La Historia Clinica

LA HISTORIA CLINICA CLINICA.
CONFERENCIA No. 1.
CUCUTA, MARZO 23 Y 24 DE 2007
REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clnica. Identificacin.

Registro bsico para el proceso de Auditora, nfasis en relacin con la Ley, distorsin del mensaje escrito, sus componentes y otras variables para correcta utilizacin. Anlisis de la Historia Clnica, sus contenidos, la norma, los reglamentos institucionales, etc.
1.
REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clnica.
2. Propsito.
Conocer, evaluar y conceptuar sobre los diferentes documentos que intervienen en el proceso de atencin en salud, como base fundamental en el proceso de Auditoria en Salud.
REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clnica. 3.
Objetivos.
Diferenciar los componentes y la utilizacin de las historias clnicas y de las ordenes de servicio que maneja el proceso de atencin en salud. Revisar la utilizacin en Auditora en Salud de los documentos mencionados anteriormente Conocer parmetros normativos que controlan el proceso de los Certificados que se utilizan en Salud.
4.
Metodologa.
Auto-estudio material bibliogrfico. Auto Conferencias magistrales Talleres. Trabajo terico practico.
5.
Evaluacin
Asistencia participativa. Talleres en clase Trabajo terico prctico.

4.
TEMAS. (I) 1. LA HISTORIA CLNICA A LA LUZ DEL SOGCS, RES 1995 DE 1999. RES 1715 DE 2005.
2. LA PRCTICA MDICA FRENTE A LA LEGISLACIN COLOMBIANA: LA RESPONSABILIDAD MDICA. MDICA.

4.
TEMAS. (II)
3. ASPECTOS JURIDICOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN COLOMBIA
4. AUDITORIA MEDICA Y CLINICA: EL PROCESO DE ATENCION ASISTENCIAL.

4.
TEMAS. (III)
V. AUDITORIA DE HISTOIRAS CLINICAS
VI. MODELOS PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLNICAS. EJ. NIVEL BSICO DE ATENCIN AMBULATORIO.
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I.
LA HISTORIA CLINICA EN EL SGSSS

REGISTROS BSICOS EN AUDITORIA
LEONIDAS RUIZ OSPINA M.D

leonidasruiz@epm.net.co
MEDICO Y CIRUJANO U DE A. ESPECIALISTA EN GERENCIA EN ECONOMIA Y FINANZAS DE LA SALUD UPB ESPECIALISTA EN AUDITORIA EN SALUD CES AUDITOR DE CALIDAD
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La Historia Clnica a al luz del sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud
1. DEFINICIN
La historia clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a la reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. El incorrecto diligenciamiento de la misma pone en riesgo, en primer lugar, a los mismos usuarios pacientes del sistema general de seguridad social en salud, a instituciones prestadoras de servicios de salud, a los profesionales y personal paramdico de la salud y a las aseguradoras o administradoras del sistema, con consecuencias jurdicas econmicas y de salud pblica.
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Existe un gran desconocimiento de la importancia, calidad y caractersticas de la historia clnica en nuestro medio, reflejada en las deficiencias de calidad en la gestin de la misma, con fallas en la Integralidad, secuencialidad, racionalidad cientfica, oportunidad, y a veces en la disponibilidad de la historia clnica. Otra de las situaciones de importancia generadas por la no calidad en la gestin de la historia clnica se relaciona con el riesgo jurdico al cual se exponen todos los actores del sistema general de seguridad social.
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2.
Propsito general.
Sensibilizar a todos los actores del sistema de seguridad social, sobre el valor mdico, tico, jurdico y administrativo de una buena gestin o realizacin de la historia clnica, como alma descriptiva del acto mdico, mediante la investigacin del marco terico, jurdico y de auditoria existente sobre el tema, planteando un modelo aproximado y practico de historia clnica y de auditoria de la misma.
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3. Objetivos especficos.

Describir un modelo adecuado para la realizacin de una historia clnica completa e integral. Realizar un informe sobre el marco jurdico existente, haciendo una revisin sobre la normatividad para el manejo de la historia clnica, su conexidad con la relacin mdico paciente y la importancia del conocimiento del valor jurdico del consentimiento informado, como componente importante de dicha relacin y de la historia clnica. Describir un modelo ya probado de auditoria de historias clnicas, fcilmente operable, para un servicio de consulta externa en el nivel bsico de atencin, explicando el proceso de conformacin de un equipo de auditoria de historias clnicas, su metodologa y papeles de trabajo.
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MODELO DE REALIZACIN DE UNA BUENA HISTORIA CLINICA

El estudio del paciente en medicina se realiza por medio de la historia clnica y los exmenes paraclnicos. La historia clnica es el conjunto de datos de una persona, escritos ordenadamente, obtenidos por medio de una actividad en la cual hay un contacto interpersonal entre el enfermo o paciente, expresa una confidencia.
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Realiza el examen fsico para obtener una serie de signos. Se integran hasta llegar a un diagnostico, plantear un adecuado diagnostico diferencial, programar unas medidas teraputicas para solucionarle el problema al paciente y establecer un pronostico del caso clnico.
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Las partes que componen una historia clnica son:
1.
Encabezamiento. Encabezamiento.
Para escribir el nmero de orden de la historia, lugar donde se realiza, fecha y hora. hora.
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2. Anamnesis
Encabezamiento Identificacin Fuente de la historia y quien lo remite Motivo de consulta Enfermedad actual Revisin por sistemas Antecedentes personales Historia ginecobsttrica Antecedentes familiares Historia personal y social
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3. Examen fsico
Descripcin general del paciente Signos vitales Piel y anexos Cabeza y rganos de los sentidos Cuello Mamas Axilas Trax y pulmones Corazn Abdomen y fosas nasales Genitales, pelvis, regiones anorrectal e inguinocrural Aparato locomotor Sistema ganglionar Vascular perifrico Sistema nervioso Exmenes paraclnicos Resumen de la historia clnica Diagnostico Conductas por seguir Firma e identificacin
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ENCABEZAMIENTO

Nmero de la historia de la institucin. Fecha y hora. Anotar la ciudad, la institucin.
IDENTIFICACION
Incluye nombre, edad y sexo; lugares de nacimiento, residencia, procedencia y los de residencias previas a la actual; la escolaridad, profesin y ocupaciones; estado civil, raza, nacionalidad, religin, y direccin y telfono.
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FUENTE DE LA HISTORIA Y QUIEN LO REMITE. MOTIVO DE CONSULTA.

Aqu se anota la razn por la cual el paciente solicita el servicio medico. 1. Conciso y entre comillas 2. Detallar motivos de consulta confusos 3. Analizar cuando el motivo de consulta es un diagnostico concreto 4. Motivo de consulta tcito y expreso 5. En enfermedades crnicas y multisistematicas 6. Cuando es un traslado o remisin.
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ENFERMEDAD ACTUAL

Definir el tiempo de inicio Historia de sntoma y enfermedad Dirigir la conversacin del paciente Definir el tipo de cronologa que se va a utilizar No solo enumerar sino analizar los sntomas Analizar sntomas independientes y luego relacionarlos Concepto de anatoma topogrfica Tratamientos previos y respuesta.
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REVISION POR SISTEMAS

Lo realiza en forma ordenada y lo ms minuciosamente posible. posible. Corresponde al interrogador organizar esta informacin. informacin.
1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sistema nervioso rganos de los sentidos: Ojos, Odos, Nariz y senos paranasales, Boca y garganta Cuello Axilas Mamas Aparato respiratorio Corazn Aparato gastro intestinal
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Aparato urinario Aparato genital Aparato osteomuscular Aparato articular Vascular perifrico Piel y faneras Hematolgico y linftico Sistema endocrino: Hipfisis, Tiroides, Paratiroides, Adrenales, Gnadas, Pncreas
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REVISION POR SISTEMAS

Conocer el funcionamiento del organismo del paciente. Organizar la informacin obtenida No repetir sntomas de la enfermedad actual Hacer el anlisis de los sntomas nuevos Llevar un orden estricto
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ANTECEDENTES PERSONALES
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
Intoxicaciones Quirrgicos Infecciosos y parasitarios Alrgicos Transfusionales Inmunizaciones Es un punto de difcil obtencin si no hay una libreta de vacunacin. Traumtico Hereditarios Generales Enfermedades de la infancia y juventud.
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HISTORIA GINECOBSTETRICA ANTECEDENTES FAMILIARES HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL EXAMEN FISICO

Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE SIGNOS VITALES

Pulso Presin arterial Respiracin: Fuera de la frecuencia por minuto Taquipnea o bradipnea- escribir si es de patrn torxico, bradipneaabdominal o toracoabdominal. Temperatura: Se debe anotar el dato numrico, si es oral 37 C; auxiliar 36.5 C o rectal 37.5 C.
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ASPECTOS JURDICOS DE LA HISTORIA CLNICA, RESPONSABILIDAD MDICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.

