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La Mort F tale In-Utero

Docteur Thierry Duforestel

I- Dfinition


C est le dcs f tal survenant aprs la limite de viabilit f tale, soit partir de 22 SA rvolues, mais avant le travail. Avant 22 SA: fausse couche (prcoce: avant 16 SA, ou tardive: entre 16 et 22SA). Lorsque le dcs f tal survient en cours du travail, il s agit d une mort per- partum.

I- Dfinition


MFIU= vnement le plus souvent inattendu, et psychologiquement lourd supporter pour le couple soutien psychologique proposer++

II- le diagnostic


Circonstances
 

 

Surveillance d une grossesse risque Perception maternelle d une diminution ou absence des MAF Examen systmatique Tableau d urgence ex:HRP Absence de BCF dtectables au SONICAID ou l ERCF. chographie + Doppler.

Confirmation


III.Etiologies
Maternelles  Annexielles  Foetales


III.A- Causes Maternelles




Gnrales Risque o
  

age, parit, conditions socio-conomiques dfavorables ATCD de MFIU: risque de rcidive 15% DC
 

Diabte


Acidose lactique Hypertrophie septale DID x3,5 Surtout si mauvais quilibre

Risque o
 

III.A- Causes Maternelles




HTA


Risque
RCIU associ  Correl aux chiffres de la TA, uricmie, protinurie


Complications aigues HRP, clampsie

III.A- Causes Maternelles




Pathologies maternelles chroniques (hypoxie)




Insuffisance cardiaque, respiratoire, rnale lupus (toxicit des AC) Cocaine, crack: dcollement placentaire par vasoconstriction brutale AINS: fermeture prmature du canal artriel, insuffisance rnale f tale

 

Maladies de systme :


Intoxications


Traumatisme AVP, violence conjugale

III.A- Causes Maternelles




Pathologies hpatiques
  

Cholestase gravidique HELLP syndrome Statose aigue gravidique

III-B- Causes F tales




Chromosomique
  

T21, 18, 13 Difficile mettre en vidence (macration) Conseil gntique, caryotype parental Surtout syndrome polymalformatifs

Malformation


III-B- Causes F tales




Infection (virale, bactrienne, parasitaire)




Ascendante
 

Primaire ou secondaire Favorise par insertion basse du placenta, dcollement marginal, bance streptoB, E.Coli, anarobies Souvent volution chronique avec foetopathie +/spcifique Virus: rubole, CMV, coxsackie, primo-infection herptique Bactrie: Listria (microabcs placentaires) Parasite: toxoplasme, plasmodium

Transplacentaire


 

III-B- Causes F tales




Anmie f tale
 

hmorragies foeto- maternelle, Maladie hmolytique:parvovirus B19, incompatibilit RH transfuseur dans le S.T.T des grossesses gmellaires

III-C- Causes Placentaires




Atteinte aigue
  

HRP Hmorragie : placenta praevia Cordon: n ud , circulaire RCIU Dpassement de terme Chori-angiome placentaire

Insuffisance placentaire chronique


  

III. Autres


Indetermine
 

30% Importance des prlvements et leur bonne conservation Avant 27SA: infection, malformation, anomalie chromosomique Entre 28 et 36: RCIU, HRP

En fonction du terme


III- tiologies: Frquence



     

Les principales causes de MFIU*:


RCIU: 19,8% des MFIU Anomalies congnitales et chromosomiques f tales : 18,9% Infection :15,1% Dcollement placentaire: 7,5%; pr- clampsie: 5,6%; diabte: 3,8% Autres causes: 18,9% MFIU inexplique : 10,4%
JGOBR2006;35:594-606

*prise en charge de la MFIU: quel bilan proposer? MARTINEK & al;

IV- Risques maternels


Troubles de l hmostase (CIVD, fibrinolyse).  Infection secondaire  Rpercussions psychologiques.


Bilan
1. Etiologie  2. Signes de gravit maternelle  3. Le foetus


V-Bilan


interrogatoire
  

Age gestationnel Droulement de la grossesse Atcd

Signes cliniques gnraux  Examen obsttrical




V.A-Bilan antnatal


Echographie
 

Confirme le diagnostic Prcise l anciennet: chevauchement des os du crane, dcollement cutans Oriente vers une cause RCIU, mallformation Guide les prlvements (amniocnetse)

V-A- bilan antnatal




Biologie
      

Bilan rnal, BU, albuminurie 24H, bilan hpatique NFS, plaquettes, HGPO Hmostase complte bilan de thrombophilie Immunologie recherche lupus

 

GS, Rh, RAI,Test de Kleihauer. Srologies,( hmoc. + Listriose), CRP, ECBU, PV.

