TORMENTA TIROIDEA ACTUALIZACION EN CUANTO AL MANEJO

Dr. Tomas Luces Medicina Interna Residente de Postgrado

 El

hipertiroidismo es comn con una prevalencia del 2% en mujeres y 0.2% en hombres. tormenta tiroidea con todas las manifestaciones es rara, pero la tirotoxicosis severa o florida es ms comn

La

La principal causa de hipertiroidismo endgeno es la enfermedad de Graves.Otras causas menos frecuentes son: la enfermedad de Plummer (ndulo autnomo txico), diferentes variedades de tiroiditis aguda, subaguda, posparto. Tambin hay causas secundarias inducidas por yodo como drogas tipo amidorona, medios de contraste postadministracin de yodo radioactivo, suplementos dietarios y la tirotoxicosis facticia o iatrognica.

Se atribuye a la produccin o secrecin excesiva de hormona tiroidea, con un incremento de los valores de triyodotironina (T3) o tiroxina libre (T4), como causa de la tormenta. Una teora es la de una reaccin perifrica alterada a las hormonas tiroideas, lo que causa aumento de liplisis e hiperproduccin de calor. La liplisis excesiva por la interaccin de las hormonas tiroideas con las catecolaminas genera energa trmica excesiva y fiebre

En nuestra experiencia la mayor constante es la historia previa de hipertiroidismo tratado irregularmente, y despus casos en que la enfermedad no se haba diagnosticado. Infecciones, accidentes, ciruga, descompensacin diabtica, cardiovascular son los factores desencadenantes ms frecuentes que precipitan el cuadro tpico

La tormenta tiroidea es la forma ms extrema de presentacin del hipertiroidismo descompensado. Hay presentacin aguda de sntomas, de diagnstico clnico fundamentalmente pues los exmenes de laboratorio no muestran diferencias notorias con el resto de pacientes con hipertiroidismo

Signos y sntomas: Fiebre, taquicardia, diaforesis, incremento de la actividad del sistema nervioso central y labilidad emocional. El avance hasta insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar rebelde a tratamiento, colapso circulatorio, estado de coma y muerte, pueden ocurrir en un lapso de 72 horas.

La fiebre es de 38 a 41C y la frecuencia del pulso puede ser de 120 a 200 lpm, aunque se ha informado de hasta 300 lpm. La sudacin puede ser profusa, lo que ocasiona deshidratacin por prdida insensible de lquido. Se manifiestan trastornos del sistema nervioso central en 90 % de enfermos con tormenta tiroidea. Los sntomas van desde inquietud, ansiedad, labilidad emocional, comportamiento maniaco, agitacin y psicosis, hasta confusin mental, estupor y coma.

Hay anomalas cardiovasculares en 50 % de los pacientes, independientemente de la cardiopata subyacente. Es frecuente la taquicardia sinusal. A veces hay arritmias, en particular fibrilacin auricular, aunque tambin se sealan extrasstoles ventriculares y rara vez bloqueo cardiaco completo. Hay incremento del volumen sistlico, del gasto cardiaco y del consumo miocrdico de oxgeno.

 En

la mayora de los enfermos con tormenta tiroidea hay sntomas gastrointestinales. del inicio de la tormenta, es habitual el antecedente de prdida importante de peso. La diarrea y la defecacin excesiva parecen anunciar la tormenta inminente y pueden ser graves, lo cual contribuye a la deshidratacin

Antes

Durante la tormenta puede haber anorexia, nusea, vmito y dolor abdominal clico. han informado tambin ictericia y hepatomegalia dolorosa, a causa de congestin pasiva del hgado, e incluso necrosis heptica. La ictericia es un signos de mal pronstico.

Se

La combinacin del anlisis de T4 libre y de una prueba sensible de TSH son los medios primarios para valorar el estado tiroideo en todos los enfermos.