ASPECTOS JURDICOS DE LA HISTORIA CLNICA. l. REFERENTES NORMATIVOS.
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Ley 23 de febrero 18 de 1981 o ley de tica medica.

Por lo cual se dictan normas en materia de tica medica. Esta ley es uno de los logros ms significativos para el gremio mdico. Ms an, dos de sus artculos fueron demandados pero declarados exequibles por al sentencia cc264/96 de la Corte Constitucional.
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profesionales habla de la relacin mdico paciente. En el capitulo II, se habla de la relacin del mdico con sus II, colegas y se desea resaltar el articulo 29, debido a que se ha visto que la gran mayora de demandas se nutren adems del resultado adverso, en la falta del consentimiento informado. El capitulo III de la ley 23 de 1981, normaliza sobre la prescripcin mdica, la historia clnica y el secreto profesional. Define el articulo 34: La historia clnica es el registro 34: obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, su falta por tanto es inexcusable, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.
29
En el capitulo I del titulo II, que versa sobre la prctica II,
Siempre estar sujeta a que un juez ordene su exhibicin procesal. El descuido en la elaboracin y manejo, acarrea consecuencias jurdicas importantes. Un documento desde el punto de vista legal, es todo escrito destinado a comprobar un hecho jurdico y que tiene como requisitos para servir de prueba en una controversia judicial: A. Un contenido literal o texto. texto. B. Firma. La historia clnica esta vigilada por el Cdigo Penal Colombiano, que en su artculo 224 consagra el delito de falsedad material, cuando se destruye, suprime, u oculta total o parcialmente un documento privado, y el delito de falsedad ideolgica cuando se consignan hechos que no son ciertos.
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La Resolucin 1995 de Julio 8 de 1999.

La Resolucin 1995 de Julio 8 de 1999, por el cual se 1999,
establecen normas para el manejo de la historia clnica. Antecedentes legales de la Resolucin 1995 de Julio 8 de 1999. Artculo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le 1990, corresponde formular las polticas y dictar todas las normas cientficocientfico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud. La Ley 100 de 1993, en su Artculo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccinales, Distritales y Locales de Salud.
31
o El Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organiz el Sistema 1996,
Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el numeral 4 del Artculo 5, estableci como uno de los objetivos del mismo, estimular el desarrollo de un sistema de informacin sobre la calidad, que facilitara la realizacin de las labores de auditoria, vigilancia y control y contribuyera a una mayor informacin de los usuarios. o De conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, 1981, corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clnica en el Sistema Nacional de Salud.
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Se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias clnicas, conforme a los parmetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nacin en lo concerniente a los aspectos archivsticos contemplados en la Ley 80 de 1989.
33
ll.
IMPORTANCIA.
No debe entenderse la historia clnica solo como un medio para demostrar la pericia, la diligencia, o la prudencia del actuar medico. Debe aceptarse su valor histrico en la vida de una persona, su valor cientfico en el estudio y la investigacin, en la apreciacin de los casos y las conductas profesionales, en la orientacin para intervenciones medicas futuras, etc.
34
El poder del conocimiento permite interpretar mas acertadamente la realidad, la HC as considerada constituye una valiosa herramienta de conocimiento de singular importancia desde diversas perspectivas, pues permite identificar la atencin medica, la calidad del servicio brindado, permite igualmente asegurar una adecuada prestacin de servicios, sirviendo especialmente como gua o derrotero a los distintos profesionales que intervienen y muy particularmente como medio probatorio a la hora de definir responsabilidades civiles, penales, administrativas o ticas. La medicina, como conocimiento cientfico humano y no el rgano enfermo, por consiguiente no trata de rganos enfermos sino seres humanos con rganos enfermos, as entendido, el medico podr comprender como la enfermedad se incorpora a la biografa de esa persona, ello le permite interpretar la nueva situacin y las necesidades de la persona enferma.
35
El trabajo del mdico es con el sano y con el enfermo.
36
lll.
DEFINICION Y ESTRUCTRACIN LEGAL DE LA HISTORIA CLNICA.
La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.
37
Registro de las condiciones de salud de un paciente. La historia clnica debe ser reflejo fiel, exacto y completo de las condiciones de salud de un paciente.
38
Las condiciones de salud no son slo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones de ndole socio econmica, laboral, estado anmico. Obligatoria. La elaboracin de la historia clnica no es facultativa sino obligatoria, con lo cual debe entenderse que su falta es inexcusable. Es obligatorio realizar el registro escrito (al menos) para quienes prestan servicio de salud. Documento privado. Documento, desde el punto de vista legal, es todo escrito destinado a comprobar un hecho jurdico. Para que un escrito sea considerado documento necesita tener un contenido literal con significacin jurdica y la indicacin del sujeto que lo otorga (firma).
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De acuerdo con ello, la ley penal establece dos tipos de
controles mediante los cuales se garantiza la legitimidad de tales documentos: Uno tiene que ver con la integridad fsica del documento, de acuerdo con lo dispuesto en el articulo 224 del cdigo penal que consagra el delito de Falsedad material y el otro, que hace relacin con su contenido y corresponde al tipo penal denominado Falsedad ideolgica. ideolgica.
40
Es pus la HC, objeto de reserva legal, por cuanto solo puede
acceder a la informacin contenida en ella el paciente , el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y solo para los fines que resultan procedentes conforme dispone la ley. Sometido a reserva. Tanto la elaboracin del documento llamado historia clnica como el mantener la reserva o secreto profesional son deberes propios del ejercicio profesional de la medicina. Reserva es la limitacin expresa del conocimiento del contenido de la historia clnica, la restriccin del acceso de personas distintas al medico, al personal de enfermera y al propio paciente.
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historia y por tanto no se viola la reserva exigida por su acceso al documento. Estn obligadas personalmente a documento. guardar la confidencialidad de su contenido, se pena de incurrir en las sanciones previstas en la ley de tica Medica y en el Cdigo Penal (articulo 289) para quien divulgue en 289) forma arbitraria el contenido de este tipo de documentos. documentos. Interconsulta: Es obvio que cada profesional que asuma por Interconsulta: alguna causa el manejo de un paciente debe tener acceso a su historia clnica. clnica.
Familiares. Familiares.
Personal Subalterno: en razn de su oficio debe conocer la Subalterno:
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La norma general de tener que guardar la reserva de la historia clnica tiene, en la ley, dos excepciones:
1.
2.
La autorizacin expresa del paciente. debe ser expresa y en caso de necesidad (control institucional) se puede exigir por escrito. La autorizacin de la ley, que se ha restringido a las rdenes de autoridad. Son autoridad competente la superintendencia de Salud, los jueces de la Republica, la Fiscalia, la Procuradura, etc.
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lV. REQUISITOS FORMALES Y CARACTERSTICAS DE UNA BUENA HISTORIA CLNICA.

