M.F. U.M.F.T.

ANGINA INSTABIL Conf. Dr. Elena Ardeleanu Disciplina Medicina de Familie Universitatea de Medicin i Farmacie Timi oara

Mecanismele anginei instabile

Mecanismele anginei instabile

Angina instabil

M.F. U.M.F.T.

DEFINI IE Angin pectoral sau disconfort ischemic cu cel pu in una din cele 3 caracteristici:
1. apare n repaus sau efort minim, durnd n mod normal mai mult de 20 de minute, nu cedeaz la NTG. 2. AP sever , cu debut recent, sub 1 lun . 3. AP cu caracter crescendo, durat mai prelungit , frecven mai mare.

Diagnosticul este clinic, bazat pe descrierea simptomelor pacientului. MECANISME FIZIOPATOLOGICE: Ruptura pl cii cu tromb neocluziv Obstruc ie dinamic prin spasm Obstruc ie progresiv mecanic Inflama ie sau infec ie Secundar , precipitat de consum miocardic crescut de O2 (tireotoxicoz ) sau aport sc zut(ex. anemie)

Angina instabil - diagnostic

DIAGNOSTIC
 

M.F. U.M.F.T.

Simptomatologie clinic Electrocardiograma:

la 50% apar sub- sau supra-denivel ri ST modific rile undei T sunt sensibile, dar nespecifice pt ischemie acut dac nu sunt mari (peste 3 mm)

Monitorizarea Holter se utilizeaz n dou scopuri:

pentru a detecta aritmii asociate cu episoadele de ischemie acut pentru a monitoriza segmentul ST (care este mai sensibil dect simptomatologia pacientului)

Markeri bilologici cardiaci de necroz :

nivelele troponinei i a CK-MB (dg de IMA nonQ atunci cnd dep esc valorile stabilite ca cele superioare admise)

Date coronarografice :
15% din cazurile cu AI au stenoze critice(>60%) pe 3 coronare 30% stenoze pe 2 coronare 40% stenoze pe 1 coronar 20% sunt f r stenoze semnificative (AI prin disfunc ie coronarian microvascular , cu prognostic excelent)

Angina instabil - diagnostic

Elemente de probabilitate m rit de boal coronarian : istoric de boal coronarian , IMA, PTCA, by-pass istoric de angin vrsta > 60 ani sexul masculin peste 2 factori de risc prezen i diabet boal vascular extracardiac (carotidian , periferic )

M.F. U.M.F.T.

ECG: ex. fizic: devia ie ST > 0,5 mm recent , hipotensiune, IM tranzitorie inversia undelor T > 1mm, raluri bron ice, crize diaforetice undeQ BRS

Angina instabil - diagnostic

Evaluarea neinvaziv n angina instabil


M.F. U.M.F.T.

se face pentru: diagnosticul prezen ei sau absen ei bolii coronoariene dup spitalizare, pentru a evalua ischemia rezidual pentru a evalua func ia VS pentru a aprecia prognosticul (risc crescut n ischemie recurent disfunc ie de VS) i

Angina instabil - tratament

TRATAMENTUL ANGINEI INSTABILE

M.F. U.M.F.T.

Repaus la pat  pacien ii se pot mobiliza dac sunt stabili hemodinamic de 12-24 h i nu prezint durere Nitra ii:  ini ial sublingual tb sau spray (0,3-0,6 mg)  dac durerea persist dup 3 tb. de NTG se indic o perfuzie cu NTG (5-10 microgr/min)  dac pacientul nu prezint durere de 12-24 h se pot administra preparate cu ac iune prelungit (CI ale nitra ilor: hipotensiunea i folosirea Viagrei n sltimele 24 ore)  se recomand un interval liber de nitra i pentru a nu dezvolta toleran  nitra ii nu scad mortalitatea, scopul utiliz rii lor fiind dispari ia durerii n tratamentul cronic se indic aspirin , betablocan i i la nevoie nitroglicerin sublingual pentru episoadele dureroase.

