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David Alejandro Loaiza Nieblas Culiacan, Mex

Hipnticos y sedantes

Sedante:
y Disminuye la actividad, modera la excitacin

y tranquiliza en general

Hipntico:
y Somnolencia, facilita el inicio y la

conservacin del estado de sueo (similar al sueo natural), se puede despertar con facilidad al paciente

Hipnticos y sedantes
Se estudiarn: Benzodiazepinas

Barbitricos

Historia

Se utilizaban bebidas alcohlicas y pociones con ludano (tintura de opio) y diversos productos vegetales para inducir el sueo. A partir del siglo XIX los bromuros fueron los primeros agentes en ser utilizados especficamente como sedanteshipnticos. Las benzodiazepinas han desplazado a los barbitricos por tener una alta capacidad de ejercer depresin letal del SNC.

Benzodiazepinas
Estimulan la unin del cido gamaaminobutrico (principal neurotransmisor inhibidor a la subunidad GABAa) Las subunidades especficas del receptor GABAa son las encargadas de ejercer las propiedades farmacolgicas especficas de esta familia de medicamentos

Benzodiazepinas Propiedades farmacolgicas


Los efectos de las benzodiazepinas se producen por acciones en el SNC: Sedacin Hipnosis Disminucin de la ansiedad Relajacin muscular Amnesia antergrada Anticonvulsivos

Benzodiazepinas Acciones en los tejidos perifricos

Solo 2 efectos resultan de accin en tejidos perifericos: Vasodilatacin coronaria (dosis teraputicas) Bloqueo neuromuscular (dosis altas)

Benzodiazepinas
Se han observado diversos efectos producidos por las benzodiazepinas, y se han clasificado como: Efectos agonistas completos (requieren una ocupacin relativamente baja) Efectos agonistas parciales (requieren una ocupacin relativamente alta) Agonistas inversos (efectos adversos al diazepam)

Benzodiazepinas SNC
No pueden generar los mismos grados de depresin neuronal que los barbitricos y los anestsicos voltiles Conforme se aumenta la dosis de una benzodiazepina, la sedacin progresa hasta hipnosis y despus a estupor No producen anestesia general verdadera (sigue persistiendo la percepcin de dolor por parte del paciente)

Benzodiazepinas SNC
Ejercen la mayor parte de sus efectos al interactuar con receptores neurotransmisores inhibidores activados de manera directa por GABA Los receptores GABAa causan la mayor parte de la neurotransmisin inhibidora en el SNC. Las benzodiazepinas solo actan en receptores GABAa

Benzodiazepinas Sistema Respiratorio

Las dosis hipnticas carecen de efecto en la respiracin en los sujetos normales. Es necesario tener cuidado especial en el tratamiento de nios y en individuos con alteraciones de funcin heptica (alcohlicos).

Benzodiazepinas Sistema Respiratorio


En dosis altas como las utilizadas para la medicacin pre anestsica o para endoscopia, las benzodiazepinas deprimen levemente la ventilacin alveolar y causan acidosis respiratoria como resultado (estos efectos se intensifican en los pacientes con EPOC) Algunos mdicos consideran que en la apnea obstructiva durante el sueo (y en pacientes que normalmente roncan) es contraindicacin para el consumo de alcohol o el uso de cualquier sedantehipntico (entre ellos benzodiazepinas) Los pacientes que han ingerido benzodiazepinas junto con otro depresor del SNC (generalmente alcohol) suelen requerir asistencia respiratoria (ventilacin mecnica)

Benzodiazepinas Aparato Cardiovascular


En dosis pre anestsicas las benzodiazepinas disminuyen la presin arterial e incrementan la frecuencia cardaca Diazepam incrementa el flujo sanguneo coronario A grandes dosis el midazolam disminuye en grado considerable tanto el flujo sanguneo cerebral como la asimilacin de cerebral de oxigeno

Benzodiazepinas Aparato Gastrointestinal


Son escasas las pruebas de acciones directas de esta clase El diazepam disminuye en grado notable la secrecin gstrica nocturna.

Benzodiazepinas
Absorcin, biotransformacin y excrecin
Todas las benzodiazepinas se absorben por completo (con excepcin del clorazepato) Algunas benzodiazepinas llegan a la circulacin general solo en forma de metabolitos activos Se pueden clasificar en cuatro categoras segn su semivida: 1)benzodiazepinas de accin ultrabreve; 2)agentes de accin breve con semivida menor de 6 hrs 3) agentes de accin intermedia con semivida de 6 a 24 hrs 4)agentes de accin prolongada con semivida mayor de 24 hrs (flurazepam, diazepam y quazepam)

Benzodiazepinas
Absorcin, biotransformacin y excrecin
Las benzodiazepinas y sus metabolitos activos se fijan en protenas plasmticas. El grado de su fijacin se relaciona con su solubilidad en lpidos (70% en el caso de alprazolam y casi 99% en el caso del diazepam) La concentracin de LCR es aproximadamente igual a la que tiene el frmaco libre en el plasma

Benzodiazepinas
Absorcin, biotransformacin y excrecin
Las benzodiazepinas se metabolizan por enzimas de la familia del citocromo P450 (CYP) Eritromicina, claritromicina, ritonavir, itraconazol, ketaconazol, nefazodona y jugo de uvas son inhibidoras del CYP y puede afectar el metabolismo de las benzodiazepinas Las benzodiazepinas tienen un proceso de metabolismo que comprende tres etapas principalmente; 1)pasan a formar compuestos Ndesalquilados para despus pasar a ser 2)compuestos 3-hidroxilados para al final pasar a el proceso de 3)glucuronidacin

