FRACTURAS EXPUESTAS

DEFINICIN
TODA FRACTURA QUE TENGA SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA PIEL POR MUY PUNTIFORME QUE SEA LA LESION EMERGENCIA QUIRRGICA !

HISTORIA
 a.

TSCHERNE: 4 etapas del tratamiento de las fx expuestas Preservacin de la vida (preantisptica): hasta inicios del siglo XX. 1878, Volkman, mortalidad 38.5% 1a. Guerra mundial, fx fmur: mortalidad del 80%

b. Preservacin del miembro: ambas guerras

c. d.

mundiales. Alta incidencia de amputaciones vrs. Diseos protsicos. Evitacin de la infeccin: hasta mediados de la dcada de los 60s. ATB. Preservacin funcional: determin los principios generales en el tratamiento de fx expuestas.

Clasificacin.Clasificacin.Se las puede clasificar en dos grandes grupos. 1. Por el tiempo y lugar del accidente. 2. Segn el grado de lesin de partes blandas (Gustillo).

1.

POR EL TIEMPO Y LUGAR DEL ACCIDENTE:

A. RECIENTES O CONTAMINADAS: TIEMPO DE EVOLUCIN DE HASTA 6 HORAS TIEMPO LMITE QUE PUEDE SER DE HASTA 12 HORAS EN CASO DE HERIDA PEQUEA O PUNTIFORME, SIN CONTUSIN GRAVE DE PARTES BLANDAS Y QUE ADEMS FUERON PRODUCIDAS DE ADENTRO HACIA FUERA Y NO POR EL OBJETO AGRESOR O SI LA FRACTURA FUE PRODUCIDA EN LUGARES LIMPIOS.

B. FRACTURAS EXPUESTAS TARDAS O CONTAMINADAS: TIEMPO DE EVOLUCIN MAYOR A 6 HORAS PRODUCIDAS POR OBJETOS SUCIOS, QUE PRESENTAN GRAN DESTRUCCIN DE PARTES BLANDAS, DEVASCULARIZACIN. PUEDEN INCLUSO SER CONSIDERADAS CONTAMINADAS EN UN LAPSO DE TIEMPO MENOR A LAS SEIS HORAS LMITE.

CLASIFICACION (GUSTILO(GUSTILOANDERSON, 1984)

TIPO I: Herida limpia menor de 1 cm.  TIPO II: Mayor de 1 cm. Sin dao extenso de partes blandas, colgajos cutneos ni avulsiones  TIPO III: A. Laceraciones o colgajos extensos de partes blandas, pero con cobertura sea adecuada. Incluye las fracturas segmentarias o severamente conminuta an con heridas de 1 cm.


TIPO III B: Prdida extensa de partes blandas con desgarramiento peristico y exposicin sea

TIPO III C: Con lesin arterial que exige reparacin, sin importar el tamao de las lesiones de partes blandas

CUIDADOS INMEDIATOS
(Primeros auxilios en el lugar del accidente y en el transporte)  Permeabilidad de las vas areas.  Control de la hemorragia.  Comprobar posible shock y tratarlo convenientemente.  Inmovilizacin y transporte.

 Evaluacin completa del paciente. Evaluacin del miembro. Evaluacin tan completa como sea posible. Slo una mirada, cubrimiento de la herida, frula de inmovilizacin. Antibiticos . Profilaxis tetnica.

Anamnesis
dnde, cmo, y cuando ocurri el accidente para poder clasificarlo y tomar diferentes medidas teraputicas  tener en cuenta la presencia de otras lesiones, caso de polifracturados o politraumatizados.


examen fsico
  

signos vitales examen segmentario magnitud de la lesin de las partes blandas, presencia de colgajos, el grado de desvitalizacin y devascularizacin, si hay lesin de vasos y nervios importantes as como las alteraciones de la inervacin e irrigacin y finalmente la posicin del segmento fracturario.

examen radiolgico


proyeccin anteroposterior y lateral, abarcando adems las dos articulaciones (proximal y distal) del miembro o segmento fracturado. estudios radiolgicos en otros segmentos en los que se sospeche de presencia de fracturas cerradas. pruebas laboratoriales como ser hemograma completo, tipificacin de grupo sanguneo y factor Rh.

