Cardiopatas y embarazo

Br. Luis Felipe Negrn Zapata

GENERALIDADES
Principal causa de muerte en mujeres de USA y tercera causa principal en individuos de 24-44 aos de edad. Trastornos cardiovasculares complican 1% de los embarazos, ya sean preexistentes o que se desarrollen durante el embarazo o posparto

CAMBIOS HEMODINMICOS EN EL EMBARAZO

Semana 20-24: Aumento del gasto cardiaco 30-50%. En supino disminuye por compresin de la vena cava Semana 32: Aumento del volumen sanguneo del 40%, con aumento del plasma del 50%. La masa de hemates slo incrementa 20%, por lo que hay anemia dilucional

CAMBIOS HEMODINMICOS EN EL EMBARAZO

La resistencia vascular sistmica disminuye. Se incrementa el flujo sanguneo a riones, piel y tero. El flujo sanguneo uterino a trmino puede ser hasta 500 ml/min Etapas avanzadas: Aumenta el pulso en reposo y el volumen sistlico

CAMBIOS HEMODINMICOS DURANTE EL PARTO

La presin venosa se eleva por incremento del retorno de las venas uterinas a causa de las contracciones. Esto aumenta el gasto cardiaco y presin ventricular derecha, que incrementa la presin arterial media

CAMBIOS HEMODINMICOS EN EL POSPARTO

La compresin de la vena cava disminuye, lo que aumenta la sangre circulante. Aumenta el gasto cardiaco y hay bradicardia refleja. Si la paciente se somete a cesrea, estos cambios son sutiles por la prdida de volumen sanguneo

DIAGNSTICO DE CARDIOPATA
Tomar en cuenta: Soplos sistlicos funcionales Esfuerzo respiratorio acentuado Edema en miembros inferiores en la segunda mitad del embarazo

DIAGNSTICO DE CARDIOPATA
Sntomas: - Disnea progresiva u ortopnea - Tos nocturna - Hemoptisis - Sncope - Dolor retroesternal Signos: - Cianosis - Puntilleo o punzadas en dedos - Distensin en venas del cuello persistente

DIAGNSTICO DE CARDIOPATA
- Soplo sistlico grado 3/6 o mayor - Soplo diastlico - Cardiomegalia - Arritmia persistente - Desdoblamiento persistente del segundo ruido - Criterios para hipertensin pulmonar

ESTUDIOS DIAGNSTICOS
EKG Ecocardiografa Radiografa de trax Cateterismo hemicardio derecho con fluoroscopa limitada Rara vez, cateterismo izquierdo

CLASIFICACIN CLNICA NEW YORK HEART ASS.

Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad Clase II: Limitacin leve de actividad fsica Clase III: Notoria limitacin de actividad fsica Clase IV: Alteracin grave, incapacidad para efectuar sin molestias cualquier actividad fsica

FACTORES PREDICTIVOS DE COMPLICACIONES CARDIACAS (2001)

1. 2. 3. 4.

IC previa, ataque de isquemia transitoria previa, arritmia o apoplejas previas Clase III o mayor segn la NYHA, o cianosis, basal Obstruccin del hemicardio izquierdo Fraccin de expulsin menor del 40%

TRATAMIENTO GENERAL
Clase I y II: Embarazo sin morbilidad. Prevencin IC, infeccin, sepsis, endocarditis bacteriana, infecciones respiratorias, tabaquismo, drogas PARTO: Normal. Analgesia epidural, tanto PES como CSTP. Posicin semi-recostada lateral. Insuficiencia ventricular inminente: FC >100, FR >24 y disnea

TRATAMIENTO GENERAL
Clases III y IV: Poco frecuentes. Consejo preconcepcional, opcin de interrupcin. Hospitalizacin o reposo en cama, prolongado Analgesia epidural para el trabajo de parto y parto, el cual puede ser vaginal, con induccin sin riesgos. CSTP por indicaciones obsttricas

INSUFICIENCIA CARDIACA INTRAPARTO

Edema pulmonar e hipoxia, hipotensin o ambas A menos que se entienda la fisiopatologa subyacente, el tratamiento emprico es peligroso

PUERPERIO
Hemorragia, anemia, infeccin y tromboembolia pueden precipitar IC Se puede realizar esterilizacin tubaria en ausencia de sntomas y signos. Si no, orientacin anticonceptiva