En la H.C. deben obrar no slo los antecedentes del paciente,
sino tambin la ficha de anamnesis, el diagnstico, la terapia o tratamiento a aplicar, la evolucin del paciente y los resultados logrados, la medicacin suministrada, en caso de ciruga, el correspondiente protocolo quirrgico donde deber constar detalladamente la integracin del equipo medico interviniente, el registro anestsico, los estudios complementarios, la ubicacin del paciente dentro del establecimiento asistencial el personal medico y paramdico que lo ha atendido.
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Debe tambin incluir el registro
de las pruebas a realizar y los resultados de las ayudas diagnosticas practicadas. Una historia bien llevada es el mejor y nico elemento para demostrar todo lo buena que ha sido la atencin medica. As como una historia incompleta o mal llevada es indicio en contra del medico y/o de la institucin de salud en que trabaja.
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De acuerdo con lo anterior, las siguientes son las caractersticas de una historia bien llevada: llevada:
1)
2)
3) 4) 5)
por la totalidad de las anotaciones que en ella hagan los mdicos, las enfermeras, las auxiliares, de los reportes de exmenes diagnsticos. Coherente: que cada anotacin es un elemento integrante de un todo, pues obliga a que cada anotacin conserve una armona con las anteriores y facilite y aporte elementos importantes a las siguientes. Las contradicciones dentro de una historia la cubren con un manto de duda. Sustentada: Soportada en estudios cientficos. No dejar espacios en blanco sin llenar. Incluir autorizaciones: Algunos procedimientos o tratamientos, en razn de su complejidad o posibles complicaciones y/o resultados, requieren de una autorizacin expresa y escrita del paciente. (Consentimiento informado).
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Completa: el documento denominado historia clnica esta conformado
6)
Fechada y firmada: Estos datos formales dan a la historia clnica el carcter de documento privado, identifican al autor de cada anotacin y precisan el momento en que cada profesional involucrado interviene. Desde el punto de vista normativo, la resolucin 1995 de 1999, las caractersticas que debe contener toda HC son la INTEGRIDAD, SECUENCIALIDAD, DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD Y RACIONALIDAD CIENTIFICA.
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V.
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
La INTRODUCCION: comprende los datos personales del paciente. REGISTRO DE LA CAUSA. REGISTROS DEL TRATAMIENTO. SEGUIMIENTO DE LA DOLENCIA. REGISTRO DE LAS NOVEDADES QUIRURGICAS. REGISTRO DE LAS SECUELAS.
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Vl.
DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA.
La HC debe diligenciarse en forma clara, legible sin tachones ni
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora y en forma consecutiva en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor. Identificando con claridad y exactitud al paciente titular con todos los datos que identifican e individualizan la persona.
49
Vll.
VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLINICA.
No existe controversia civil o penal relacionada con la intervencin de un profesional de la medicina o de una institucin de salud que no se base fundamentalmente en una historia clnica. El valor jurdico de la historia clnica es innegable. La HC como documento privado constituye un medio de prueba, que se puede hacer valer, es apreciado por el juez de acuerdo con las reglas de la sana crtica. Debemos reconocer en la HC un documento que como tal constituye una Prueba preconstituida, y por tal motivo su registro casi concomitante a los hechos reduce ostensiblemente las posibilidades de manipularla o modificarla, lo cual hace que goce de presuncin de autenticidad tanto en su autora como en su contenido.
50
El hecho de que la HC sea elaborada por el profesional de la medicina que en determinado momento es objeto de cuestionamiento, no le resta validez, pertinencia utilidad y eficacia a la HC como medio de Prueba. El mdico no se puede sustraer al deber legal de elaborar en todo caso la HC.
51
La falta de HC no constituye Prueba de la culpa en la atencin brindada a un paciente, ni constituye la relacin de causalidad entre el acto medico y el supuesto dao, mas aun si son las instituciones medico hospitalarias y no precisamente los profesionales de la salud quienes son las responsables de su conservacin y custodia.
52
Vlll.
VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLINICA DILIGENCIADA POR COMPUTADOR.
La historia clnica sobre papel preparado por medio de computadora e impresora, nos genera la inquietud acerca de cual es el valor probatorio. Que todos los medios de prueba son susceptibles de manipulacin lastimosamente, siendo ms factible la adulteracin o modificacin de una historia clnica hecha a mano que la registrada como documento electrnico. Avances del mundo moderno. El legislador. Lo asimile y proceda a reglamentar normativamente la historia clnica sistematizada.
53
Reconocimientos : Consideramos no obstante que la HC goza de igual presuncin de autenticidad que la HC tradicional y sta puede establecerse por medio de reconocimientos as:
Por medio de reconocimiento explcito, si la parte en contra
de quien se aduce la acepta expresamente sea en forma voluntaria o mediante citacin para reconocerlo (Articulo 252 CPC). Por medio de reconocimiento ficto, es decir, que se cite para reconocerlo y no comparezca. Por medio de reconocimiento tcito de quien lo aporta sin tacharlo (Articulo 276 CPC). Por medio de reconocimiento implcito, cuando as lo asevera al aportarlo. (Articulo 276 CPC).
54
La resolucin 1995 de 1999 expresa en su art. 18 que los prestadores de servicios de salud podrn utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magnetomagneto-pticos.
55
Los programas deben estar provistos de mecanismos de seguridad, se debe indicar un cdigo secreto o PASSWORD. Los expertos en sistemas pueden hacer el estudio del documento electrnico y detectar si efectivamente ste ha sido modificado (borrar, cambiar o agregar) y determinar la fecha y hora del ingreso as como la variacin que este ha sufrido.
56
lX.
ANEXOS.
Constituyen soporte de la HC todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en los procesos de atencin tales como: Autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos. Autorizacin para necropsia. Declaracin de retiro voluntario y Dems documentos que resulten pertinentes.
57
X.
PROPIEDAD, CUSTODIA Y ACCESO.
Se debe distinguir entre la propiedad intelectual y la
propiedad fsica del documento. El o los mdicos que realizan las anotaciones en una historia clnica son sin ninguna duda sus autores, pero el paciente es la razn de ser de esa informacin. El paciente es dueo y titular de la HC. A quien corresponde en principio la custodia de la misma es al prestador del servicio de salud que la genero en el curso de la atencin, debindose obligar a cumplir los procedimientos de archivo nico indicados en la resolucin 1995 de 1999.
58
El acceso a la informacin contenida en la HC corresponde a: y Al paciente. paciente. y Al equipo de salud. salud. y A las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley. ley. y Y a las dems personas que seale la ley. ley.
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COMIT DE HISTORIA CLINICAS Reglamentado Res. 1995/99

PERSONAS QUE AL INTERIOR DE LA INSTITUCION SE ENCARGAN DE VELAR POR EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS ESTABLECIDAS PARA EL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO Y ADECUADO MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA.
SUS REUNIONES TENDRAN ACTAS CON COPIA A LA DIRECCION DE LA INSTITUCION
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Las acciones de responsabilidad civil (procesos ordinarios) prescriben a los 20 aos de ocurrido el hecho materia litigio. La HC debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados desde la ltima atencin, 5 aos en archivo de gestin del prestador del servicio de salud y 15 aos en el archivo central que conserva cada institucin en lugar seguro que garantice la integridad fsica y tcnica que impida alteraciones a la informacin.
DEROGADORES 1715 DE 2005
Siendo en todo caso responsabilidad de la institucin prestadora de servicios de salud, el estado de conservacin de tales documentos contentivos de la HC.
RES 1995 DE 1999. 61
RESOLUCION 1715 DE 2005

Por la cual se modifica la Resolucin 1995 del 8 de julio de 1999.
Es necesario ajustar el procedimiento previsto en el pargrafo 3 del artculo 13 de la Resolucin 1995 de 1999, aplicable a la destruccin de las historias clnicas por parte de los Liquidadores de las instituciones pertenecientes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que estn sometidas a proceso de disolucin y liquidacin por orden de la autoridad competente, con el fin de trmites administrativos innecesarios y costosos, que en virtud de circunstancias de hecho y de derecho en la actualidad conservan historias clnicas,
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El Legislador mediante la Ley 791 de 2002, redujo los trminos de prescripcin veintenarios previstos en las normas comunes y que, como consecuencia, resulta necesario ajustar los trminos de retencin y conservacin de las historias clnicas, establecido en el artculo 15 de la Resolucin 1995 de 1999;
63

Por la cual se modifica la Resolucin 1995 del 8 de julio de 1999. RESUELVE: Artculo 1. Modificar el pargrafo tercero del artculo 13 de la Resolucin 1995 de 1999, el cual quedar as: "Pargrafo 3. En caso de liquidacin de una entidad perteneciente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, responsable de la custodia y conservacin de las historias clnicas, esta entidad deber entregar al usuario o a su representante legal la correspondiente historia clnica, para lo cual publicar como mnimo dos (2) avisos
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Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa levantar un acta con los datos de quienes no recogieron dichos documentos, y proceder a destruir las historias clnicas no reclamadas en las cuales la ltima atencin o tratamiento se hubiere practicado en un trmino igual o superior a los diez (10) aos anteriores, contados en la fecha en la que se cumpla el plazo previsto en el inciso anterior.
65

Las historias clnicas no reclamadas, cuya ltima atencin se hubiere practicado en un plazo inferior a los diez (10) aos sealados en el inciso segundo de este pargrafo, sern remitidas a la ltima Entidad Promotora de Salud en la cual se encuentre afiliado el usuario".
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Artculo 2. Modificar el artculo 15 de la Resolucin 1995 de 1999, el cual quedar de la siguiente manera:
"Artculo 15. Retencin y tiempo de conservacin. La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de diez (10) aos, contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo tres (3) aos en e l archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo siete (7) aos en el archivo central.
67

