*

Rocio Gonzlez Vzquez

REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS

TOXICAS NO TOXICAS

Enzimticas

ALERGIAS

INTOLERANCIAS
Farmacolgicas Indeterminadas

IgE Hipersensibilidad GI inmediata: -Anafilaxia -Enteropata Sndrome alrgico oral

No IgE
( Mediadas por clulas / Retardada)

. Enteropata por macromolculas. . Enterocolitis. . Protocolitis alrgica . Enfermedad Celiaca

GASTROENTEROPATIAS EOSINOFILICAS

Esofagitis eosinoflica Gastritis eosinoflica Gastroenteritis eosinoflica Enterocolitis eosinoflica

Modificado de Sicherer, Pediatrics 2003;111:1609-1616

* Las reacciones adversas a los alimentos incluyen

cualquier reaccin anmala producida ante su ingesta. Se clasifican en intolerancias y alergias alimentarias. * La intolerancia alimentaria se produce frente a componentes txicos, qumicos o por factores propios del husped (por ejemplo: intolerancia a lactosa por dficit enzimtico de Lactasa) * Se define como alergia alimentaria a las reacciones de hipersensibilidad iniciadas por el mecanismo inmunitario especfico ante la presencia de un antgeno alimentario

* Una reaccin alrgica se puede presentar

nicamente ante una protena.

* La capacidad de los componentes proteicos de

estimular al sistema inmunitario es tanto mayor cuanto mayor es su tamao y su peso molecular.

* La alergia alimentaria puede ser

mediada por anticuerpos IgE, mecanismos mixtos o de tipo no IgE.

* Durante

el primer ao de vida, la protena de la leche de vaca (PLV) suele ser la primera protena a la cual se enfrentan los nios con lactancia materna o sin ella; constituye la forma de alergia alimentaria ms frecuente en los primeros meses de la vida. Hacia la edad adulta disminuye progresivamente.

*
* Dos
de cada tres nios con APLV tienen antecedentes familiares de atopia, asociado ms fuertemente al fenotipo materno. o hermanos presentan una enfermedad atpica (2040% y 25-30%, respectivamente) y es aun mayor si ambos padres la tienen (40-60%).

* El riesgo de atopia se incrementa cuando los padres

* Alergia: reaccin inmunolgica

Exposicin: - Barrera intestinal * - Permeabilidad - Microflora bacteriana

Factores ambientales: - Antgenos - Inmunomoduladores

Gentica: - Historia familiar - Exposicin intrauterina - Inmunidad innata/adaptativa

oral que permiten el ingreso de antgenos alimentarios sin desencadenar respuestas inmunolgicas. * Esto se logra bajo la accin de otros mecanismos que son cruciales para el desarrollo de esta tolerancia, como: -barreras de defensa gastrointestinal (acidez gstrica, moco, peristaltismo, enzimas digestivas) -sistemas especficos inmunolgicos (IgA e IgM) y clulas T inmunosupresora

* Normal----- mecanismos inmunitarios de tolerancia

* la leche materna es fundamental en el proceso

de la tolerancia oral, no slo porque determina el desarrollo y la formacin de una adecuada microflora intestinal, sino tambin porque aporta una mnima carga de alrgenos

* La APLV es una reaccin de hipersensibilidad

iniciada por un mecanismo inmunolgico especfico que puede ser mediado por IgE, por linfocitos o ser mixto

* La leche de vaca contiene ms de 40 protenas, y

todas ellas pueden actuar como antgenos en la especie humana.

* Los alrgenos principales son: betalactoglobulina,

casenas, alfalactoalbmina y seroalbmina

* Betalactoglobulina:

es una protena que no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lcteos ingeridos por la madre; estas mnimas cantidades son las causantes de que sea la protena a la cual se encuentran mayor nmero de sensibilizaciones en el primer momento.

* Pacientes con APLV, muestran un perfil con

predominio Th2 (niveles elevados de IL-4, IL-5 E IL-13), mientras que los nios sanos presentan una respuesta tipo Th1( niveles elevados de INF- y niveles bajos de IL-4, IL-5 E IL-13)

DIFERENCIAS ENTRE LECHE MATERNA Y DE VACA

Relacin Casena: Protenas del suero

40:60 (leche materna, no tiene B-lactoglobulina) 40: 60 (leches formulas adaptadas, tiene B-lactoglobulina) 80:20 ( leche de vaca)

PRINCIPALES ANTIGENOS PROTEICOS DE LA LECHE DE VACA

-lactoglobulin

K-casena

Alpha-lactalbumin

*Respuesta Inmunolgica Alrgica

*
* pueden clasificarse por la cronologa de la
aparicin de los sntomas (inmediatas, intermedias o retardadas) y por el rgano o sistema afectado, por lo que la alergia se presenta en forma de sndromes.