CARDIOPATA VALVULAR

ESTENOSIS MITRAL
Causada en por endocarditis reumtica Hay dilatacin de la aurcula izquierda, hipertensin pulmonar y fibrilacin auricular. En el embarazo, resulta en insuficiencia cardiaca (43%) por sobrecarga de lquido, taquicardia, arritmias (20%), RCIU Queja ms frecuente: Disnea. Otras: Palpitaciones, fatiga, tos y hemoptisis (rea <2.5 cm) Pronstico se relaciona con la capacidad funcional

ESTENOSIS MITRAL
Tratamiento: Actividad fsica limitada, restringir Na, terapia con diurticos, bloqueador , verapamilo o cardioversin (FA) Fibrilacin crnica: Bloqueador , bloqueadores de canales de Ca o digoxina. Anticoagulacin con heparina Anestesia epidural para el TP, vigilancia de lquidos. Es preferible el parto vaginal

INSUFICIENCIA MITRAL
Causas: Reumtica, prolapso mitral, dilatacin del ventrculo izquierdo (miocardiopata dilatada), anillo calcificado, cardiopata isqumica en edad avanzada, endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolpidos (con o sin LES) Hay dilatacin e hipertrofia excntrica del ventrculo izquierdo

INSUFICIENCIA MITRAL
Sntomas raros en no embarazadas Se tolera bien durante el embarazo y parto por resistencia vascular sistmica disminuida que resulta en menos regurgitacin Puede estar indicada la profilaxis intraparto contra endocarditis bacteriana La funcin ventricular mejora con decremento de la poscarga

ESTENOSIS ARTICA
Propia del envejecimiento, en <30 aos es ms probable por lesin congnita o vlvula bicspide Hay sobrecarga de presin progresiva sobre el ventrculo izquierdo, hipertrofia concntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final de la distole, la fraccin de expulsin declina y el gasto cardiaco se reduce

ESTENOSIS ARTICA
Si es moderada, se tolera en el embarazo, la grave reduce la precarga y pone en peligro la vida (ejemplo: hemorragia, analgesia regional, oclusin de la cava) Se reduce el riego cardiaco, cerebral y uterino Mortalidad materna de 8% En embarazadas asintomticas no se requiere tratamiento

ESTENOSIS ARTICA
En sintomticas, limitacin estricta de la actividad y tx infecciones. Si persiste, considerar reemplazo valvular o valvulotoma con derivacin cardiopulmonar En casos crticos, la clave es evitar la disminucin de la precarga ventricular y mantenimiento del gasto cardiaco Anestesia epidural, profilaxis si es necesaria

INSUFICIENCIA ARTICA
Ocasionada por cardiopata reumtica, enfermedad del tejido conectivo, o congnita En el Sx de Marfan, la raiz de la aorta se dilata y resulta en regurgitacin Se ha enlazado con los supresores del apetito fenfluramina y dexfenfluramina Hay dilatacin e hipertrofia del ventrculo izquierdo En el embarazo, la funcin ventricular mejora con el decremento de la poscarga

INSUFICIENCIA ARTICA
Se tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento para IC, incluso reposo en cama, restriccin de Na y diurticos. Anestesia epidural para TP y parto En el parto, se puede requerir profilaxis contra endocarditis bacteriana

ESTENOSIS PULMONAR
De causa congnita y reumtica en menor frecuencia que en otras vlvulas. Relacionada a tetraloga de Fallot o sndrome de Noonan Se ausculta soplo de expulsin sistlico sobre rea pulmonar, ms fuerte durante la inspiracin. Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurcula y ventrculo derechos

ESTENOSIS PULMONAR
Si es leve, se tolera bien en embarazo. La grave se relaciona con insuficiencia del hemicardio derecho y arritmias auriculares por el aumento de carga hemodinmica Considerar correccin Qx antes o durante del embarazo si los sntomas progresan

CARDIOPATA CONGNITA

EPIDEMIOLOGA
8 por cada 1000 lactantes nacidos vivos (USA) 1/3 exige cateterismo o Cx cardiaca, o muere en el primer ao Otros necesitan Cx en la niez; 85% sobrevive hasta la adultez Grupo que representa la mayora de mujeres con cardiopatas en embarazo (declinacin relativa de cardiopata reumtica)

DEFECTOS DEL TABIQUE INTERAURICULAR

Segunda lesin cardiaca ms frecuente en adultos (despus de la vlvula artica bicspide) Un tercio de los casos Asintomticos hasta el tercer o cuarto decenios de vida Embarazo bien tolerado, excepto en hipertensin pulmonar (raro) Tratamiento en ICC o arritmia Profilaxis contra endocarditis bacteriana con defectos no reparados, pero riesgo insignificante

DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

Cierran espontneamente 90% en niez 75% paramembranosos, alteraciones relacionadas con el tamao del defecto: Menor de 1.25 m, no hay HT pulmonar ni IC; mayor que el orificio de la vlvula artica, sntomas rpido. En la mayora hay reparacin Qx antes de HT pulmonar Defectos grandes no reparados: Insuficiencia VI, HT pulmonar y alta incidencia de endocarditis bacteriana

DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

Embarazo bien tolerado con cortocircuitos izquierda-derecha pequeos a moderados A menos que la reparacin se relacione con un defecto residual del tabique, el riesgo de endocarditis es bajo 10-15% de la descendencia tienen defecto en tabique interventricular

CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE

Consecuencias dependen de su tamao La mayora reparados en la niez; si no, mortalidad alta a partir del quinto decenio de vida. Algunas muestran HT pulmonar, IC, cianosis por reversin del flujo sanguneo desde la arteria pulmonar a la aorta. Evitar hipotensin a toda costa para no tener colapso letal Puede haber profilaxis de endocarditis Incidencia de herencia 4%

CARDIOPATA CIANTICA
Cortocircuito de sangre de derecha a izquierda ms all del lecho capilar pulmonar. Lesin ms frecuente: Tetraloga de Fallot, caracterizada por defecto grande en tabique IV, estenosis pulmonar, hipertrofia del ventrculo derecho y aorta cabalgada que recibe sangre de ambos ventrculos En el embarazo, cuando la resistencia perifrica disminuye, el cortocircuito aumenta y empeora la cianosis. Mujeres con reparacin sin cianosis posterior evolucionan bien

CARDIOPATA CIANTICA
Embarazadas tienen mala evolucin, con aborto, parto pretrmino o muerte fetal Con reparacin quirrgica, riesgos maternos y fetales disminuyen notoriamente (reparacin de Mustard para transposicin de grandes vasos) Se prefiere parto vaginal. Vigilar hipotensin repentina. Manejar dolor va epidural.

SNDROME DE EISENMENGER
Hipertensin pulmonar secundaria a cualquier lesin cardiaca. La resistencia vascular pulmonar es mayor que la sistmica, con algo de cortocircuito de derecha a izquierda. Defectos subyacentes ms frecuentes: Tabique IA o IV, conducto arterioso persistente. Asintomticas al principio Pronstico del embarazo depende de la gravedad de la HT. Mortalidad de hasta el 50%. Toleran poco la hipotensin y la causa de muerte es insuficiencia del VD con choque cardiognico

OTROS PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES

HIPERTENSIN PULMONAR
Por cortocircuito de izquierda a derecha persistente y prolongado con Sx de Eisenmenger PRIMARIA: Rara, idioptica en ausencia de cortocircuito intracardiaco o aortopulmonar. Relacionada a supresores del apetito, VIH, herpes virus 8, enfermedad de clulas falciformes

Diagnstico: Presin media arteria pulmonar >25 mmHg en reposo o 30 mmHg con esfuerzo, en ausencia de cardiopata, enf. tromboemblica crnica, trastorno pulmonar u otras causas secundarias Se utiliza la ecocardiografa para estimado Pronstico malo, supervivencia media 2 aos Tx con prostaciclina o trepostinil (anlogo de la prostaglandina) SC disminuye la resistencia vascular pulmonar

HIPERTENSIN PULMONAR

Embarazo contraindicado en enf. grave Mortalidad de 65% en enfermedad primaria En embarazadas sintomticas, limitacin de la actividad y evitacin de posicin supina al final del embarazo. Diurticos, O2 y vasodilatadores Mayor riesgo con disminucin de circulacin venosa y llenado VD, relacionado a casi todas las muertes maternas

HIPERTENSIN PULMONAR

PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL

Degeneracin mixomatosa o trastorno del tejido conectivo que afecta las hojuelas de la vlvula y el anillo, o las cuerdas tendinosas Incidencia 2-3% Relacionado a defectos del tabique IA, Sx Marfan, anomala de Ebstein y miocardiopata hipertrfica Mayora asintomticas, o hallazgo incidental en ecocardiografa