Los objetivos teraputicos especficos se pueden dividir en cinco reas: 1.-Atencin de apoyo general: indicada la hidratacin con lquidos intravenosos y electrlitos, para restituir las prdidas gastrointestinales y las insensibles.
Esta

requiere oxgeno suplementario, por el mayor consumo de oxgeno

Se

La hiperglucemia y la hipercalcemia suelen mejorar con la administracin de lquidos, aunque en ocasiones requieren tratamiento especfico. La fiebre se debe controlar con el empleo de antipirticos y una manta enfriadora. Durante la tomenta, la aspirina se debe emplear con cautela, o evitarse del todo, ya que los salicilatos incrementan los valores de T4 y T3 libre, a causa de la disminucin del enlace con protenas.

 La

insuficiencia cardiaca congestiva se debe tratar con digitlicos y diurticos, aun cuando la insuficiencia cardiaca congestiva por hipertiroidismo puede ser rebelde a la digital. Las arritmias cardiacas se tratan con frmacos antiarrtmicos habituales. Se debe evitar la atropina, ya que su efecto parasimpaticoltico puede incrementar la frecuencia cardiaca

2.-Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas.

Los frmacos antitiroideos propiltiouracilo (PTU) y metimazol bloquean la sntesis de hormona tiroidea al inhibir la organizacin de residuos de tirosina. Su efecto comienza en la hora que sigue a su administracin, si bien no se logra un efecto teraputico completo hasta despus de varias semanas.

Se administra una dosis de carga inicial de PTU de 900 a 1 200 mg, seguida de 300 a 600 mg diariamente por tres a seis semanas, o hasta que la tirotoxicosis est bajo control. El metimazol, a razn de 90 a 120 mg al inicio, seguido de 30 a 60 mg diariamente, es una alternativa aceptable. Ambos preparados se pueden administrar por va oral o con sonda nasogstrica, ya que no se dispone de formar parenterales.

3.-

Retardo en la hormonas tiroideas.

liberacin

de

La administracin de yoduro retarda rpidamente la liberacin tiroidea de hormonas almacenadas; se puede proporcionar en varios preparados. Puede darse como solucin de yodo potente (1 ml tres veces al da), como yoduro de potasio (diez gotas de una solucin que contiene 1 g/ml cada 4 a 6 horas) o como yoduro de sodio (1 g cada 8 a 12 horas por venoclisis lenta). Se debe tener cautela en los pacientes que utilizan diurticos ahorradores de potasio o frmacos que contiene ste, ya que los preparados de yoduro se agregarn a la carga de potasio

4.-Bloqueo de los efectos perifricos de las hormonas tiroideas.

El bloqueo adrenrgico es el elemento fundamental del tratamiento de la tormenta tiroidea. En la actualidad se administra de preferencia el frmaco bloqueador adrenrgico beta propranolol.

Adems de reducir la hiperactividad simptica, el propranolol bloquea tambin parcialmente la conversin perifrica de T4 en T3. El propranolol se administra por va intavenosa, a razn de 1 mg/min, con incrementos cautelosos de 1 mg cada 10 a 15 minutos, hasta una dosis total de 10 mg.

Los efectos del frmaco en cuanto a controlar las manifestaciones cardiacas y psicomotoras de la tormenta, se deben observar en 10 minutos. Hay que emplear la dosis ms baja posible requerida para controlar los sntomas tirotxicos, y esta dosis se puede repetir cada 3 a 4 horas segn sea necesario. La dosis oral de propranolol es de 20 a 120 mg cada 4 a 6 horas; cuando se administra por va oral resulta eficaz en cerca de 1 hora. Este frmaco se ha utilizado satisfactoriamente para tratar la tormenta tiroidea durante la infancia

Los pacientes ms jvenes pueden requerir dosis de hasta 240 a 320 mg/da por va oral. Se debe observar la precaucin habitual de evitar el propranolol en pacientes con enfermedad broncoespstica y bloqueo cardiaco. Debe realizarse una evaluacin electrocardiogrfica para detectar trastornos de la conduccin antes de la administracin de este frmaco. Por ltimo, se debe efectuar un estudio completo en busca de la causa desencadenante de la tormenta tiroidea. El tratamiento no debe diferirse por hacer esta evaluacin, que puede tener que esperar hasta que el paciente se estabilice por lo menos parcialmente.