V-A- bilan antnatal




Infectieux
   

Srologies hmoc. + Listriose CRP ECBU, PV.

Caryotype

V-B-bilan post- natal




Examen du foetus
 

 

Photos Foetopathologie (consentement clair de l un des 2 parents), Radiographie du squelette (IRM) Caryotype.

Anapath. + examen bactriologique du placenta. +++

V- Le Bilan
Dcouverte d anomalies*:  Dans 92,7% des cas l autopsie  Dans 93% des cas l examen anatomopathologique du placenta  Dans 53% des cas la radiographie du squelette  Dans 6,6%des cas au bilan srologique maternelle * Prise en charge de la MFIU: quel bilan proposer?; MARTINEK&

al, JGOBR2006;35:594-606

VI- La Conduite tenir accouchement


Prise en charge en fonction de l tat maternel  Savoir ne pas se prcipiter  Rompre les membranes des que possible +++  Coopration avec parents et accompagnement psychologique  APD non contre-indique (voir coag)


VI- La Conduite tenir accouchement




Si risque maternel (HRP, chorio- amniotite, bilan d hmostase perturb)(bilan tiologique aprs l expulsion)
Admission en SDN. Prvenir l anesthsiste. Perfusion, sondage. Bilan: pr- op.+hmostase(+infectieux) Travail dirig: col non favorable:Cytotec 1cp. Intra- vaginal toutes les 3 h. Col favorable: APD,RAM, Syntocinon.

     -

VI- La Conduite tenir accouchement


Si absence de gravit chez la mre:  bilan tiologique (+/-en hospitalisation).  Si utrus non cicatriciel et pas de CI aux PG:-J1:RU486,3cp en 1 prise -J2: expectative. -J3: perfusion,APD, PG par voie intra- vaginale: ex.Cytotec 200microg/3h(max8/24H).


VI- La Conduite teniraccouchement


Si utrus cicatriciel: -J1 RU 3cp en 1prise. - J2 et J3 expectative(70% de travail spontan dans les 72h aprs prise RU) - J4: PG moiti dose.  Aprs expulsion du f tus: rvision utrine systmatique.  Si chec ,ou CI aux PG: alternatives: ballonnet, laminaires(Dilapan), hystrotomie.


VI-La Conduite tenir aprs l accouchement


Proposer aux parents de voir le f tus, prendre des photos dans tous les cas.  Possibilit de rcuprer le corps par les parents (aprs la foetopath.) pour les obsques aprs 22 SA.  Ou prise en charge du corps par l hpital (formulaire :abandon du corps signer par les parents si = ou>22SA).


VI-La Conduite tenir aprs l accouchement


 -

Terme>22SA: le f tus est enregistr au cahier d accouchement, et doit avoir un bracelet d identification. Anapath du placenta. Feotopath.( demande d autopsie signe par l un des 2 parents +le mdecin). Constat de dcs( sign par le mdecin). Dclaration l tat civil(enfant n sans vie).

VI- La Conduite tenir aprs l accouchement


 -

Terme <22SA: le f tus est enregistr au registre des avortements. Anapath. du placenta, et foetopath.

VI- La Conduite tenir aprs l accouchement


tablir un certificat d arrt de la grossesse.  Proposer un soutien psychologique.  Sortie prcoce: contraception et inhibiteur de la lactation  Prvoir une visite dans 1 mois (rsultat foetopath, caryotype, bilan, conseil gntique).


VII-Grossesse aprs MFIU


 

  

Visite pr- conceptionnelle. Aspirine si origine vasculaire prouve,ou cause indtermine et en l absence de malformation:ds 12SA et jusqu 35SA, 100mg/j Grossesse considrer risque. Surveillance troite ds 32SA( +/hospitalisation): RCF, cho-Doppler. Dclenchement du travail ou csarienne partir de 36-37 SA (et avant le terme auquel le dcs a t constat)