Eritrocitos(adultos)

Mujeres: 4,2 - 5,4 millones/mm Hombres: 4,6 - 6,2 millones/mm

Hemoglobina(adultos)

Mujeres: 12,5 - 16,0 g/dL Hombres: 13,5 - 17,0 g/dL

Hematocrito

(adultos) Es la proporcin entre los eritrocitos y el plasma sanguneo

Mujeres: 37 - 47 % Hombres: 42 - 52 %

 ndices

eritrocitarios (adultos)

Volumen corpuscular medio (VCM), se obtiene dividiendo el hematocrito entre el nmero de eritrocitos.

Valores normales: 82 - 92 fL

Hemoglobina corpuscular media (HCM), se obtiene dividiendo la hemoglobina entre el nmero de eritrocitos

Valores normales: 27 - 32 pG

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), se obtiene dividiendo la hemoglobina entre el hematocrito

Valores normales: 30 - 35 g/dL

 Concentracin

de Hemoglobina por debajo del limite inferior del intervalo de referencia. Cifras: Hemoglobina (VN)
13.5-17 gr/dL en varn 12.5-16 gr/dL en mujer

Esto

lleva a un estado de hipoxia tisular. por la disminucin en la capacidad de la sangre para transportar oxgeno

 Grado

I II III IV

Baja del 5 a 20% de la Hb Baja del 20 al 40% de la Hb Baja del 40 al 60% de la Hb Baja de ms del 60%

Grado

Grado

Grado

de acuerdo a la causa de la anemia y pueden llegar a no existir. Mecanismos compensadores

Cambian

Se detallan aparte

Hipoxia

tisular.

Son las ltimas en presentarse y son ms raras

Musculares: calambres, dolor, claudicacin intermitente Neurolgicas: cefaleas, fotofobia, vrtigo, tinitus, fosfenos, acfenos y lentitud mental

 La

anemia produce efectos debidos a la hipoxia Compensadores:

Desviacin de la curva de disociacin de Hb a la derecha para facilitar la cesin de oxigeno Aumento del 2-3 DPG para disminuir la afinidad de Hb Vasoconstriccin perifrica y redistribucin del flujo sanguneo Aumento del gasto cardiaco Aumento de EPO y estimulo de la eritropoyesis

Anemias arregenerativas (centrales)

Insuficiencia Cuantitativa

medular

Global: Aplasia Selectiva: Eritroblastopenia

Cualitativa

Deseritropoyesis congnita Adquiridas

Sndromes mielodisplsicos Infiltracin medular Defectos metablicos: Fe, B12, Ac. Flico

Anemias regenerativas
Por aumento de destruccin Por prdidas sanguneas

Aumento

de destruccin

Hemoltica corpuscular
Defectos membrana Defectos enzimticos Infeccin Malaria Txicos Frmacos Hiperesplenismo

Hemoltica extracorpuscular

Microcticas o hipocrmicas: VCM <83 fL y HCM <27 pg

Ferropenias Talasemias Sideroblsticas Transtornos crnicos Megaloblsticas

Macrocticas: VCM > 97 fL

Defecto absorcin de vit. B12 o Ac, flico Alcohollismo Hipotiroidismo

Normocticas: VCM 83-97 fL

Trastornos crnicos Sndromes mielodisplsicos Infiltracin medular

Alter. metabolismo del hierro

Anemia ferropnica. Anemia de trastorno crnico Atransferrinemia

Alter.sntesis porfirinas y grupo hemo:

Anemia sideroblstica Alteraciones en metabolismo de vit B6 Intoxicacin por plomo Dficit enzimtios

Normal

Alter.sntesis de globina:

Sndromes talasmicos

Hipocroma

Megaloblsticas

Dficit de vit. B12 y/o ac. Flico. Alteraciones hereditarias de la sntesis de DNA

Orotico aciduria, etc

Alteraciones en sntesis de DNA producidas por frmacos

Quimioterapia, etc.

