARELOS CORREO DA OBSTIPAO EMPREGO DE LAXATIVOS SUAVES REDUO DE PESO ANTIESPASMDICO

CIRURGICO
RETOSIGMOIDECTOMIA COLECTOMIA TOTAL

DOENA DIVERTICULAR DO CLON

DOENA DIVERTICULAR AGUDA = PROCESSO INFECCIOSO = DIVERTICULITE

DOR INTENSA FOSSA ILACA ESQUERDA OU NO BAIXO VENTRE NA PROJEO DA CPULA VESICAL ALTERAO DO HBITO INTESTINAL ALTERAES NA FORMA DAS FEZES

DIVERTICULITE
FEBRE NUSEAS E VMITOS CLICAS DISTENSO ABDOMINAL PARADA DE ELIMINAO DE GASES E FEZES IRRITAO PERITONEAL

DIVERTICULITE
ANAMNESE EXAME FSICO EXAME PROCTOLGICO RAIO X SIMPLES DO ABDOMEN TOMOGRAFIA DO ABDOMEM COM PLVIS ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL ENEMA OPACO C/ CONTRASTE HIDROSSOLVEL

INFLAMAO OU DIVERTICULITE

DIMINUIO DA LUZ AUMENTO DA PRESSO INTRACLICA FEZES RETIDAS NO STIO

INFECO

Clnica
80%Assintomticos 20% Sintomticos

Diagnsticos Diferenciais
Carcinoma colorectal

Clon sigmide
Dor abdominal Alterao do trnsito intestinal Hemorragia Febre e leucocitose

Diagnsticos Diferenciais
Clon irritvel
Indivduos jovens Dor difusa e com evoluo mais longa Alvio dos sintomas com regularizao do trnsito Clister opaco pode mostrar espasmo segmentar

Complicaes
Diverticulite aguda - 15 a 30%
Grau de contaminao Resposta ao hospedeiro y Inflamao mnima y Abcesso y Perfurao y Fstulas y Obstruo

Complicaes
Diverticulite aguda
Dor Naseas e vmitos Alterao do trnsito intestinal Sintomas urinrios Febre Distenso abdominal Massa dolorosa Defesa generalizada

Complicaes
Diverticulite aguda
y Fstulas Externas - colocutneas Internas colovesicais colovaginais coloentricas y Obstruo

Complicaes
Hemorragia - 17% Autolimitada 75 - 95% Reicidivante 25 - 40%

Diagnstico
Clnica
- reconhecer sinais de hemorragia - Toque retal

Exames auxiliares de diagnstico

Diagnstico
Meios auxiliares de diagnstico
Enema opaco Aspecto serrado Localizao, distribuio, espasmos Colonoscopia Identificao de divertculos Excluso de outras leses Teraputica na hemorragia * Pouco indicada na fase aguda

Diagnstico
Tomografia computadorizada U.S. Transabdominal e transretal
Espessamento de parede clica Abcesso Fstulas

Arteriografia Hemorragia superior a 5 cc / min injeo de vasopressina

Tratamento
Doena diverticular
Dieta rica em fibras

Diverticulite aguda leve

Ambulatrio Antibioterapia oral (7 - 10 dias) Dieta liquida

Tratamento
Diverticulite aguda grave
Hospitalizao Hidratao Dieta zero Antibioterapia (metronidazol + cefalosporina) EV

* Gran -, anaerbicos

Tratamento
Abcesso
Drenagem percutnea guiada por US / TAC

Peritonite generalizada
Cirurgia - operao tipo Hartmann

Tratamento
Hemorragia
75 a 95% autolimitada 25 a 40% reicidivante y Embolizao y Injeco de vasopressina y Cirurgia Colectomia segmentar Colectomia subtotal

Tratamento
Cirurgia eletiva

y Ataques recorrentes y Persistncia de massa palpvel y Estenose y Suspeita de carcinoma y Existncia de fstulas y Jovens (< 50 anos) aps 1 episdio Falha no ttt conservador

Tratamento
Originalmente: 3 estgios
Drenagem do abcesso com transversostomia Sigmoidectomia com anastomose Fechamento da colostomia

Tratamento
Hartmann: remove infeco inicialmente, colostomia satisfatria, evita risco de anastomose em meio infectado Desvantagem: nova laparotomia para fechamento da colostomia

Tratamento
Mikulicz: resseco da anastomose primria e transversostomia Vantagem: fechamento da colostomia em ala mais fcil (localizada no clon transverso)

Tratamento
Bypass (recente): evita colostomia temporria;
implante intracolonico de prtese de silicone na luz intestinal que conduz fluxo fecal para o clon distal, evitando o contato direto com a anastomose

DIVERTICULITE
PERIVISCERITE
CLASSIFICAO DE HINCHEY et al, 1978.

PERFURADA p ABCESSO
ABCESSO PEQUENO: CONSERVADOR GRANDE: AGRESSIVO

PERFURAO COM PERITONITE DIFUSA

DIVERTICULITE COMPLICADA
Classificao de Hinchey 1978 I - abscesso periclico ou flegmo II abscesso plvico, intra abdominal ou retroperitoneal III peritonite generalizada IV Peritonite fecal

DIVERTICULITE COMPLICADA
Quando operar?
Assunto controverso

Estudos avaliam cirurgias diferentes em pacientes em situaes clnicas diferentes Emprego da videolaparoscopia

DIVERTICULITE COMPLICADA
Hinchey I e II
Drenagem guiada por Usom evita cirurgia urgente em 90% dos pacientes

A simples realizao de derivao intestinal por colostomia no deve ser realizada

Cirurgia em 2 tempos : drenagem + sigmoidectomia + colostomia. colostomia. Reconstruo do trnsito

DIVERTICULITE COMPLICADA
Hinchey III e IV
Resseco o melhor tratamento. A drenagem e derivao
do trnsito pode ser alternativa em situas especiais. Hartmann X Anastomose primria ? FATORES A SEREM AVALIADOS...
1) Grau de comprometimento sistmico 2) Tenso no abaixamento do clon 3) Vascularizao do clon 4) Comprometimento das margens 5) Tempo anestsico

Na dvida ????? optar por Hartmann

fechadas 35%)

(Colostomias temporrias nunca

LAVAGEM INTRA - OPERATRIA METODOLOGIA

1) Cateterismo do segmento proximal do clon , apndice ou delgado distal 2) Colocao de tubo de drenagem para sistema fechado no clon distal 3) Infuso de volume suficiente de soluo salina para remover mecnicamente o contedo colnico

INDICAES: INDICAES:
OBSTRUO PARCIAL OU TOTAL DO CLON DIVERTICULITE AGUDA HEMORRAGIA DIGESTIVA COLNICA

VANTAGEM:
PERMITE RESSECO INTESTINAL COM RESTABELECIMENTO DO TRNSITO EM TEMPO NICO

LAVAGEM INTRA -OPERATRIA

DESVANTAGENS: o TEMPO CIRRGICO POTENCIALMENTE CONTAMINANTES

CONCLUSES PARCIAIS
1) A grande maioria dos pacientes com doena diverticular ( Hinchey I e II ) deve ser tratada de forma conservadora ( antibioticoterapia e/ou puno guiada por TC). TC). 2) Os casos cirrgicos ( Hinchey III e IV ) e os pacientes que no respondem bem ao tratamento conservador apresentam conduta de resseco. resseco. 3) Os achados intra operatrios, bem como as condies gerais do doente definem a cirurgia a ser realizada. realizada.