Benzodiazepinas Aplicaciones teraputicas


Compuesto (nombre comercial) Vas de administracin Ejemplos de aplicaciones teraputicas

Diazepam (VALIUM, otros)

Oral, IM, IV, rectal

Trastornos de la ansiedad (Ta), estado epilptico, relajacin del musculo estriado, pre medicacin anestsica Ta, trastornos convulsivos Trastornos convulsivos, tratamiento auxiliar en caso de mana aguda y en ciertas anomalas de los movimientos Insomnio Trastorno de la ansiedad, agorafobia Medicacin pre anestsica y transoperatoria Trastorno de ansiedad, medicacin pre anestsica

Clordiazepxido (LIBRIUM) Clonazepam (klonopin)

Oral, IM, IV Oral

Flurazepam (Dalmane) Alprazolam (Xanax) Midazolam (Versed) Lorazepam (Ativan)

Oral Oral IV, IM Oral, IM, IV

Benzodiazepinas Efectos Adversos


Grados variables de: Aturdimiento Laxitud Incremento del tiempo de reaccin Incoordinacin motora Trastornos de las funciones mentales Confusin Amnesia antergrada

Benzodiazepinas Efectos Adversos


Debilidad Cefalea Visin borrosa Vrtigo Nuseas Vmitos Malestar epigstrico Diarrea Artralgias

Antagonista de las benzodiazepinas

Flumazenilo
La mayor parte de efectos de agonistas y agonistas inversos se puede revertir o prevenir por medio del flumazenilo. Su nica funcin es bloquear los efectos de los agonistas y agonistas inversos. Compite por la unin a receptor de GABAa

Barbitricos

Deprimen con carcter reversible la actividad de todos los tejidos excitables, el SNC es particularmente sensible. Los mecanismos subyacentes de las acciones de los barbitricos sobre los receptores GABAa parecen ser diferentes de los receptores GABA o de benzodiazepinas Cuando se buscan sus efectos sedanteshipnticos, suelen administrarse por va oral

Barbitricos Estructuras nerviosas perifricas

Los barbitricos deprimen de manera selectiva la transmisin en los ganglios autnomos y reducen la excitacin nicotnica por los steres de la colina. Es por eso la disminucin de la presin arterial que producen los oxibarbitricos iv y la intoxicacin grave por barbitricos

Barbitricos Sistema Respiratorio


Deprimen tanto el impulso respiratorio como los mecanismos encargados del aspecto rtmico de la respiracin Disminuye el impulso neurgeno con dosis hipnticas, pero por lo general no en mayor grado que durante el sueo natural En dosis hipnticas deprimen solo levemente los reflejos protectores

Barbitricos Aparato Cardiovascular

Cuando se administran por va oral en dosis sedantes o hipnticas, no producen efectos cardiovasculares de importancia Se observan arritmias cardiacas (poco frecuente, administrado va iv puede incrementar la incidencia) Hay depresin directa de la contractilidad cardaca slo cuando se dan dosis que superan varias veces las necesarias para causar anestesia.

Barbitricos Tubo digestivo

Tienden a disminuir el tono de la musculatura gastrointestinal y la amplitud de sus contracciones rtmicas. Una dosis hipntica no disminuye en grado importante el tiempo de vaciamiento gstrico

Barbitricos Hgado
De manera aguda, estos medicamentos se combinan con varias CYP e inhiben la biotransformacin de diversos frmacos de otra clase. La administracin por largo tiempo incrementa en grado extraordinario el contenido protenico y lpido del retculo endoplsmico liso del hgado y tambin las actividades de la glucuroniltransferasa y diferentes fracciones de la CYP. La induccin de tales enzimas intensifica el metabolismo de frmacos Se origina tambin un incremento en la tasa del metabolismo de los barbitricos, que explica la tolerancia a estos medicamentos.

Barbitricos Rin

Puede haber oliguria o anuria severa en la intoxicacin grave por barbitricos, sobre todo por efecto de hipotensin.

Barbitricos
Absorcin, biotransformacin y excrecin
Va oral se absorben con rapidez y probablemente por completo El inicio de accin vara entre 10 y 60 min y se retrasa por la presencia de alimentos en el estmago Las inyecciones im deben de aplicarse de manera profunda en grandes msculos, con objeto de evitar dolor y la posible necrosis que pueden resultar en los sitios ms superficiales

Barbitricos
Absorcin, biotransformacin y excrecin
Se distribuyen con amplitud y cruzan con facilidad la placenta Los barbitricos en el hgado precede a su excrecin renal. La oxidacin da por resultado la formacin de alcoholes, cetonas, fenoles o cidos carboxlicos. En algunos casos una va metabolica importante es la N-glucosilacin

Barbitricos Aplicaciones Teraputicas


Compuesto (marcas comerciales) Pentobarbital (Nembutal) Secobarbital (Seconal) Vas de administracin Oral, IM, IV, rectal Usos en teraputica

Insomnio, sedacin preoperatoria, tratamiento de urgencia de convulsiones Insomnio, sedacin preoperatoria

Oral

Tiopental (Pentothal)

IV

Induccin, mantenimiento de la anestesia, o ambas; sedacin preoperatoria, tratamiento de urgencia de las convulsiones

Intoxicacin por barbitricos


El tratamiento de la intoxicacin por barbitricos se basa en medida generales de sostn aplicables a muchos aspectos de la intoxicacin por cualquier producto depresor del SNC Slo en raras ocasiones se necesitan hemodilisis o hemoperfusin, y est contraindicado el uso de estimulantes de SNC