No Megaloblsticas

Aumento de reticulocitos

Anemias hemolticas

Superficie aumentada de la membrana

Enfermedad heptica Ictericia obstructiva Post-Esplenectomia Hipotiroidismo Anemias aplsicas

Causas no establecidas

Hemorragia aguda o crnica Hemlisis extracorpuscular

Anticuerpos Infeccin (malaria) Hiperesplenismo Agentes fsicos y qumicos Traumatismo de eritrocitos Hereditarias

Hemolisis intracorpuscular

Alterac. Sntesis de globina Enzimopatas Alteraciones de la membrana Hemoglobinuria paroxstica nocturna Intoxicaciones por plomo

Adquiridas

Deficiencia de factores
Hierro Ac. flico vitamina B12 Cu, etc

Infiltracin de mdula sea

Deficiencia de eritroblastos:

Leucemia, linfoma, MM, Carcinoma Mielofibrosis Hipotiroidismo, Insuficiencia hipofisaria

Anemia aplsica y Aplasia pura de serie roja Frmacos Radiacin Infecciones Toxinas

Alteraciones endocrina:

Dao a la Hematopoyesis

Insuficiencia renal crnica Enfermedades inflamatorias crnicas

Manifestaciones del sndrome anmico

Manifestaciones generales

Astenia Anorexia Disnea de esfuerzo Palidez de piel y mucosas

Manifestaciones cutneas

Manifestaciones cardiovasculares

Taquicardia Soplo sistlico funcional Trastornos visuales Cefaleas Alteraciones de la conducta Amenorrea Trastornos digestivos

Manifestaciones neurolgicas

Otras manifestaciones

1.

Tipo de anemia
Indices corpusculares (VCM):
Normocticas Microcticas, Macrocticas,

Reticulocitos: regenerativas vs. arregenerativas Frotis de sangre perifrica

2.

Investigacin del (los) agente/s etiolgico/s

Anamnesis: ocupacin del paciente (plomo), hbitos (alcohol y drogas), viajes recientes (paludismo), frmacos, y la dieta (dficit alimenticio de hierro o cido flico) Expl Fsica: signos de afectacin neurolgica (an. Perniciosa), telangiectasias (Rendu-Osler) o las telangictasias (hepatopata)

3.

Tratamiento adecuado.

 Prdida

sangunea externa Causa mas comn

Tracto genital femenino Tracto gastrointestinal

Demandas
Infancia Embarazo

Deficiencia

diettica

Dietas vegetarianas

Sndrome

de malabsorcin

Ingesta Deficiente
Malnutricion Desnutricin

Prdidas fisiolgicas
Menstruacin Embarazo Lactancia

Absorcin Deficiente
Acidez Gastrectomia Trnsito intest. Acelerado Sustancias inhibidoras de la absorcin Acido ctrico y lctico Moco Falta de factores promotores de la absorcin (Vit. C)

Deficiencia de Hierro
Fatiga Coiloniquia Estomatitis angular Glositis

Prdidas Patolgicas
Sangrado GI Hematuria Metrorragias

Anemia
Hipocroma Eritrocitos alterados Hierro srico Ferritina srica

Requerimientos
Crecimiento Hematopoyesis

Deficit Interno de Fe Tumores

Infecciones Hemosiderosis

 Fatiga

Sin proporcin a la anemia

Glositis Pica

atrfica

Coiloniquia

(atrofia ungueal) Disfagia

 Sospecha

clnica Interrogatorio Cuadro clnico Resultados de BH

Eritrocitos Hemoglobina VCM : < 80 Frotis: Hipocroma celular, anisocitosis, eritrocitos escasos

 Tratar

la causa Suplementar con hierro

Oral Parenteral

Transfusin

Indicaciones

 Tratar

primero la causa si no hay dficit de ingesta Tarda 7-14 dias en haber respuestas Debe haber reticulocitosis (7-10% - VN 0-1%) Requiere 2-3 meses de tratamiento Para repletar los depsitos de hierro se requieren hasta 6 meses de tratamiento Evitar en lo posible el hierro parenteral.