TALLER 1. LECTURA: 1. LA RESPONSABILIDAD MDICA. 2. LA HISTORIA CLINICA EN LAS DEMANDAS 3. COMO DEMANDAR A UN MDICO

68
CONFERENCIA No. 2.
69
2. LA PRCTICA MDICA FRENTE A LA LEGISLACIN COLOMBIANA: LA RESPONSABILIDAD MDICA.

Como textos de consulta para estudiar el tema de
Responsabilidad mdica, como el libro: La Responsabilidad Civil, del Dr. Javier Tamayo Jaramillo, autor consultado ampliamente sobre el tema por juristas acadmicos, en donde, en resumen, busca plantear la teora de la responsabilidad civil no slo desde el ngulo de las vctimas, sino tambin, de los agentes causantes del dao. el libro: La Responsabilidad Civil Mdica, del Dr. Sergio Yepez Restrepo, donde seala de manera detallada, como, la responsabilidad profesional ha ido tomando en los ltimos aos gran importancia, debido a que los usuarios de los servicios han tomado conciencia de su derecho a reclamar, cuando ha sido afectados.
70
En el texto profundiza el Dr Yapes Restrepo en dos aspectos de gran importancia, como son. La responsabilidad penal y la responsabilidad ticotico-disciplinaria. Destaco un excelente articulo del Dr. Ren Ulloa. La prctica Mdica frente a la legislacin colombiana.
71
l.
DEFINICIN
La responsabilidad es la consecuencia jurdica de la violacin de la ley, realizada por quien siendo imputable o inimputable, en forma activa, omisiva, dolosa o culposa, lleva a termino actos previstos como ilcitos lesionando o poniendo en peligro un bien jurdicamente tutelado. Es el deseo crear o aumentar la inquietud sobre el riesgo que implica el ejercicio de la medicina, por la morbimortalidad y susceptibilidad individual atribuible a la patologa de los pacientes que atiende, y por el riesgo de verse enfrentando a un proceso jurdico.
72
El Cdigo Penal Colombiano, exige para poder hablar de responsabilidad, que exista:
A.
B.
C.
Tipicidad: esto es, que la conducta humana encaja dentro de una norma penal descrita, o sea, est descrita como delito. Antijurdica: que tal, conducta lesione o ponga en peligro de lesin el bien jurdicamente tutelado, sin causa justa. Que el agente autor de tal conducta, obre dolosa, culposa o preterintencionalmente.
73
Todo delito genera:

Una accin penal, que se basa en el poder del estado para reprimir los delitos. Una accin civil que busca indemnizar los perjuicios ocasionados por un hecho delictivo y que coloca al medico frente a la justicia ordinaria. Pero puede tambin ser sometido a un proceso tico o administrativo, que lo coloca frente a la jurisdiccin especial.
74
Sin embargo, si un medico acta y no consigue el resultado previsto, no puede hacrsele penalmente responsable, excepto que medie la culpa, el dolo o la preterintencin, no estando obligado a resultados, ni a responder ms all del riesgo previsto, pero si a actuar diligentemente, en los ms preciados intereses de la persona humana: la salud y la vida. vida. El medico NUNCA DEBE GARANTIZAR resultados porque de inmediato corre con los riesgos que el paciente trae.
75
El medico responde como resultado de su ejercicio medico, por dos delitos penales:
HOMICIDIO CULPOSO, tipificadas en el C.P.C, en los artculos 329 LESIONES PERSONALES CULPOSAS, tipificadas en el C.P.C, en los artculos 340.
La accin penal la ejerce el estado a travs de:

La Fiscalia General de la Nacin en etapa investigativa. En la etapa de juicio el Juez Penal Municipal si hay lesiones personales. El Juez Penal del circuito, si se trata de un homicidio.
76
lll.
QUE OCASIONA UNA DEMANDA CONTRA UN MEDICO
En Colombia a raz de la Constitucin de 1991, las demandas por mala practica contra los mdicos se han implementado de una manera notable. En esta carta se hace nfasis en los derechos ciudadanos y en las instituciones creadas para defenderlos, lo cual ha generalizado la conciencia ciudadana para EXIGIR SUS DERECHOS, lo cual aunado a el deterioro de la relacin medico paciente generada por el actual sistema de seguridad social, ha hecho de esta profesin un frecuente blanco de denuncias y demandas, que ha cambiado substancialmente la forma de ejercerla, originando una practica basada en generar anotaciones y pruebas para una posible defensa en caso de demandas, que ocasiona lgicamente un notable incremento en los costos por interconsultas, imgenes diagnosticas y exmenes de laboratorio y que se ha denominado comnmente MEDICINA DEFENSIVA.
77
Nuestra actual constitucin, consagra como principio fundamental, la PRESUNCION DE INOCENCIA. Sin embargo, en la practica, se contraviene a diario este principio, ya que es el mismo medico el encargado de demostrar su idoneidad, pericia, diligencia y observacin de las normas o protocolos, mientras que en cualquier otro tipo de acusacin o demanda, se le deben demostrar al implicado los cargos que se le imputan. imputan.
78
Entre los motivos que llevan a demandar, puede citarse:

La inadecuada relacin mdico paciente, por falta de paciente, empata o de tiempo, es tal vez el principal factor que ocasiona malestar y prejuicios, especialmente cuando se da un resultado no esperado o adverso. La mala elaboracin de la historia clnica, en la cual clnica, no se consignan con letra clara, secuencialmente todos los hechos, sin firma, o dejando espacios en blanco o con tachones. La falta de consentimiento informado, es otro factor informado, comn en muchos procesos.
79
lV.
SOSPECHA DE DEMANDA
Tradicionalmente se han identificado algunas seales que deben alertar al medico o a la institucin sobre la posibilidad de una demanda.
80
Entre estas seales se encuentran:

a)
b) c) d) e)
Resultado adverso o no esperado, especialmente si el paciente fallece o queda con secuelas graves, especialmente neurolgicas. Expresiones de desagrado o descontento por la atencin prestada. Solicitud de la historia clnica, por parte del paciente, familiares o abogado. Queja a las autoridades de la institucin prestadora del servicio. No pago de la cuenta, e inasistencia a citas posteriores de control.
81
CONFERENCIA No. 3.
82
3. ASPECTOS JURIDICOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN COLOMBIA

OBLIGATORIEDAD CONSTITUCIONAL Y LEGAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
De acuerdo con el actual sistema jurdico, en Colombia todo paciente tiene derecho a no ser sometido a un acto medico sin su consentimiento:

Autnomo, Autnomo, es decir, conforme a su propio proyecto de vida; Libre y consciente, o sea precedido de informacin suficiente y consciente, comprensible sobre el acto a realizar; Voluntario, Voluntario, es decir, no forzado ni sugerido.
83
Este derecho se desprende de la Constitucin Poltica, la cual consagra, como uno de los principios fundantes del Estado democrtico de derecho, el respeto por la dignidad humana y, en consecuencia, reconoce como derecho fundamental el libre desarrollo de la personalidad; proscribe toda forma de manipulacin de la persona y de tratos inhumanos o degradantes; y dispone que nadie puede ser obligado a actuar contra su conciencia.
84
Este derecho esta expresamente consagrado en varias disposiciones legales:

Ley 23 de 1981, impropiamente llamada Ley de tica Medica; y su Decreto reglamentario 3380 de 1981. La resolucin 13437 de 1991 del Ministerio de Salud, por la cual se dispuso la conformacin de los Comits de tica Hospitalaria y se adopto el Declogo de los Derechos del Paciente. La Resolucin 08430 de 1993, del mismo Ministerio, mediante la cual se establecen normas para la investigacin en salud.
85
Es el consentimiento informado del paciente (decisin de autorizacin) y el conocimiento cientfico y la experiencia del profesional (competencia) los que legitiman o justifican el acto mdico.
La informacin debe ubicar al paciente en posicin de obtener una compresin aceptable del acto mdico que se le propone realizar, la cual le permita consentir o rechazar racional y autnomamente. Por ello, dicha informacin no debe ser tcnicotcnicocientfica, sino centrada en el estado de salud del paciente, el acto y las posibilidades alternativas y riesgos, y debe brindarse en trminos claros, concretos y adecuados al nivel sociocultural del enfermo.
86
LIMITANTES Y DEBILIDADES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

La ignorancia cientfica o los efectos de la enfermedad toman vulnerable al paciente y son verdaderos obstculos que cercenan su libertad de eleccin e inhiben su capacidad volitiva y racional Por eso el paciente no expresa un consentimiento, sino que simplemente asiente aquello que el medico le propone, Se corre el peligro de que bajo el aparente consentimiento del paciente, generalmente instrumentado en formularios preelaborados, se legitime cualquier prctica mdica, convirtindose en un mero formalismo, protector corporativo de la mala prctica mdica
87
...El individuo enfermo, temeroso por su salud y quiz por su vida, se presenta con frecuencia como dbil, desvalido, dependiente y fcilmente manipulable por el profesional, en cuya actuacin confa, y ello determina que el enfermo se ponga en manos de su actuacin curativa, lo que provoca una conducta de disposicin y sumisin del paciente frente al mdico En tales condiciones, el consentimiento prestado por el paciente y su firma, no constituye un eximente de responsabilidad para el profesional ni para el establecimiento y solo constituye un elemento de prueba susceptible de ser refutada.
88
(Sentencia T-401 del 12 de Septiembre de T1994).

La informacin que el mdico esta obligado a transmitir a su paciente tiene la naturaleza normativa de un principio. No se trata de una norma que puede ser cumplida o no, sino de un mandato que ordena que algo sea realizado en la mayor medida posible, dentro de las posibilidades jurdicas y fcticas existentes. Corresponde a la interpretacin judicial buscar un equilibrio donde el ser humano no se convierta en objeto de manipulacin de la organizacin mdica, ni sta se subsuma o minimice por el pacientees una relacin de confianza, no de autoridad, regida por los principios de la competencia cientfica del medico y el consentimiento del paciente. En caso de deterioro de esta relacin, ambas partes tienen derecho a deshacer el vnculo.
89
EL CONSENTIMIENTO SUBROGADO O DIFERIDO.