Pequeo porcentaje, dolor retroesternal atpico y sncope Embarazo mejora la alineacin de vlvula mitral por hipervolemia. bloqueadores disminuyen tono simptico, alivian dolor y palpitaciones y disminuyen riesgo de arritmias. En general, no es nocivo para el embarazo Importante factor de riesgo para endocarditis bacteriana, dar profilaxis

PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL

MIOCARDIOPATA PERIPARTO
Diagnstico de exclusin. IC periparto sin causa fcilmente identificable. Criterios diagnsticos: 1. IC durante ltimo mes de embarazo o en los 5 meses despus del parto 2. Falta de causa identificable para IC 3. Falta de enf. cardiaca identificada antes del ltimo mes de embarazo 4. Disfuncin sistlica VI por criterios ecocardiogrficos (fraccin de acortamiento, o expulsin, deprimida)

MIOCARDIOPATA PERIPARTO
Buscar datos histolgicos de miocarditis, VIH, cardiopata hipertensiva, estenosis mitral silenciosa en clnica, obesidad, o miocarditis vrica Preeclampsia, frecuente, precipita IC por poscarga. Anemia aguda por hemorragia aumenta efectos fisiolgicos de la funcin ventricular alterada. Infecciones aumentan el gasto cardiaco y utilizacin de O2

MIOCARDIOPATA IDIOPTICA DURANTE EL EMBARAZO

Se considera despus de excluir una causa subyacente de insuficiencia cardiaca Toclisis prolongada con beta mimtico (terbutalina) desencadena miocardopata Signos y sntomas de ICC: Disnea, ortopnea, palpitaciones y dolor retroesternal. Caracterstico: cardiomegalia impresionante

MIOCARDIOPATA IDIOPTICA DURANTE EL EMBARAZO

Tx: para IC (ingestin de Na limitada, diurticos) Reduccin de poscarga con hidralazina u otro vasodilatador. Se evitan IECAs en embarazadas, pero se administran posparto. Profilaxis con heparina. Pronstico: Supervivencia a 5 y 10 aos es ms baja con enfermedad idioptica 50% recuperan funcin ventricular en 6 meses El otro 50% tiene morbilidad y mortalidad altas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Afecta el endotelio cardiaco y produce vegetaciones sobre una vlvula, natural o proteica. Se relaciona con drogas IV, correciones Qx de cardiopatas congnitas SUBAGUDA: Por infeccin bacteriana de baja virulencia superpuesta sobre lesin subyacente, en vlvula natural. Streptococcus viridans, S. aureus y especies de enterococcus

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
S. Aureus Drogas IV Staphylococcus epidermidis Prtesis Streptococcus pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae Enfermedad aguda fulminante Neisseria Sicca y N. mucosa Preparto Streptococcus grupo B Pocos casos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Fiebre es casi universal, soplo en 85%. Anorexia, fatiga, sntomas constitucionales, parecida a la gripe; anemia, proteinuria, manifestaciones de lesiones emblicas como petequias, manifestaciones neurolgicas focales, dolor de trax o abdomen, isquemia en un miembro. En algunos, IC. Sntomas por semanas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dx: Criterios de Duke Hemocultivo con resultado + para organismo atpico Datos de afeccin endocrdica Una ecocardiografa con resultados negativos no excluye endocarditis Tx: Penicilina G IV + gentamicina por 2 semanas. Alrgicos: Ceftriaxona o Vancomicina IV por 4 semanas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Staph, enterococos y otros: 4-6 semanas Prtesis: 6-8 semanas Infeccin persistente en vlvulas naturales: reemplazo. Ms en prostticas Es rara en embarazo y puerperio, mismo tx Solo en bacteriemia o infeccin activa sospechada intraparto se administra profilaxis. (Bacteriemia transitoria del parto 1-5%)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DOSIS PROFILCTICA: Ampicilina 2 g IV o IM + 1.5 mg/kg gentamicina IV, seguidos por 1 g ampicilina va parenteral o amoxicilina PO 6 horas ms tarde. En alrgicas a penicilinas, vancomicina, 1 g IV por 1-2 h Completar profilaxis en 30 min

ARRITMIAS
En embarazo, TP, parto y puerperio. Tal vez hipopotasemia leve (normal del embarazo) las produce BRADIARRITMIAS: Incluyen bloqueo cardiaco completo, embarazo exitoso. Sncope en TP y parto en algunas TAQUIARRITMIAS: Considerar cardiopata subyacente. Sx Wolff-Parkinson-White puede debutar en embarazo