TRATAMIENTO
CUATRO PILARES PRINCIPALES: 1. EVITAR LA INFECCIN DEL HUESO Y/O PARTES BLANDAS. 2. ALINEAR LOS EJES DEL SEGMENTO Y REDUCIRLOS DE LA FORMA MS ESTABLE. 3. INMOVILIZAR LOS FRAGMENTOS. 4. CUBRIR EL HUESO CON LAS PARTES BLANDAS Y SUTURAR LA PIEL EN CONDICIONES PTIMAS Y SIN PROVOCAR TENSIN.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO APROPIADO Y EFECTIVO

Extensin de la lesin y grado de contaminacin Entorno de la lesin Protocolos clnicos + Cefalosporinas + Aminoglucsidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo) + Penicilina (granjas/tierra/isquemia)

Porcentaje de infeccin segn tipo de fractura

Tipo Fractura TIPO I TIPO II TIPO III TIPO III A TIPO III B TIPO III C % Infeccin 0 - 2% 2 - 7% 7 - 50% 7% 10 50% 25 50% % Infeccin con AB 2% 2 - 7% 2 - 25% 2% 2 7% 10 25%

SCN enterococo Enterobacterias Pseudomonas

S.aureus estreptococo BGN no ferm Anaerobios

Presencia de germenes en tincin de Gram: Gram:



Cocos Gram -: Ceftriaxona EV o IM 1g-2 /dia (6-12 das). das). Cocos Gram +: Cloxacilina EV 2 grs /4hs EV durante 4-6 semanas+ gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros semanas+ 3-5 dias. Alergia Blact: Vancomicina 1 gr EV/12 hs. dias. Blact: EV/12 hs. Bacilos Gram -:Ceftriaxona 2 grs EV /24 hs EV + gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros 3-5 dias . Alergia a B lact: ciprofloxacino 400 mgrs EV/12 hs+ lact: EV/12 gentamicina

Tincin de Gram negativa o no realizada:

Cloxacilina 2 grs /EV cada 4 hs + Ceftriaxona 1-2 grs EV.

Grado I-II

Grado III

Cefazolina 2g y 1g/8h Cefuroxima 750 mg/8h Clindamicina 600 mg/8h +/gentamicina 240 mg/24h Duracin: 1-3 d

Cefazol Cefurox Amox/clav 2g/8h + genta. 240 mg/24h Clindamicina 600 mg/8h + gentamicina 240 mg/24h Duracin: >3 d

DESDRIDAMIENTO E IRRIGACION ADECUADOS

  

Previo cubrimiento de herida con aposito estril en la emergencia Anestesia general o regional colocar torniquete (sino existe dao arterial previo Se lava y cepilla con jabn iodado (solucin yodada solo alrededor de la herida de piel) Eliminar suciedad, hierbas, materiales extraos

Desbridamiento e Irrigacin
  

Es el paso mas importante del tx de las fracturas abiertas. Debe ser sistmico, completo, meticuloso y repetido. El desbridamiento debe ser tratado por separado (piel, fascia y tendn, msculos y hueso)

Desbridamiento e Irrigacin


PIEL.
Se debe de ser conservador, pero siempre eliminar toda piel no viable y macerada

FASCIA Y TENDON.
Debe desbridarse completamente toda fascia desvitalizada o contaminada. El paratendon contiene la irrigacion sanguinea principal del tendon y se debe de conservar. Si esta destruido para mantener la viabilidad de este debe de realizarse una cobertura cutanea temprana

Desbridamiento e Irrigacin


MUSCULOS. (criterios de Scully para viabilidad muscular)

Consistencia Contractilidad Capacidad de sangrar Color

HUESOS.
Eliminar pequeos fragmentos de hueso cortical desvitalizados Conservar los grandes aunque esten desvitalizados si proporcionan estabilidad Conservar cualquier hueso que tenga conexin con tejido blando

Amputacin


Perdida completa del sistema neurovascular, con aplanamiento grave, tanto del msculo como del piel. Sistema neurovascular intacto, pero con un dficit muscular y una perda sea tan grave que haga improbable la funcin. Sistema neuro muscular intacto o incluso vasos sanguneos daados que puedan ser reparados, pero con perdida completa de la sensibilidad y la movilidad en el miembro lesionado, sin posibilidad de reparacin nerviosa primaria o secundaria.

Estabilizacin de la Fractura Abierta



 

Preserva la integridad de los tejidos blandos, msculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables. Facilita el cuidado de la herida, como tambin la del paciente. Mantiene la alineacin de la fractura durante la manipulacin o los cambios de posicin de la extremidad que se realizan durante las curas o los procedimientos qx repetidos.

La estabilidad de la fractura proporciona mayor reposo y comodidad al paciente durante su movilizacin y traslado.  Permite un programa de ejercicios musculares isomtricos y la movilizacin precoz de las articulaciones, tanto activa como pasiva, por encima y por debajo del punto de la fractura.


Principio general: elegir el mtodo mas simple que proporcione estabilidad a la fractura, que permita el acceso y los cuidados de la herida y mantenga la integridad del tejido blando que se conserva.