Cuando un paciente no es competente para dar el consentimiento informado por una de las siguientes causas, el consentimiento lo debe otorgar su representante legal o, en su defecto, un familiar. No tener capacidad natural de decisin responsable o autonoma, O tenerla disminuida por: inmadurez psicolgica trastorno mental Estado de inconsciencia, entre otros...
90
REPRESENTACION LEGAL DEL PACIENTE SEGN SU SITUACION.

El paciente menor de edad: Sus padres o uno de estos edad: si el otro hubiere muerto o estuviere privado de la patria potestad. Del paciente mayor edad pero sin capacidad legal, como legal, el trastornado mental y el sordomudo que no pueda darse a entender: El tutor o el curador que le designe el juez de familia o promiscuo de familia de su domicilio. Si el menor no tiene representante legal o esta en situacin de abandono, un familiar o, en su defecto, el defensor de familia, debe promover el proceso judicial tendiente a la designacin de aquel, por mandato del Cdigo del Menor.
91
La Ley 23 de 1981:
Si el paciente esta en imposibilidad o en incapacidad de expresar su consentimiento o su rechazo a un acto mdico y carece de representante legal o judicial, estn legalmente facultados para otorgar el consentimiento, en orden excluyente, los siguientes familiares:
El cnyuge no divorciado ni separado de cuerpos Los hijos mayores de edad Los padres Los hermanos mayores de edad Los abuelos y nietos Los consanguneos en lnea colateral hasta el tercer grado; y los afines hasta el segundo grado.
92
La Honorable Corte Constitucional:

Es invlido el consentimiento subrogado de los padres respecto de procedimientos mdicos personalsimos, como la identidad sexual, y afirmo que, con relacin a esos actos, slo es vlido el consentimiento otorgado personalmente por el paciente al llegar a la mayora de edad.
93
Asociaciones para muerte digna y otras, base legal:

Todo paciente con capacidad natural de decisin tiene derecho a consignar su voluntad de autorizar o de rechazar un posible acto medico futuro, mediante escrito autenticado, y para el evento de que llegare a quedar fsicamente incapacitado para expresar su decisin o entrare en estado de inconsciencia o de trastorno mental. Cdigo Civil: Si el paciente es legalmente capaz tambin Si tiene derecho a designar por escrito a una persona o apoderado para que, en el mismo evento y en su representacin, tome decisiones relacionadas con su salud y preste el consentimiento para la realizacin de actos mdicos o se abstenga de darlo, de acuerdo con sus instrucciones.
94
Los padres, el tutor o curador, el apoderado y los familiares legalmente facultados, al tomar la facultados, decisin de autorizar o rechazar un acto mdico, en representacin de paciente incapacitado o imposibilitado para hacerlo personalmente, deben proceder buscando exclusivamente el bien del paciente y no por inters o motivo contrario a este, egosta, de ndole econmico, religioso, social o cultural, entre otros. Si los representantes no actan as, el mdico debe convertirse en defensor del paciente interiorizado y negarse a actuar segn la decisin de un tercero contraria a su mejor inters.
95
NORMATIVIDAD SOBRE EXCEPCIONES LEGALES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Establecen excepciones a esa obligatoriedad:
Ley 23 de 1981 (art. 14 y 15) Su Decreto reglamentario
(art. 11) La Resolucin 08430 (art. 16, Pargrafo primero)
96
EXCEPCIONES LEGALES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. 2.
3. 4. 5.
El caso de urgencia que exija una intervencin mdica inmediata y no sea posible obtener el consentimiento por estar el paciente inconsciente. Si el paciente no es naturalmente capaz para tomar decisiones por su corta edad, es enfermo mental o esta inconsciente, caso en el cual proceder el consentimiento subrogado. Cuando la no realizacin del procedimiento comporta riesgo para la salud publica. Si la investigacin es sin riesgo y as lo autoriza el Comit de tica en la investigacin de la respectiva institucin. Cuando existe norma legal que ordene el acto.
97
DIFERENCIAS ENTRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y EL CONSENTIMIENTO O VOLUNTAD JURIDICA.

La capacidad legal es la facultad de una persona de celebrar contratos validamente, de obligarse jurdicamente por si misma y sin la autorizacin de otra; capacidad de la cual gozan, en principio, todas las personas mayores de 18 aos y mentalmente sanas (presupuesto necesario para el perfeccionamiento de todo contrato). La autonoma, que etimolgicamente significa darse reglas o decidir por si misma la persona, es la capacidad cognoscitiva y volitiva de elegir la alternativa que se considere mejor y el derecho a tomar decisiones que determinen el curso de la vida.
98
DIFERENCIAS ENTRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y EL CONSENTIMIENTO O VOLUNTAD JURIDICA.

...Siendo, entonces, diferentes autonoma y capacidad legal, y tambin consentimiento para la realizacin de un acto mdico y consentimiento o concurso real de voluntades de dos o mas personas para la celebracin de un contrato de servicios mdicos u hospitalarios, igualmente deben ser diferentes los requisitos para la legitimidad del acto mdico y los requisitos para la validez del contrato.
99
De acuerdo con el sistema jurdico colombiano, la legitimidad del acto mdico exige:
1. 2.
3.
La competencia del mdico. El consentimiento informado del paciente autnomo, es decir, con capacidad natural de discernimiento. Que su objeto sea lcito.
100
Contrato de prestacin de servicios mdicos

Cdigo Civil: Para que un paciente o un tercero pueda celebrar Civil: validamente un contrato de prestacin de servicios mdicos u hospitalarios con un profesional o con una institucin y obligarse civilmente con ellos de acuerdo con ese contrato, es necesario:
1. 2. 3. 4.
Que el paciente sea legalmente capaz, es decir, que pueda obligarse por si mismo sin la autorizacin de otro Que consienta en dicho contrato Que su consentimiento no adolezca de vicio, es decir, de error, fuerza o dolo Que el contrato tenga un objeto licito, es decir, que el acto mdico que va a realizar el profesional o el servicio hospitalario, no este prohibido.
101
El articulo 5 de la Ley 23 de 1981 dispone: la relacin mdico-paciente se cumple en los mdicosiguientes casos:
1. 2. 3. 4.
Por decisin voluntaria y espontnea de ambas partes Por accin unilateral del mdico, en caso de emergencia Por solicitud de terceras personas Por haber adquirido el mdico el compromiso de atender a personas que estn a cargo de una entidad privada o pblica.
102
REQUISITOS PARA LA VALIDEZ LEGAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO, DE ACUERDO CON EL SISTEMA JURDICO COLOMBIANO.
1)
2. 3. 4. 5. 6.
Ser otorgado por un paciente que goce de autonoma o de capacidad natural de discernimiento, o por un tercero legalmente capaz y facultado por la ley, por el juez o por el paciente para darlo. Estar precedido de informacin adecuada y comprendida por quien lo otorga. Tener un objeto y una causa lcitos. Ser serio y expreso, es decir, manifestar externa e inequvocamente el objeto de la autorizacin, en forma verbal o mediante signos o gestos. Ser oportuno, es decir, previo al acto y no posterior. Ser libre y voluntario, no provocado por fuerza, error o engao.
103
DERECHO DEL PACIENTE A RECHAZAR O SUSPENDER UN TRATAMIENTO MEDICO: ALGUNOS ASPECTOS CONTROVERSIALES.
Sentencia T-401 de 1993 la Corte Constitucional : todo paciente Ttiene derecho a rehusar la aplicacin de determinado tratamiento sobre su cuerpo. De acuerdo con el ordenamiento jurdico colombiano y previa adecuada informacin por parte del mdico, el paciente tiene derecho a rechazar un acto mdico, a no consentir en su realizacin, o a que se suspenda su ejecucin cuando el tratamiento ya se haba iniciado con su consentimiento. El paciente tiene derecho a negarse a participar en una investigacin mdica o a retirarse, sin que su decisin le traiga consecuencias negativas. La resolucin 08430 de 1993, en el 1993, literal g del articulo 15, expresamente reconoce como un derecho 15, del sujeto de investigacin la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio.
104
La otra cara de la moneda: Intromisin en el acto mdico: mdico:

El conceder la tutela para modificar un tratamiento mdico normalmente admitido en el campo cientfico, representa una indebida intromisin del juez en campos que desconoce y de paso desvirta el motivo determinante de la responsabilidad mdica. El libre desarrollo de la personalidad y el respeto a la autonoma del individuo no conducen forzosamente a satisfacer los caprichos de los pacientes, imponiendo sus criterios por encima de los criterios especializados.
105
PRUEBA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El documento en el cual se consigna que ste se realizo, suscrito por quien lo otorgo. (pero es (pero posible que exista el documento sin que un valido consentimiento se hubiera otorgado). otorgado). La historia clnica y, especficamente, las anotaciones hechas sobre la informacin que se suministro al paciente y la decisin de este con relacin al acto mdico prescrito. Otros medios: como el testimonio, testimonio, pueden resultar poco idneos.
106
El principio jurdico en materia probatoria civil es que la carga de la prueba la tiene quien, en la demanda, invoca un hecho y se beneficia con este y que, en materia de responsabilidad civil mdica o por la prestacin de servicios de salud, la culpa debe ser acreditada por el demandante.
107
RESPONSABLE DE LA CARGA DE LA PRUEBA

En el caso que en la historia clnica aparece clara constancia
de haberse suministrado al paciente adecuada informacin sobre el acto mdico propuesto y que l otorgo su consentimiento para su realizacin: correspondera demostrarla al paciente demandante o al tercero legitimado para demandar.
Si en la historia clnica no aparece informacin al respecto y
si no se documento el otorgamiento del consentimiento informado por el paciente, y si este en la demanda niega haber sido adecuadamente informado o que hubiera otorgado su consentimiento para la realizacin de un determinado procedimiento mdico o rechazado la practica de este, la carga de la prueba de que esto si sucedi debe demostrarla el mdico o la institucin de salud. salud.
108
Es claro que el consentimiento informado del paciente por si solo no exime de responsabilidad al mdico por los daos ocasionados con el acto realizado. Pero si el paciente fue informado adecuadamente sobre el acto, conoci sus riesgos y las alternativas y, con fundamento en ese conocimiento, decidi autorizarlo y el mdico procedi diligentemente y de acuerdo a la lex artis, no tendr ninguna artis, responsabilidad si no obtiene el resultado buscado con el acto, o si el paciente sufre algn dao; pues, en principio, la medicina es una profesin de medio y no de resultado. resultado.
109
La medicina es una profesin de medio y no de resultado: el mdico slo se obliga a poner diligentemente al servicio del paciente todos sus conocimientos y su experiencia, con miras a lograr un resultado comprendido dentro de los objetivos de su profesin, y no a alcanzar ese resultado, excepto en los siguientes casos:
En procedimientos de ciruga esttica en los que
no se logre el resultado buscado. En los estudios de pruebas tcnicas de diagnostico.

110
Es al mdico y a la institucin de salud, a quienes corresponde probar, en caso de demanda, que se cumpli con la obligacin de informar al paciente y de obtener su consentimiento o el de su representante legal, judicial o personal o el del familiar facultado por la ley al efecto
Articulo 12 del decreto 3380 de 1981 Articulo 177 del Cdigo de Procedimiento Civil
111
Al respecto la doctora Maria Patricia Castao de Restrepo considera que:

A pesar de que esa norma (Art. 12 Dec. 3380/81) solo se refiere a la informacin sobre riesgos, en la medida en que esta clase de informacin es necesaria para obtener un asentimiento o disentimiento idneo, puede ser aplicada tambin para estos ltimos aspectos; luego, si no aparece al respecto ninguna constancia en la historia clnica, se debe dar por probado que no se informo y no se cont con la voluntad del paciente o de sus responsables, pudiendo y debiendo hacerlo, y corresponder al profesional o a la institucin demostrar que si lo hicieron, acudiendo a otro medio probatorio...
112
CONFERENCIA No. 4.
113
CAPITULO IV
MODELO PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLNICAS DEL NIVEL BSICO DE ATENCIN AMBULATORIO.
114
LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLNICAS DEFINICIN.

La auditoria de Historias Clnicas hace parte de la evaluacin del acto mdico cuyo proceso de verificacin tiene como objetivo el mejoramiento de la calidad de la actividad central de la prestacin de servicios de salud.
115
La evaluacin del acto mdico

Se hace para mejorar la calidad de atencin mdica y sus resultados y para definir necesidades de educacin mdica. Lo anterior se hace mediante: El anlisis de las historias clnicas El anlisis de protocolos procedimientos y modelos de atencin. Evala el proceso de atencin mdica y los resultados obtenidos
116
La auditora mdica: Proceso que busca estimar mdica: y valorar la calidad de atencin mdica, para ello hace uso de un mecanismo de comparacin entre la realidad (acto mdico) y unos criterios preestablecidos.
117
Se hace a travs de dos principales mecanismos

Auditora Mdica Directa: Consiste en la valoracin de pertinencia del proceso de atencin mdica. Auditoria Mdica Indirecta: Indirecta: Se hace a travs de la valoracin a partir del cumplimiento general de criterios administrativos y clnicos, adelante detallados.
118
La auditora mdica indirecta involucra las siguientes actividades:

Auditoria de historias clnicas: hace parte de la evaluacin del acto mdico cuyo proceso de verificacin tiene como objetivo el mejoramiento de la calidad de la actividad central de la prestacin de servicios de salud. Evaluacin del desempeo-auditoria financiera. desempeo Controles Ejecutivos de Gestin.
119
AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS OBJETIVO GENERAL :
Garantizar la calidad de la Historia Clnica medica en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud de cualquier nivel de atencin y evaluar indirectamente la calidad del proceso de atencin.
120
AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS OBJETIVOS ESPECIFICOS (I).

Verificar el adecuado cumplimiento de los criterios consignados en el manual de diligenciamiento de los diferentes formatos de Historia Clnica de una IPS del nivel bsico. Establecer normas mnimas para el adecuado diligenciamiento de la Historia Clnica. Evaluar de forma indirecta el desempeo profesional de los mdicos de una IPS del nivel bsico.
121
OBJETIVOS ESPECIFICOS (II)

Establecer como base de la calidad de la atencin, una adecuada y completa Historia Clnica, que cumpla con los criterios clnicos y administrativos establecidos por la ley 100 y por la Resolucin 1995 de 1999. Cuantificar de forma indirecta la calidad de la atencin brindada, por parte de los mdicos de una IPS del nivel bsico. Identificar los factores crticos que influyen en el buen diligenciamiento de la Historia Clnica.
122
AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS ACTIVIDADES

Creacin comit de auditoria de historias clnicas. Seleccin de porcentaje de historias clnicas para auditar.
Meta mnima deseable del 5% de la consulta externa y/o atencin prioritaria del mes inmediatamente anterior. Presentacin de resultados mensuales al gerente o director de la IPS y al comit. Reunin mensual del comit de auditoria de historias clnicas, para elaborar proposiciones y sugerencias, con el fin de tener una retroalimentacin constante. Presentacin trimestral de resultados por parte del auditor, a la junta directiva de la IPS.
123
COMIT DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS INTEGRANTES:

El auditor mdico externo El auditor mdico propio de la IPS El director cientfico Un mdico en representacin de cada una de las reas o departamentos de la IPS, el cual se nombrar libremente por votacin en el grupo de mdicos por cada rea.
124
COMIT DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS PROCEDIMIENTOS:

El numero de mdicos al cual se le har auditoria ser repartido equitativamente y al azar entre los mdicos del comit, el auditor medico de la IPS colaborara en dicho proceso segn cronograma. Se auditara un nmero de historias equivalente al 5% de la consulta y/o atencin inmediata o urgente, del mes inmediatamente anterior. Cada mes se rotarn los mdicos que cada uno de los miembros del comit de auditoria tienen para evaluacin.
125
COMIT DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS PROCEDIMIENTOS:

Mensualmente se reunir el comit de auditoria de historias clnicas
de la IPS, con el fin de:
Hacer las observaciones del caso, y generar una retroalimentacin lo suficientemente idnea que sea productora de modificaciones positivas en este proceso. Generar un informe no numrico de la calidad de historias clnicas de cada IPS, se entregara al director, y el tratara en privado los casos puntuales especiales o reincidentes con el profesional involucrado, con el fin de discutir y aclarar el caso.
El comit de cada IPS informar de manera general y en una
exposicin ante el grupo de mdicos, los resultados de la auditoria de historias, reforzando los puntos fuertes y sealando los dbiles para corregirlos.
126
AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS METODOLOGIA

UNIVERSO: La totalidad de historias clnicas de pacientes atendidos ambulatoriamente en las IPS. MUESTRA: Se har de tipo aleatorio simple, al azar, se tomara un numero de historias equivalente a el 5% de la consulta realizada por cada uno de los profesionales, en el mes inmediatamente anterior. EVALUACIN: Al realizar la auditoria de historias clnicas, es importante conocer el manual de diligenciamiento de Historia Clnica.
127
MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. INSTRUCCIONES GENERALES