Reaccin inmediata, mediada por IgE

* Sndrome de alergia oral: Se manifiesta inmediatamente al

contacto con el alrgeno. Incluye: -prurito -edema y hormigueo en labios, lengua, paladar u orofaringe -broncospasmo ocasionalmente. La manifestacin en piel puede iniciarse con el solo contacto de la leche sobre el labio del nio, con: eritema, angioedema y urticaria.

* Anafilaxia: Se presenta inmediatamente o a minutos de la

ingesta de la protena. Generalmente se expresa con exantema o urticaria en piel, con hipotensin o sin ella, con tos o broncobstruccin, o con formas ms graves de compromiso respiratorio que ponen en peligro la vida del paciente

Reaccin intermedia mediada por clulas T

* Sndrome de enterocolitis: Es una forma poco

comn de manifestacin en la que se asocian: nuseas, vmitos, hipotona, palidez, letargo y diarrea. Aparece pasadas 1-3 h de la ingesta de la protena, pudiendo acompaarse de deshidratacin y acidosis.

Reaccin retardada mediada por clulas T

* Enteropata por protena alimentaria: Enfermedad

caracterizada por diarrea crnica resultante de malabsorcin intestinal. Los sntomas incluyen: diarrea crnica, esteatorrea, distensin abdominal, anemia grave y retraso de crecimiento. Puede desarrollar enteropata perdedora de protena que conduce a edema por hipoalbuminemia y grave impacto nutricional

Reaccin intermedia o retardada, no mediada por IgE

1er trimestre y es la forma clnica ms frecuente en nios alimentados exclusivamente con leche materna. En general son nios que lucen saludables y cuyo nico sntoma puede ser el hallazgo de sangre (trazas o estras) en la materia fecal, con moco. En nios alimentados con leche de vaca, la persistencia e intensidad del sangrado pueden agravarse, con anemia por prdida, por lo que pueden requerir internacin, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.

* Proctitis y proctocolitis: En general se presenta en el

Reaccin de mecanismo mixto, mediado por clulas y por IgE

no slo en el primer ao de vida; es ms frecuente en nios mayores y se observa aun en adultos. La expresin clnica es el reflujo gastroesofgico que no responde al tratamiento habitual. Con vmitos y regurgitaciones, trastornos en la alimentacin e irritabilidad, a los cuales pueden agregarse dolor abdominal. Los sntomas pueden ser intermitentes o espordicos y agravarse en nios mayores o adultos con disfagia, estrecheces e impactaciones de alimentos.

* Esofagitis eosinoflica: Este cuadro puede presentarse

Otras formas clnicas de presentacin

* Vmitos. Simil reflujo gastroesofgico: Ms

frecuente en el primer semestre de la vida. Cuadro caracterizado por vmitos, que puede asociarse con mal progreso de peso, irritabilidad y rechazo del alimento. dificultoso. Se asocia a pujos y tenesmo preevacuatorio, exantema perianal, fisuras y eosinofilia rectal

* Constipacin: frecuentemente su diagnstico es

* Irritabilidad-clicos: Con frecuencia, se lo

considera parte de la sintomatologa de todo cuadro de APLV. No son mediados por IgE y el papel de la alergia alimentaria como agente causal o factor predisponente es discutido, con bajo nivel de evidencia cientfica.

Manifestaciones extra-gastrointestinales extra-

* Cuadros dermatolgicos: La dermatitis atpica se asocia

al aumento de la permeabilidad intestinal. Extensas urticarias pueden ser atribuidas a alergias alimentarias pero tambin pueden originarse por otras causas.

* Cuadros respiratorios: Rinitis, hiperreactividad bronquial,

asma y hasta otitis serosa media, si bien siempre se relacionaron a alrgenos inhalatorios, recientes estudios indican que adems podran estar involucrados mecanismos de alergia alimentaria. articulares, edemas recurrentes, cefaleas, migraa, y sndrome de fatiga crnica.