Inmovilizacin con yeso

La frula esta indicada en fx abiertas estables de tipo I y II durante los primeros 7 dias.

Inmovilizacin con Clavos y Yeso



Durante la irrigacin y desbridamientos iniciales y si la fractura es inestable y tiende a la anulacin o al acortamiento, pueden usarse para la inmovilizacin clavos y un vendaje de yeso, en el caso de las fracturas abiertas de tipo I III.

Traccin sea


Fracturas aisladas de tipo I II de la difisis femoral, sin lesiones en otros sistemas. Las fracturas abiertas aisladas de tipo III de los huesos largos con herida contaminada, para proporcionar inmovilizacin temporal no rgida durante los 3 a 5 primeros das. Las fracturas abiertas aisladas con lesin arteria, particularmente cuando existido una demora de mas de seis horas antes de la reparacin arteria. Las fracturas abiertas aisladas de tipo III o II, con componente conminutivo grave intraarticular.

FIJACION EXTERNA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

Indicaciones para fijacin externa de las fracturas

Fractura abierta tipo tres  Aplastamiento hueso y tejido bandos en los limites  Abundante contaminacin  Perdida del hueso  Lesin vascular  Injerto de hueso esponjoso


Ventajas de la fijacin externa

Estabilidad del hueso y partes blandas  Alivio del dolor  Acceso alas heridas  Movilizacin precoz  Facilita el trasporte y cuidado de enfermera  Disminuye las complicaciones y problemas sistmicos


Desventajas de la fijacin externa

Biomecnicos  Tcnicos  Fisiolgicas  Psicolgicas


Problemas biomecnicos


Alta rigidez en direccion axial (comprension distraccion)

Baja rigidez en plano perpendicular al de las agujas

Problemas tcnicos
Inflamacin del trayecto del clavo  Secrecin y aflojamiento del clavo  Infeccion  Error para hacer la perforacin para el clavo  Uso de instrumentos de alta velocidad al colocar el clavo


Problemas fisiolgicos


Aumento de la consolidacin tarda del hueso cortical en fractura

No se acepta una reduccion estabilizada con tutores que este insatisfactoria

Problemas psicolgicos
Dispositivo es externo, voluminoso, antiesttico.  Sino esta estable la fijacin es dolorosa a la movilizacin (un paciente con dolor es un paciente infeliz)0.


Cuidados postoperatorios del aparato de fijacin

      

Poca atencin postoperatoria No es necesario una elevacin exagerada de la extremidad El edema disminuye despus del tercer dia Movilidad del miembro Limpieza Eliminar costras Cuidado y mantenimiento del aparato de fijacin por el paciente

Un aparto de fijacin externa solo es un mtodo de estabilizacin del hueso y de los tejidos blandos que esta diseado para ayudar al ortopeda en los cuidados completos de la lesin del paciente Se retira el aparato cuando los tejidos blandos ya no necesitan cura, cuidados y vigilancia Si aun no hay consolidacin de fractura se elige un mtodo de fijacin interna definitiva

Cobertura de la Herida


CIERRE PRIMARIO EN LAS FRACTURAS ABIERTAS

En las heridas correspondientes a las fracturas abiertas tipo I. Cuando puede lograse el cierre de la herida sin tensin. Cuando no existen evidencias de contaminacin con suciedad ni componente de aplastamiento. Si la herida no ha permanecido abierto mas de 8 horas.

Cobertura de la Herida


CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

Cierre de la herida de una fractura entre los 3 y 7 dias siguientes Se debe establecer que no existe infeccion Se cierra por sutura o por injerto de piel

Cobertura de la Herida


CICATRIZACION POR GRANULACION.

Se deja abierta hasta que halla tejido de granulacion sano Se deja epitelizar hasta que halla piel que cubra toda la herida

Injerto seo Esponjoso en las Fracturas Abiertas

Se recomiendo para los pacientes  Lesin extensa de los tejidos blandos.  Gran exposicin sea.  Perdida sea.  Que no exista evidencia Rx de formacin de callo al final de los 3 meses.

Cuando se Practica
En el momento del cierre primario diferido(3 10d)  Entre las 6 y 12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente, no existiendo evidencias clnicas de infeccin.  Cuando en una fractura abierta de tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3 semanas.


Rehabilitacin


La fijacin interna precoz permite la movilizacin articular temprana por arriba y por debajo del sitio de la fractura, y tambin los ejercicios musculares, tan pronto como sea posibles realizarlos con mnimas molestias.

Objetivos:
Evita la atrofia muscular por falta de uso.  Evita la rigidez articular  Mejora la circulacin en la extremidad y alrededor del sitio de la fractura.