El manual de auditoria se ajusta a todos y cada uno de los diferentes modelos de historia clnica y en los diferentes servicios donde ella se realice. La informacin se recolectara en la plantilla individual de evaluacin por mdico, la cual viene anexa al manual.
128
MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. INSTRUCCIONES GENERALES

Para criterios no evaluables de la historia clnica, como los antecedentes Gineco-obsttricos en pacientes de Ginecosexo masculino y nios, se colocara la sigla NE, que significa NO EVALUABLE, en estos casos. En la clase de medicamentos y en clase de incapacidad o licencia se deben colocar los pertinentes negativos en caso de no generarse ninguno de estos dos, se calificara esto con uno o cero de acuerdo a la presencia o ausencia del pertinente negativo.
129
MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. CRITERIOS A EVALUAR: Administrativos:

1. 2. 3. 4. 5.
Organizacin cronolgica de la historia clnica. Realizacin y llenado de la lista de antecedentes y problemas Numero de afiliacin del paciente: cuando no lo proporcione el sistema se verificara su aparicin en el recuadro. Fecha: Igual al anterior. Filiacin del paciente: debe contener los apellidos y nombres completos, la edad, el sexo, estado civil, ocupacin, empresa donde labora, telfono de la casa y de la empresa.
130
6.
7.
8. 9.
Y Legibilidad de la historia clnica: Este punto evala que tan fcil o difcil le es para usted entender lo escrito en la historia, no se califica la caligrafa, solo la legibilidad (Atrs incluido, se da doble puntaje a la legibilidad de la historia clnica, para darle mayor proporcionalidad a la importancia en trminos legales, que tiene sta cualidad. Nombre, firma y registro del medico. Firma del paciente para renovar el consentimiento informado.
131
CRITERIOS A EVALUAR: Clnicos:

Motivo de consulta. Anamnesis. Antecedentes personales: en esta zona se revisar que estn consignados en la hoja de problemas y antecedentes, cuando se audite notas de evolucin y atencin de urgencias (por ya estar consignado en la historia esta informacin), se colocara No Evaluable (NE). 13. Antecedentes familiares: se proceder igual al numeral 12. 14. Historia gineco obsttrica: se proceder igual al numeral 12. 15. Examen fsico completo: Lo mnimo que debe llevar es lo completo: siguiente: Apariencia General, Signos Vitales: (Frecuencia de Pulso, Presin Arterial Frecuencia Respiratoria. Temperatura). El peso (En kilogramos) y la Talla (En centmetros). Cabeza: Ojos, Odos, Nariz, Boca y Garganta. Cuello: Tiroides, Traquea, ingurgitacin yugular.
10. 11. 12.
132
MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS CRITERIOS A EVALUAR: Criterios Clnicos: Examen fsico...
o Trax y pulmones: Inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin. Corazn: Punto de mximo impulso (solo en adultos), soplos, ritmo, relacin ruido artico y pulmonar (A2 > P2, A2 = P2, A2 <P2). Mamas: o Abdomen, Genitales, Osteoarticular, Neurolgico, Piel y Faneras. o Pulsos Perifricos y Reflejos Osteotendinosos: Siempre debe estar diligenciado en la nota de ingreso. En los pulsos perifricos se aceptara como pulso normal cuatro cruces (++++) y en los reflejos osteotendinosos se aceptara como reflejo normal dos cruces (++).
133
CRITERIOS A EVALUAR: Criterios Clnicos:

16. Impresin diagnostica: se debe observar su concordancia con lo escrito en la historia. 17. Conducta y plan: observar si se deja constancia de la educacin brindada al paciente, o se coloca NE si el caso no lo ameritaba. 18. Exmenes Paraclinicos: Se debe observar la pertinencia de los mismos, su nexo de causalidad con el motivo de consulta y examen fsico, as como la cantidad de ellos. 19. Clase de medicamento: Cotejar la validez del mismo en la casustica mundial para el tratamiento de la patologa en cuestin.
134
CRITERIOS A EVALUAR: Criterios Clnicos:

20. Dosis y cantidad del medicamento. medicamento. 21. Anexo copia de incapacidad: Se verifica que se anexe la copia
de este documento, ya que este queda como constancia de la prescripcin de la misma. 22. Inscripcin del paciente en programas de promocin y prevencin: prevencin: Se evaluara si el paciente ya est inscrito en programas de promocin y prevencin, si as lo amerita. De lo contrario, y si no se deja constancia del por que no se ingreso al programa, se colocara calificacin de 0.
135
CRITERIOS NO EVALUABLES
1. Antecedentes gineco-obsttricos en usuarios de ginecosexo masculino 2. No se ordenan exmenes paraclnicos 3. No registro de cantidad de medicamento 4. No registro de dosis de medicamento 5. No registro de clase de medicamento 6. ETC. ETC.
136
MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. CALIFICACION:

El puntaje de calificacin de la historia clnica esta dado por la cantidad de puntos que se acumulen, mostrado en la siguiente tabla: (depende de la cantidad de criterios No Evaluables (NE) que tengan). Para criterios no evaluables de la historia clnica, como los antecedentes Gineco-obsttricos en pacientes de Ginecosexo masculino y nios, se colocara la sigla NE, que significa NO EVALUABLE, en estos casos.
137

En cada una de las plantillas, y de acuerdo a la anterior tabla, se debe colocar adems del puntaje obtenido, la calificacin cualitativa as:
Excelente: EX Buena: BN No Aceptable: NA

138
MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. CONSOLIDADO INDIVIDUAL

Luego de llenar el registro de cada mdico se proceder a
llenar el consolidado individual, el cual esta anexo al manual, individual, donde se genera una visin general del tipo de historias clnicas del profesional evaluado, tanto de forma cuantitativa como cualitativa, expresado en numero y porcentaje. sumando la cantidad de criterios evaluados en el medico, luego se clasifican en el numero de estos posibles y cuantos de ellos fueron positivos, a lo cual se le asignara su respectivo porcentaje.
139
El diligenciamiento del consolidado individual, se hace
INSTRUMENTO REJILLA DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA

FECHA : NOMBRE DE LA IPS MEDICO EVALUADO : AUDITOR :
ADMINISTRATIVOS No DE AFILIACION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NE: CRITERIOS NO EVALUABLES
TOTAL H.C EXC. BUENA
CRITERIOS CLINICOS 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
CALIFICACION 22 CCT CCL NE
CCT: CALIFICACION CUANTITATIVA

NO ACEPTABLE
CCL: CALIFICACION CUALITATIVA

CALIFICACION EXCELENTES BUENAS NO ACEPTABLES
CRITERIOS NO EVALUABLES
100% PUNTOS OBTENIDOS CRITERIOS ADMINISTRATIVOS CRITERIOS CLNICOS FIRMA DEL AUDITOR PUNTOS POSIBLES % CUMPLIMIENTO
0 1 2 3 4 5
22 A 21 20 A 19 18 A 17 16 A 15 14 A 13 12 A 11
18 A 20 16 A 18 14 A 16 12 A 14 10 A 12 8 A 10
<18 <16 <14 <12 <10
140
<8
TOTAL H.C
EXC.
BUENA
NO ACEPTABLE
100%
141

PUNTOS OBTENIDOS CRITERIOS ADMINISTRATIVOS CRITERIOS CLNICOS PUNTOS POSIBLES
% CUMPLIMIENTO
142
MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. GUIA DE CALIFICACION:

CRITERIOS NO EVALUABLES CALIFICACION EXCELENTES BUENAS NO ACEPTABLES
0 1 2 3 4 5
22 A 21 20 A 19 18 A 17 16 A 15 14 A 13 12 A 11
18 A 20 16 A 18 14 A 16 12 A 14 10 A 12 8 A 10
<18 <16 <14 <12 <10 <8

143
CONSOLIDADO INDIVIDUAL
Los registros Consolidado individual de esta evaluacin sern
archivados por la auditoria mdica, con los cuales se har un seguimiento, por medio de grfico lineal, del comportamiento de la calidad de las historias clnicas de cada uno de los mdicos.
Por ltimo es de vital importancia conocer que todo proceso de
auditoria siempre debe contener recomendaciones y sugerencias al final del proceso, expresadas en forma corta y escrita, para cumplir con su misin retroalimentadota, exponiendo sus resultados tanto al grupo primario como al gerente o director de cada IPS.
144
TALLER 2. AUDITORIA A 10 HISTORIAS CLNICAS