 Por

deficiencia de Vitamina B12 o Ac. Flico Se altera la sntesis de DNA en el ncleo de los eritroblastos Afecta a todas las clulas de divisin rpida Causa mas frecuente:
Gastritis atrfica Malabsorcion intestinal

Ileitis terminal Enfermedad celiaca (Espru no tropical) Reseccin de leon Diarreas crnicas

 Son

anemias arregenerativas, macrocticas (VCM>100 fL) Por sntesis defectuosa de ADN en eritroblastos
Dficit de vitamina B12 Dficit de cido flico Interferencia en su metabolismo

Aumenta

la anemia es la manifestacin clnica, toda la hematopoyesis se ve afectada

Eritroblastos normales Megaloblastos

Asincronismo madurativo entre citoplasma y ncleo Divisin aberrante Clula de gran tamao Cromatina de aspecto inmaduro o fenestrada

Megaloblasto

 Trastornos

en sntesis de DNA

Carencia de folatos
Sus metabolitos activos son donadores de metilos en diversas reacciones Es cofactor en algunos pasos del metabolismo de los folatos

Vitamina B12

Metionina
N5 Metil Tetrahidrofolato

Vitamina B12 Homocistena

Dihidrofolato

Tetrahidrofolato

ADN

Timidina Timidilato Sintetasa Deoxiuridilato

N 5,10 Metil Tetrahidrofolato

 Mujeres

embarazadas pueden tener deficiencias de 20-30% La deficiencia de folatos en el embarazo produce:

Hipertensin Mortalidad materno-fetal Defectos de tubo neural

Suplementar

con 400g de Ac. Flico/da Exceso de folatos puede enmascarar la anemia perniciosa por dficit de vit. B12

Cianocobalamina (Vit B12)

Gastritis atrfica (Deficit de Factor intrnseco) Gastrectoma Ileitis Esprue / Enf. Celiaca Carcinoma gstrico

Acido Flico) Malabsorcin

Esprue y Enf. Celiaca Esteatorrea Enteroanastomosis Tx Anticonvulsivos AC orales

Malabsorcion de Vit B12

Anemia Megaloblsticas
Anemia hipercrmica Megalocitosis Macrocitosis Leucopenia Granulocitos hipersegmentados Trombocitopenia MO Megaloblstica Destruccin de GR Hiperbilirrubinemia

Consumo
Embarazo Hematopoyesis Hiperactiva

Consumo / Utilizacion alterada

Parsitos intestinales Flora intestinal Enteroanastomosis Embarazo Enfermedad heptica severa Hipertiroidismo

Deficit Diettico Desnutricin

Alcoholismo Recin nacido Dilisis

Deficit diettico
Desnutricin

Tratamiento con Antagonistas de folatos

Deficiencia de Vit. C

 Dficit

de Vitamina B12

Deficit alimentario
Malabsorcin y Anemia perniciosa y Ciruga gstrica y Infeccin por Helicobacter pylori y Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y Ancianos y Insuficiencia pancretica excrina y Afeccin de leon terminal. y Sndromes de Malabsorcin y Competencia por la Vitamina B12 y Hemodilisis

Dficit de Acido Flico

Dficit alimentario: Desnutridos, marginados o ancianos Alcoholismo:

Causa mas comn en nuestro medio Por inhalacin de Acido cianhdrico Anticonvulsivantes y Difenilhidantona, primidona, fenobarbital Difenilhidantona, primidona, Sulfasalacina Anticonceptivos hormonales Antagonistas del cido flico y Metotrexato

Hbito de fumar:

Frmacos

 Dficit

de Acido Flico

Malabsorcin
Espru tropical y no tropical (Enfermedad celiaca) Embarazo ( 3er. Trimestre) Enfermedades cutneas exfoliativas y Psoriasis Hipereritropoyesis y Anemias hemolticas crnicas