ARRITMIAS
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA: 50% tiene W-P-W. Si las maniobras vagales no estimulan conversin, digoxina, adenosina o bloqueadores de canales de Ca ALETEO O FA: Cardiopata subyacente, como tirotoxicosis. Complicaciones: Apopleja. Si se relaciona con estenosis mitral, aparece edema pulmonar al final del embarazo

ARRITMIAS
TAQUICARDIA VENTRICULAR: Rara en mujeres saludables jvenes sin cardiopata. En cardipatas, los fenmenos propios del embarazo pueden provocarla, se recomienda terapia con beta bloqueador para control INTERVALO QT PROLONGADO: Puede predisponer a arritmia ventricular letal conocida como taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes)

ENFERMEDADES DE LA AORTA
Embarazada tiene riesgo de diseccin artica con: Sx Marfan y coartacin de la aorta Otros factores de riesgo: Vlvula bicspide y Sx de Turner o de Noonan. Inicia por desgarro en la ntima de la aorta y luego de hemorragia de la media, puede haber rotura Hay dolor retroesternal intenso, desgarrante o punzante, disminucin o prdida pulsos perifricos, soplo de insuficiencia artica.

ENFERMEDADES DE LA AORTA
Dx diferenciales: IAM, embolia pulmonar, neumotrax, rotura de la vlvula artica Tambin las catstrofes obsttricas: Desprendimiento prematuro de placenta y rotura uterina Angiografa artica: Mtodo dx definitivo USG, TAC, RM, Rx se usan ms a menudo Tx inicial: Reducir P/A

ENFERMEDADES DE LA AORTA
Diseccin proximal o distal Supervivencia en embarazadas no mejora mediante reparacin de aneurismas de aorta abdominal < 5.5 cm SX MARFAN: Trastorno sistmico del tejido conectivo. Autosmico dominante. Fibrilina anormal en mutaciones del gen FBN1 en el cromosoma 15g21. La fibrilina es componente de la elastina.

ENFERMEDADES DE LA AORTA
Dilatacin progresiva de la aorta causa insuficiencia valvular, puede haber endocarditis infecciosa y prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia La dilatacin y aneurisma disecante de la aorta son las anormalidades ms graves La muerte temprana es por insuficiencia valvular y cardiaca o por aneurisma disecante

ENFERMEDADES DE LA AORTA
COARTACIN DE LA AORTA: Rara, se acompaa de anormalidades de otras grandes arterias (cerebral, vlvula artica bicspide). Relacionada a conducto arterioso persistente, defectos del tabique y Sx de Turner Signos tpicos: HT en miembros superiores, pero presiones arteriales normales o bajas en inferiores

ENFERMEDADES DE LA AORTA
Ms en embarazo tardo Complicaciones: ICC, endocarditis bacteriana de vlvula artica bicspide y rotura de la aorta Bloqueadores beta para HTA. Se recomienda cesrea Mortalidad materna 3%

CARDIOPATA ISQUMICA
IAM Rara complicacin del embarazo Factores de riesgo clsicos para arteriopata coronaria: tabaquismo, hiperlipemia, obesidad, HTA, diabetes Medicin de troponina I es exacta para el Dx EMBARAZO CON CI PREVIA: Embarazo no recomendable por ser progresiva, excepto si no hay disfuncin ventricular

CARDIOPATA ISQUMICA
IAM DURANTE EL EMBARAZO: Tx similar al normal Mortalidad 30-35% Tx agudo: Nitroglicerina y morfina, vigilar P/A, lidocana para suprimir arritmias malignas, bloqueadores beta o de Ca, activador de plasmingeno en embarazo temprano. Anestesia epidural en TP

MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
En uno de c/500 adultos, hay hipertrofia concntrica del VI no relacionada con hipertensin, llamada estenosis subartica hipertrfica idioptica. Relacionada a feocromocitoma, ataxia de Friedreich, Sx Turner y neurofibromatosis. 50% autosmicos dominantes. Dx por ecocardiografa Doppler

MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
Mayora asintomtica, pero puede haber disnea, dolor retroesternal anginoso o atpico y arritmias. Propensos a muerte sbita quienes son asintomticos con periodos de taquicardia ventricular 40% de embarazadas presentan ICC. Ejercicio vigoroso prohibido, no diurticos. Bloqueadores de Ca o beta adrenrgicos para anginas. Va del parto por indicaciones obsttricas. Rara vez lesiones hereditarias

Gracias por su atencin!