145
CONFERENCIA No. 5.

146
LA HISTORIA CLNICA COMO FUENTE DE INFORMACIN DE LOS RIPS
147
Aspecto Legal
Para la legislacin Colombiana con la Ley 527 de 1999 se le da valor probatorio a los medios magnticos ante la justicia Colombiana La circular 2 del Archivo General de la Nacin de 1997 da autorizacin a la utilizacin de la informtica para recepcionar la informacin clnica.
148
Definicin La resolucin 1995 de 1999, define para la nacin Colombiana el termino de HISTORIA CLINICA: Es un documento CLINICA:
privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. ley.
149
Definicin
La resolucin 1995 de 1999, define el concepto de Historia Clnica desde el punto de vista archivstico.
Expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente.
150
Organizacin
Integralidad: Integralidad: La historia clnica debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud. Secuencialidad: Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin Racionalidad cientfica: Es la aplicacin de cientfica: criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud.
151
Organizacin
Disponibilidad: Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la atencin.
152
Organizacin
La Resolucin 1995 de 1999, da las pautas generales del diligenciamiento de la Historia Clnica que debe ser: ser:
Sin tachones ni enmendadura, Con letra legible
153
Informacin
Define los componentes de la Historia Clnica en Colombia que son:
Identificacin del Usuario
Registros Especficos Anexos
154
Informacin
Identificacin del Usuario. Que debe incluir: Usuario. datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin.
155
Informacin
Registros Especficos. Que para la norma es el Especficos. documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin. Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario, que debe contener el registro especfico son los contemplados en la Resolucin 3374 de 2000
156
Informacin
Anexos. Anexos. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
157
Modelo de registro de informacin

El modelo mas aceptado como registro de la atencin en salud es: Anamnesis
Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes Revision por sistemas
158

Examen Fsico
Signos vitales Ubicacin del usuario Revisin sistemtica
Hiptesis diagnostica
Diagnostico inicial ( impresin diagnostica) Diagnostico confirmado ( nuevo o por historia antiguo) Diagnsticos correlacionados.
159

Interrelaciones de servicios Diagnosticas (laboratorios, Imgenes, interconsultas, etc.) Teraputicas(Medicamentos, terapias, Procedimientos, etc.)
160
RELACIN DE LA HISTORIA CLNICA CON LOS REGISTROS ASISTENCIALES - RIPS
161
Relacin Historia Clnica RIPS

La norma seala y organiza los registros de los datos de acuerdo al mbito y a la actividad realizada y los agrupa como datos relativos a la prestacin del servicio de salud as:
Datos de identificacin de usuarios Datos de la Consulta Datos de los procedimientos Datos de la prestacin individual de servicios de urgencia con observacin Datos de hospitalizacin Datos de recin nacidos Datos de medicamentos Datos de otros servicios
162
EPICRSIS
163
Epicrisis
Desde la clnica :Documento final de la cl presentacin del caso clnico, que debe ser: resumido, con orden cronolgico y analtico. Desde la Norma: Es el resumen de la historia clnica del paciente que ha recibido servicios de urgencia con observacin y/o de hospitalizacin, y se utilizara como soporte de la factura de venta de servicios de salud.
164
Datos de la epicrisis De identificacin Del ingreso De la evolucin Del egreso Del mdico que elabor la epicrisis
165
Identificacion Identificacion del usuario

Nombres y apellidos Tipo y nmero de identificacin y/o nmero de historia clnica Edad Sexo Servicio de ingreso Fecha y hora de ingreso Servicio de egreso Fecha y hora de egreso
166
Datos de la evolucin evoluci

Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo (se deben incluir complicaciones, accidentes y eventos adversos) Resultados de procedimientos diagnsticos, que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnstico Justificacin de indicaciones teraputicas cuando stas lo ameriten
167
Datos del egreso

Diagnsticos presuntivos, principales y relacionados confirmados Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la hubiere Plan de manejo ambulatorio
168
Datos del medico

Nombres y apellidos legibles (No necesariamente es el medico tratante o quien ingresa al usuario) Firma Nmero del registro
169
CONCLUSIONES DEL MODULO MODULO.

170
LA HISTORIA CLINICA
CONCLUSIONES DEL MODULO
171

En la trascripcin de la historia debe utilizarse letra clara, que produzca buena impresin y que pueda utilizarse posteriormente en los anlisis a que de motivo. En la realizacin de una buena historia clnica, debe evitarse el uso de siglas que no sean fcilmente entendibles por el equipo medico que este a cargo del paciente, y que adicionalmente tiene restriccin de ley. La redaccin de la historia debe ser respetuosa y no utilizarla para manifestarla la inconformidad o enfrentamiento con los colegas, el paciente o sus familiares. La historia clnica debe considerarse y manejarse como un documento serio, del cual depende la vida de una persona y demuestra como la integridad tica del medico que la realiza.
172

La historia clnica correctamente manejada es la mejor defensa cuando el medico se vea involucrado en un juicio por mala practica. El medico debe conversar con el paciente o sus familiares sobre la sospecha diagnostica y la importancia de la realizacin de los exmenes que se necesiten para su comprobacin. En algunos casos, explicar los riesgos que se pueden presentar al practicarlos. Toda decisin teraputica se le debe comunicar al paciente o sus familiares en forma clara y comprensible, para que, si es del caso, expresen su consentimiento o rechazo, respetando la decisin que por el libre albedro se llegue a tomar. La confidencialidad de la historia clnica permite amparar derechos fundamentales como el derecho a la intimidad, al buen nombre, al habeas data, y el derecho a la informacininformacinpeticin.
173

La historia clnica se constituye en documento en el que se debe estampar no solo lo imprescindible sino incluso lo accesorio, de modo que nada reste ni permanezca fuera de el. Recordemos que el tiempo que pasa es la verdad que huye, de all la importancia de la historia clnica como documento que fija la memoria de los actos registrando as las impresiones que podrn eventualmente ser objeto de restitucin, justificacin o explicacin en un posterior juicio de responsabilidad. Del especial cuidado que se tenga por parte del profesional de la salud en la elaboracin de la historia clnica constituir una condicin de carcter preventivo frente a las posibles acciones litigiosas que se puedan pretender en su contra.
174

La historia clnica, por si sola, no constituye plena prueba de la diligencia y cuidado con que haya actuado el profesional medico, pues es claro que las declaraciones en el contenidas siempre ser posible probarla por otros medios. La responsabilidad que conlleva la violacin al deber legal de la elaboracin, conservacin y custodia de la historia clnica no implica por ese solo hecho participacin o relacin de causalidad con el dao presentado, el no diligenciamiento debido a lo sumo constituye una falta a la tica mdica. La historia clnica deber diligenciarse con claridad es decir en trminos legibles y coherentes y conservando el secreto profesional que le atae en virtud de la actividad profesional.
175

La inadecuada relacin mdico-paciente, la mala elaboracin mdicode la historia clnica, la falta del consentimiento informado y la inobservancia de normas y protocolos, estn esperando en un permanente letargo, la ocasin que propicia un resultado adverso o no esperado, para aprovechar el malestar y miedo que produce una denuncia penal o tica y exigir la indemnizacin por responsabilidad, lo cual afecta directamente el menguado y exiguo patrimonio de los mdicos. Es el consentimiento informado del paciente (decisin de autorizacin) y el conocimiento cientfico y la experiencia del profesional (competencia) los que legitiman o justifican el acto mdico.
176

En lo que a consentimiento informado y la relacin mdicomdico-paciente se refiere, debe privilegiarse el respeto al paciente antes que la seguridad jurdica del profesional. Autonoma, conciencia y voluntariedad rigen el derecho del paciente a consentir: Nadie puede ser obligado a actuar en contra de su conciencia. El derecho a la informacin es un derecho fundamental puesto que su incumplimiento deja vacos de contenido a los dems; por consiguiente, este derecho del paciente se corresponde con el deber del facultativo de informar. No cabe consentir algo que se desconoce o que se conoce en forma parcial o desfigurada.
177

El deber de informar esta vinculado a la problemtica del consentimiento y al de la terapia. El consentimiento slo es valido si el paciente esta debidamente informado; en consecuencia, hay que determinar el objeto u alcance de la informacin que el facultativo debe ofrecer al paciente. El deber de informacin esta limitado exclusivamente por la imposibilidad de informar o por el ejercicio voluntario del derecho del propio paciente a no ser informado.
178

La decisin de autorizacin por parte del paciente y la competencia profesional legitiman el acto medico. Es invlido el consentimiento subrogado de los padres respecto de procedimientos mdicos personalsimos, como la identidad sexual, y afirmo que, con relacin a esos actos, slo es vlido el consentimiento otorgado personalmente por el paciente al llegar a la mayora de edad. (Corte Constitucional).
179

180

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LA HISTORIA CLINICA CLINICA.

CUCUTA, MARZO 23 Y 24 DE 2007

REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clnica. Identificacin.

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REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clnica. 3.

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2. LA PRCTICA MDICA FRENTE A LA LEGISLACIN COLOMBIANA: LA RESPONSABILIDAD MDICA. MDICA.

REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clnica.

3. ASPECTOS JURIDICOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN COLOMBIA

4. AUDITORIA MEDICA Y CLINICA: EL PROCESO DE ATENCION ASISTENCIAL.

REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clnica.

V. AUDITORIA DE HISTOIRAS CLINICAS