Exceso de Requerimientos

 Es

una gastritis atrfica autoinmune que ocasiona dficit de factor intrnseco. Es la anemia megaloblstica mas frecuente en > 65 aos Caractersticas comunes
Dispepsia gstrica Glositis: Ardor lingual, lengua lisa y brillante Degeneracin de los cordones medulares

Sntomas de afeccin piramidal y cordones posteriores (Signo de Romberg, sensibilidad alterada)

Distrofia cutnea

 Se

deben mostrar 3 datos importantes

Aspirado de Mdula sea < 180-200 pg/mL, generalmente es < 100 pg/mL Absorcin disminuida de Vitamina B12 que corrige al aadir factor intrnseco.

Megaloblastosis Nivel srico de Vit. B12 bajo

Patrn tpico de la Prueba de Schilling

 Sospecha

clnica Interrogatorio Cuadro clnico Resultados de BH

Eritrocitos Hemoglobina VCM : > 100 Frotis: Hipocroma celular, anisocitosis, poiquilocitosis, eritrocitos escasos, megaloblastos, PMN hipersegmentados, Cuerpos de Howell-Jolly

 Las

clulas con mas actividad mittica (hematopoyticas) son las mas afectadas. Mdula sea

Es el estudio ndicado

Hipercelularidad Hiperplasia eritroide con megaloblastosis Metamielocitos gigantes

Sangre

perifrica

Leucopenia y trombocitopenia Macrocitosis, ovalocitosis y anisocitosis Reticulocitos bajos Neutrfilos hipersegmentados (patognomnico)

 Megaloblastosis

en clulas de mucosa oral, lengua, estmago, vagina y cuello uterino Como consecuencia de las alteraciones intramedulares hay aumento notable de LDH y en las etapas iniciales discreto aumento de la bilirrubina indirecta

Signos y sntomas Palidez e hipodinamia Prdida de peso Diarrea y vmito Fiebre Glositis Ictericia Signos neurolgicos Anemia Trombocitopenia Leucopenia Aumento de LDH (deshidrogenasa lctica)

Porcentaje 100 93 72 53 40 35 30 100 64 62 90

 Cianocobalamina

o Hidroxicobalamina

Se aplica va IM (nunca IV)

1,000 g/da durante una semana 1,000 g/semana durante 3 semanas Mantenimiento y 1,000 g c/2 meses de por vida Si hay complicaciones neurolgicas y 1,000 g c/2 semanas durante 6 meses

Acido

flico

5 mg VO/da

Lactante de 11 meses de edad de sexo masculino, que en el control de salud de rutina le encuentran palidez de piel y mucosas. Su peso de nacimiento fue de 2,400 g, actualmente pesa 9,200 g El desarrollo psicomotor y crecimiento son normales. Actualmente recibe pecho materno a libre demanda y dos comidas diarias. No ha recibido alimentos fortificados (cereal) No ha presentado patologas relevantes ni procesos infeccioso en el ltimo mes.

 Buen

estado general. Intensa palidez de piel y mucosas Cabeza, boca, faringe y cuello normales. Auscultacin cardaca: ruidos cardacos rtmicos, frec. Card de 110, temp. 37.2C No se detectan organomegalias.

Hemoglobina 9.2 g/dL Hematocrito: 32% Glob. Rojos: 4.2 mill/mm3 VCM: 76.2 fL CHCM: 28.8 % Leucocitos 10,600/mm3 VSG: 10 mm/hr

Recuento diferencial
Basofilos Eosinfilos Mielocitos Juveniles Segmentados Linfocitos Monocitos

0% 3% 0% 0% 32% 59% 6%

 Frotis

Anisocitosis moderada Microcitosis Hipocromia marcada Policromatofilia leve Leucocitos: Normales Plaquetas: Normales

A. B. C. D. E.

Anemia de clulas falciformes Anemia Perniciosa Anemia Ferropriva Anemia Hemoltica Ninguna de las anteriores, el paciente tiene parmetros normales para su edad.