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Beta-blocan ii  se utilizeaz n absen a contraindica iilor (bradicardie, bloc AV avansat, hipotensiune prsistent , EPA, istoric de bronhospasm)  alegerea preparatului depinde de farmacockinetica acestuia, cost, obiceiul medicului.  doza de ex. pt atenolol este de 100 mg/zi, adm. de 2 ori Blocan ii calcici:  sunt indica i la pacien i cu ischemie recurent , trata i cu doze maxime de betablocan i sau la pacien ii cu contraindica ii pt. betablocan i  dozele orale sunt de 30-90 mg de 4 ori pe zi
diltiazemul se contraindic la pacien i cu disfunc ie de VS nifedipina cre te inciden a evenimentelor adverse n IMA amlodipina i felodipina nu au efecte negative la pacien ii cu AI i disf. de VS

Inhibitorii enzimei de conversie  nu aduc beneficii n tratamentul pe termen scurt n absen a disf. de VS  pe termen lung reduc necesitatea de revasculariza ie i IMA recurent, fiind indica i n AI/IMANST.

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Terapia hipolipemiant  reduce semnificativ mortalitatea n AI i IMA (simvastatin reduce mortalitatea cu 30% i IMA recurent cu 42%)  se va recomanda regim alimentar dac LDL este >100 mg i tratamentul medicamentos se va ncepe dac LDL colesterolul este >125 mg%, scopul fiind sc derea sub 100 mg% Terapia antitrombotic  Aspirina reduce riscul de moarte sau IMA n AI doza este 80-100 mg/zi contraindica ii absolute: alergia la aspirin (astm) snger rile gastro-intestinale trombopatiile

Agregarea trombocitar

Angina instabil - tratament



M.F. U.M.F.T.

Clopidogrelul i ticlopidina
inhiba agregarea plachetar cresc timpul de sngerare i reduc vscozitatea sangvin ticlopidina are efect asem n tor cu aspirina n prevenirea secundar , fiind eficient i n combina ie cu aspirina la pacien i cu implant recent de stent produce la 1% din cazuri neutropenie i trombocitopenie, astfel nct curele trebuie s fie scurte (2-3 s pt mni), cu monitorizare bis pt mnal a hemogramei. clopidogrelul are efecte asem n toare aspirinei, fiind eficient n asociere cu aspirina n prevenirea trombozei stentului. nu produce neutropenie i excep ional trombocitopenie i se asociaz mai rar cu snger ri abdominale fa de aspirin este util cnd aspirina nu se poate administra

Inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa

Aspirina este un inhibitor antiplachetar slab fa care leag receptorii IIb/IIIa, de ex. abciximab de inhibitori trombocitari

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Heparina are efect benefic n AI. asocierea heparinei cu aspirin este mai eficient dect administrarea izolat a aspirinei se adminisreaz n bol ini ial 60 u/kg, apoi n perfuzie 12 u/kg, controlul efectului hipocoagulant se face prin TPTa (optim 55-70 sec.) heparinele cu greutate molecular mic prezint avantaje datorit modului de administrare mai simplu, subcutanat, durat de ac iune mai lung , ceea ce permite adminstrarea de 2 ori pe zi Tratamentul anticoagulant oral n general nu se constat beneficii ale acestuia n compara ie cu tratamentul cu aspirin asocierea trombostopului cu aspirina nu este indicat , crescnd riscul accidentelor hemoragice cerebrale warfarina poate fi o alternativ la aspirin , fiind indicat la pacien ii ce prezint : FA, disfunc ie sever de VS, ce au astfel un risc crescut de a face embolii sistemice

Angina instabil - tratament

M.F. U.M.F.T.

Terapia trombolitic  nu este indicat n AI/IMANST, crescnd prin efect protrombotic riscul de ocluzie total a arterei stenozat

Coronarografia  este indicat n caz de:

1. ischemie recurent n repaus sau la activitate redus asociat cu modific ri ECG ale segmentului ST 2. n prezen a insuficien ei cardiace congestive 3. n caz de ischemie la testul de effort 4. n caz de instabilitate hemodinamic 5. n prezen a aritmiilor ventriculare sus inute


Strategia invaziv aplicat precoce apare mai benefic la pacien ii cu risc crescut (vrst >65 ani, angin postIM, DZ, IC/hipotensiune, devia ie ST>0,5 mm, unde T negative recente)

Angina instabil - tratament

Revasculariza ia


M.F. U.M.F.T.

PCI - interven ii percutane coronariene reduc obstruc ia coronarian amelioreaz func ia regional i global a VS

ischemia

Opera ia de by-pass este indicat la pacien i cu boal coronarian multivascular , incluznd ADA proximal boal a trunchiului coronarei stngi, n prezen a disf. de VS i a DZ PCI are o morbiditate i mortalitate ini ial mai mic , dar impune mai frecvent repetarea procedurii.

BYPASS AORTOCORONARIAN

M.F. U.M.F.T.

Mul umim pentru aten ie! umim