* Otras posibles manifestaciones: Enfermedades

*
* Pruebas cutneas
-Se realizan habitualmente mediante tcnica de prick test -Sensibilidad gran variabilidad (41-100%), debido a variaciones en la edad y el tipo de clnica de los grupos en estudio -Si se utiliza leche entera y sus principales protenas para efectuar las pruebas cutneas, stas tienen un valor predictivo negativo (VPN) del 97% -Se aconseja efectuar pruebas cutneas con los alimentos ms habitualmente sensibilizantes en la infancia, dado que un gran porcentaje de nios con alergia a protenas de leche de vaca pueden estar sensibilizados a otros alimentos

* IgE especfica srica

- pacientes con dermografismo o dermatitis atpica a los

cuales no es posible efectuar pruebas cutneas, es imprescindible realizar la determinacin de IgE especfica para su diagnstico

- Valores superiores a 2,5 KUI/l de IgE especfica tienen un

valor predictivo positivo de un 90%

- Tambin el valor de la IgE especfica puede ser un

parmetro til para el seguimiento de nios diagnosticados de alergia inmediata a protenas de leche de vaca, ya que su descenso se ha asociado al desarrollo de tolerancia

* Dietas de eliminacin-reintroduccin eliminacin-dietas de eliminacin se pueden utilizar en pacientes con sntomas crnicos y pruebas cutneas o IgE especfica positiva. - si el paciente no ha mejorado despus de 2 semanas de dieta estricta de exclusin de protenas de leche de vaca es poco probable que la alergia a protenas de leche de vaca sea la causa de sus sntomas.

- si tras la dieta de exclusin mejora claramente, se

debe realizar una prueba de provocacin.

* Pruebas de provocacin - patrn de referencia para confirmar la

existencia de alergia a protenas de leche de vaca es la provocacin a doble ciego controlada con placebo.

- debido a lo laboriosa que resulta y el tiempo

que consume se suele utilizar slo en trabajos de investigacin

- La prueba de provocacin debe efectuarse

siempre en medio hospitalario, preparado con medidas de reanimacin, y debe efectuarse un registro detallado de la cantidad administrada, la hora de administracin y todas las incidencias que ocurran en el periodo de observacin

- La positividad de la prueba de provocacin puede no ser inmediata, sobre todo si el paciente lleva algn tiempo con dieta estricta exenta de protenas de leche de vaca, por lo que antes de considerarla negativa debe efectuarse un control tras unos das de estar ingiriendo protenas de leche de vaca.

*
* Manejo central es la eliminacin completa de esta
protena de la dieta por un periodo variable

* Lo importante es nutrir adecuadamente al nio a

partir de frmulas altamente hidrolizadas (peso molecular menor a 2000 kDa) ya sea de casena, de protenas de suero o de protenas de soya

* existe la posibilidad de que algunos nios sean

alrgicos a los oligopptidos residuales, y en ellos ser necesario utilizar frmulas de aminocidos elementales.

* Existen otras frmulas parcialmente hidrolizadas (bajo

grado de hidrlisis) o frmulas hipoantignicas, conocidas como HA (NAN-HA, Similac Advance HA), cuyos pptidos residuales varan entre 10,000 y 20,000kDa de peso molecular, recomendadas como preventivas en los grupos de riesgo de padecer alergia a la protena de la leche de vaca.

* En

cuanto a las frmulas de soya slo deben usarse las enriquecidas con taurina, metionina y carnitina (Alsoy, Nursoy, Isomil, Prosobee, Nutriben Soya). Existe prevalencia del 25 al 60% de reacciones concomitantes entre la leche de vaca y las protenas de la soya en los lactantes con proctocolitis y enterocolitis; por lo tanto, no se recomienda como primera eleccin en lactantes con sntomas intestinales

*A

los 18 meses nuevamente deben realizarse pruebas cutneas y medicin de IgE especfica contra las protenas de la leche de vaca.

* Si

estos estudios son negativos puede realizarse provocacin con leche de vaca bajo vigilancia mdica especializada, pero si alguna de estas dos pruebas an es positiva, se deber continuar con dieta libre de dicha protena durante seis meses ms y luego repetir las pruebas hasta que sean negativas o hasta que las concentraciones de IgE srica especfica a leche estn por debajo del punto de corte.

* Cuando

la concentracin de IgE srica especfica a leche sea de 0.35 kUa/L a 15 kUa/L se recomienda realizar desensibilizacin por el mdico segn protocolos ya establecidos, si el valor es menor a 0.35kUa/L y ya no hay sntomas, la introduccin de la leche puede hacerse en casa bajo vigilancia de los padres.

* Ms

del 50% de los casos alcanzan tolerancia clnica al ao de edad, 60 al 77% a los dos aos, 71 al 87% a los tres aos y 80% a los cinco aos de edad.

* Los factores de mal pronstico son: llegar a los cinco

aos de vida sin tolerancia, alta sensibilizacin a la casena y sensibilizacin concomitante a otros alimentos y aeroalergenos.