A. B. C. D. E.

Cianocobalamina Acido flico Transfusin sangunea Sulfato ferroso No amerita tratamiento, solo indicaciones dietticas

Mujer de 32 aos de edad, sometida a una ciruga de vlvula mitral hace un ao, consulta al mdico por presentar astenia progresiva desde hace 3 meses, que se ha acentuado en los ltimos das. Describe la aparicin de hematomas espontneos en extremidades inferiores. No presenta epistaxis, gingivorragia ni hematuria. En los ltimos meses ha sido tratada con varios frmacos: paracetamol, clorotiacida, indometacina y digoxina.

 Buen

estado general. Intensa palidez mucocutnea. Cabeza, boca, faringe y cuello normales. Auscultacin cardaca: ruidos cardacos rtmicos, soplo sistlico. Hematomas mltiples en extremidades.

Hematocrito: 20% Hemoglobina: 6.8g/dL Glbulos rojos: 2.4 mill/mm3 VCM: 83.3 fL CHCM: 34% Leucocitos: 2,100/mm3 Plaquetas: 25,000/mm3 Anisocitosis leve

Recuento diferencial

Basfilos Eosinfilos Juveniles Segmentados Linfocitos 59% Monocitos 8%

0% 3% 0% 30%

 Hierro

srico Transferrina Biopsia de Mdula sea Pruebas de funcionamiento renal Pruebas de funcionamiento heptico

Marcada hipoplasia medular generalizada Reemplazo del Tejido hematopoytico por tejido adiposo en mas de 80% No hay alteraciones morfolgicas

 Transfusin

de glbulos rojos y plaquetas Otras opciones

Trasplante de mdula sea Ciclosporina Esteroides Andrgenos

Masculino de 56 aos, con cuadro de un mes de evolucin con ataxia, polineuropata, prdida de sabor de los alimentos, evacuaciones diarreicas y mareos. Debido a los sntomas gastrointestinales el paciente solo ha estado comiendo caldos y ocasionalmente alguna fruta. Tiene como antecedentes: alcoholismo moderado desde los 15 aos y tabaquismo de 3-5 cigarrillos/dia desde los 17 aos. DM-II desde hace 10 aos y en tratamiento con dieta y biguanidas

Palidez mucocutnea Marcha atxica Alteraciones sensoriales, principalmente en extremidades inferiores Lengua lisa y brillante

Eritrocitos: 2.5 mill/mm3 Hb: 5 gr/dL Hcto: 15.2% Leucocitos: 3,070/mm3 VCM: 127.4 CHCM: 32.8 HCM: 41.7 Plaquetas: 93,000/mm3

 Glucosa:

122 mg/dL Bilirrubina total:1.3 mg/dL

Bilirrubina indirecta: 0,82 mg/dL
Enzimas

hepticas normales Funcin renal dentro de la normalidad LDH de 4550 U/L Electrolitos:
Na: 137 mEq/Lt K: 3.4 mEq/Lt Cl. 99 mEq/Lt

Protenas

totales de 5.9 g/dL

 Basado

en su evaluacin este paciente tiene:

Diabetes mellitus II, en descontrol Secuelas de alcoholismo Anemia ferropriva Anemia perniciosa Todo lo anterior es cierto

de alcohol en sangre Hemoglobina glicosilada Aspirado de Mdula sea Rx. De Trax Resonancia magntica de cerebro
Niveles

Mdula hipercelular con patrn estructural granulado de la cromatina en las tres series, megaloblastos, metamielocitos gigantes y cuerpo de Howell-Jolly

 Ingreso

a alcohlicos annimos Uso de insulina Hierro parenteral Hidroxicobalamina Acido flico Ninguna, el paciente tiene un tumor cerebral