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DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA

CONCEPTO

Interrupcin del soporte ventilatorio en forma brusca o


gradual, cuando la falla respiratoria ha mejorado o ha sido resuelta. Terminologa: destete, weaning, liberation, discontinuation, discontinuacin, desconexin.

DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA (VM)


CONCEPTO

Weaning y destete = interrupcin gradual de la VM Se desva la atencin del mdico hacia el manejo del
respirador,prolongando muchas veces en forma innecesaria la VM (Hall y Wood,1997) La mayora de los pacientes con menos de 21 das de VM logran ser extubados rpida y exitosamente tras una nica prueba de ventilacin espontnea cuando mejoran la enfermedad de fondo (estudios de Brochard 1994, Esteban 1995)

Hall y Wood proponen utilizar el trmino liberation en


reemplazo del trmino weaning, que alude al objetivo final que es liberar al paciente del respirador.
Hall JB, Wood LDH. Libertion of patient from mechanical ventilation. JAMA 257:1621-28, 1987.

DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA

EXTUBACION

DISCONTINUACION DE LA VM
IMPORTANCIA DE UN PROTOCOLO

La realizacin de un protocolo de destete disminuye en


forma significativa la duracin de VM.
Brochard L, Rauss A, Benito S, et al: Comparison of 3 methods of
gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J respir Crit Care Med 150:896-903, 1994.

Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al: A comparison of 4 methods of


weaning patients of mechanical ventilation. N Engl J Med 332:345-50, 1995.

Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al: Effect on the duration of
mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 335:1864-69, 1996.

Kollef MH, Shapiro FD, Silver P, et al: A randomized, controlled trial of


protocol-directed vs physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 25:567-74, 1997.

ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM

1. La discontinuacin de la VM comienza con el inicio


de ella .

2. El mdico intensivista debe evaluar diariamente si


el paciente necesita el apoyo ventilatorio o si est en condiciones de respirar espontneamente.

ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
CONDICIONES GENERALES

Resolucin o mejora evidente de la causa que motiv la ventilacin mecnica Buen nivel de conciencia Buena funcin de bomba respiratoria y aceptable carga mecnica PAFI > 200 FIO2 < 0,4 - 0,5 PEEP < 10 cmH20 pH> 7,25 Estabilidad hemodinmica con o sin drogas vasoactivas Ausencia de alteraciones HE y del equilibrio cido base.

ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA VENTILACION ESPONTANEA

PRUEBA DE TUBO EN T El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)

Reposo semisentado (favorecer motilidad ptima diafragma) Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. flujo de 6 a 8 L/min ( > que VE para evitar la reinhalacin) Duracin suficiente de la prueba de TT:
30 minutos
Esteban A, Ala I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 159:512-518, 1999.

No prolongar ms all de 120 min

se suprimen los mecanismos de cierre gltico se pierde el efecto de PEEP fisiolgica de las cuerdas vocales

ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA VENTILACION ESPONTANEA

PSI de 7 cmH2O CPAP de 5 cmH2O


Duracin suficiente de la prueba: 30 minutos FIO2 0,4 -0,5
CPAP 5 cmH20 vs TT 1 HORA: no hubo diferencias significativas en el porcentaje de ptes que fracasaron la extubacin. Jones et al. Liberation from mechanical ventilation. A decade of progress. (Manthous C, Schmidt G, Hall J. CHEST 1998, 114:886-901) CPAP 5 cmH20 2 HORAS. Ely et al. Effect of duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996;335:1864-69 PSI 7 cmH20 vs TT 2 HORAS: no hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que permanecieron extubados luego de 48 hs de transcurrida la prueba de ventilacin espontnea. Esteban A, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. Am J Respir crit care Med 1997;156:456-65.

ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
EXITO DE PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA DISCONTINUACION EXITOSA

y Lucidez y Buena dinmica diafragmtica y FR < 35 rpm Vc > 5 mL/Kg y FR/Vc < 100 rpm/L y PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90 % y Estabilidad hemodinmica y elctrica

ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
FRACASO DE PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM

y Depresin de conciencia o agitacin y Mala dinmica diafragmtica (movimientos y y y y y y y


paradjicos, actividad de msculos accesorios) FR > 35 rpm Vc < 350 mL FR/Vc > 100 rpm/L PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90 % Incremento de la PaCO2 > 10 mmHg pH < 7.30 Inestabilidad hemodinmica y elctrica

ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
LUGAR DE LA VENTILACION NO INVASIVA (VPPNI)

y Pacientes con EPOC cuando toleran la ventilacin por


PSI (no es necesario realizar PVE)

y Unico grupo de pacientes en el que se demostr


beneficio de discontinuar VM con VPPNI: y Disminucin tiempo de IOT y VM y Disminucin estada en UCI y Disminucin de complicaciones vinculadas a la VM y Disminucin de mortalidad a los 2 meses

1. Hemodinamia estable PaO2>60 FIO2 0,5 PEEPe5 Carga ventilatoria no excesiva

(A)
FR/Vc < 100 rpm/ L

TT o CPAP = 5 cmH2O -----------------------------------Evaluar a los 5 min

2. Conectar a:

(B)
FR/Vc > 100 rpm/ L

Prueba de tolerancia a la ventilacin espontnea


Continuar TT o CPAP = 5 cmH2O ----------------------------------Evaluar a los 30 min

Evaluar causa de fracaso Reconectar Fracaso de Discontinuacin de la VM

FR/Vc < 100 rpm/L SaO2 > 90 % Sin acidosis respiratoria Estabilidad hemodinmica Buen esfuerzo de tos

Continuar con secuencia (A) diariamente

No
EXTUBAR (si no hay contraindicaciones por proteccin de va area) CONSIDERAR VPPNI

Si

FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM

CONCEPTO Necesidad de reinstituir la VM debido a la incapacidad


del paciente de tolerar la ventilacin espontnea. Implica fracaso de la prueba de ventilacin espontnea.

CAUSAS Inadecuacin funcional del centro respiratorio Aumento de la demanda ventilatoria Fracaso de bomba respiratoria Alteraciones del intercambio gaseoso

FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CAUSAS

Inadecuacin funcional del centro respiratorio Aumento del impulso ventilatorio central (driving)

Un aumento exagerado del impulso ventilatorio central implica


aumento de la carga mecnica de los musculos respiratorios, lo que puede provocar fracaso de destete por agotamiento y fatiga muscular. La mayora de los pacientes que fracasan el destete tienen el driving normal o aumentado Causas:
Neurognica (injuria enceflica aguda). Metablica (aumento de la VCO2, sepsis, fiebre, dolor) Psicolgica (ansiedad).

Depresin del impulso ventilatorio central (driving) .


msculos accesorios Causas:
Efecto residual de drogas depresoras del SNC Injuria enceflica Alcalosis metablica (por el uso de diurticos, aporte de bicarbonato) Hipotiroidismo.

hipercapnia sin disnea, sin polipnea y sin puesta en juego de

FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CAUSAS

Aumento de la demanda ventilatoria Aumento del trabajo elstico


por disminucin de la compliance (edema pulmonar cardiognico o lesional, neumonia, atelectasias, derrame pleural o neumotrax) por generacin de PEEPi

Aumento del trabajo dinmico


por aumento de la RVA (broncoespasmo, exceso de secreciones) por calibre reducido de los circutos del respirador umbral de trigger inspiratorio del respirador

Aumento de la carga metablica de CO2.


por aumento de la produccin de CO2 (fiebre, dolor, agitacin, hipercatabolismo, exceso de HC en la dieta). Por aumento de VD/Vt (EPOC, TEP, hipovolemia, circuitos del respirador, TET)

FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CAUSAS

Fracaso de bomba respiratoria. Causas:


1) Malnutricin
disminucin de masas musculares, atrofia 2) Deficiencias hidroelectrolticas hipo Mg, K, Ca, HPO4 (por q fuerza diafragma) 3) Sepsis directamente hipercatabolismo, q electrolticos, o demanda ventilatoria, q masas musculares, deterioro de la contractilidad diafragmtica 4) Uso de corticoides o bloqueantes neuromusculares 5) Fatiga muscular (reposo inadecuado de los msculos respiratorios) 6) Atrofia muscular por VM prolongada.

FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CAUSAS

Alteraciones del intercambio gaseoso. Se alude a la hipoxemia generada durante el pasaje a la


ventilacin espontnea. Causas:
1) Atelectasias Patrn respiratorio rpido y superficial (favorecido por debilidad muscular, dolor o ciruga torcica o del abdomen superior o el efecto residual de drogas depresoras del SNC) Obesidad-Decbito (qCRF) 2) Edema pulmonar cardiognico generado o agravado por los cambios hemodinmicos durante la desconexin del ventilador en pacientes con insuficiencia cardaca previa

FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM Insuficiencia cardaca o isquemia miocrdica


EPOC PEEPi VENTILACION ESPONTANEA o Catecolaminas o TR o VO2 o Demanda CV q Ppl o Retorno Venoso o PCP Enfermedad Arterial Coronaria

o Postcarga VI oMVO2

Isquemia Miocrdica Disfuncin Ventricular Izquierda

INSUFICIENCIA VI

Hipoxia

Edema Pulmonar

FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CRITERIOS QUE VALORAN CAPACIDAD MUSCULAR PARA GENERAR FUERZA

CV > 10 mL/Kg - PImax < -20 cmH2O

Integran la funcin de los msculos respiratorios con la postcarga que deben vencer Muy importante en pacientes neuromusculares Estima la demanda de trabajo del sistema respiratorio VE > 15-20 L/min: alta probabilidad de fracaso de destete Valora la intensidad del impulso del centro respiratorio y la demanda (carga mecnica y metablica) sobre el sistema respiratorio

VE < 10 L/min

P0,1 < 5 cmH2O

FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM
CRITERIOS QUE VALORAN LA CARGA IMPUESTA

Ctp quasi est > 33mL/cmH2O


Ctp cuasi est normal $ 60 mL/cmH2O propiedades elsticas toracopulmonares

RVA < 20 cmH2O/L/seg


RVA normal < 10 cmH2O/L/seg Asma EPOC resistencia circuitos del respirador calibre tubo endotraqueal propiedades elsticas toracopulmonares Asma: no considerar desconexin hasta cmH20/L/seg

Rva

<20

Trabajo respiratorio > 5 J/min


Aumento del trabajo elstico Aumento del trabajo resistivo

EXTUBACION

CONCEPTO Retirada de la va area artificial (sonda translarngea o


sonda de traqueostoma)

CONDICIONES PARA LA EXTUBACION Prueba de ventilacin espontnea exitosa Buen nivel de conciencia Permeabilidad de la VAS
deglutorio

ausencia de edema u obstruccin por secreciones conservacin de los reflejos tusgeno, nauseoso y

Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)

FRACASO DE LA EXTUBACION

CONCEPTO: Necesidad de reinstituir la VM dentro de las 72 horas

posteriores a la extubacin, debido a la incapacidad del paciente de tolerar la ventilacin espontnea.


La definicin no incluye como condicin necesaria la reintubacin puesto que se puede instituir tambin VNI.

CAUSAS: Precoces
Obstruccin de la va area superior Inhabilidad para proteger la va area

Tardas
Insuficiencia cardaca o isquemia miocrdica Encefalopata Fracaso respiratorio Otros (hemorragia digestiva, sepsis, convulsiones)

FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)

CAUSAS

Obstruccin de la va area superior


9-38% de las cusas de fracaso de la extubacin Los % ms altos ocurren en pacientes con trauma Una de las causas ms frecuentes de fracaso de la extubacin en
las primeras horas es la dificultad de cierre de las cuerdas vocales por parlisis y edema, sumado a inhabilidad para proteger la va area Tienden a ocurrir ms frecuentemente con la IET prolongada y en el sexo femenino

FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)

CAUSAS

Inhabilidad para proteger la va area


La incompetencia estructural-funcional laringo-traqueal y la
aspiracin resultante son problemas potenciales luego de la extubacin La prevalencia de exceso de secreciones respiratorias o de aspiracin en pacientes con fracaso de la extubacin es 11-46%

Causas:
Trastornos deglutorios (presencia de SNG, depresin
neurolgica, efecto residual de drogas sedantes)
incidencia mayor con la prolongacin de la VM En 1/3 de los pacientes intubados por 18 hs se evidencia aspiracin de contraste administrado inmediatamente post extubacin

Tos inefectiva (disfuncin msculos espiratorios)

FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)

IMPACTO EN EL PRONOSTICO GLOBAL DEL PACIENTE

Los pacientes que se extuban exitosamente en general


extubacin

tienen buen pronstico (aunque existen pocos estudios) Estudios recientes demuestran: elevada mortalidad en los pacientes que fracasan la
Moratalidad hospitalaria: Fracaso Exito 10% unidades de trauma 2-15% 10-43% quirrgicos (general,cardiotorcica) y mdicos Mortalidad UCI: Fracaso Exito

20-35%

2-5%

Haciendo un anlisis univariante, el fracaso de la extubacin

aumenta la mortalidad 2.5 a 10 veces la experimentada por aquellos con suceso en la extubacin la reintubacin aumenta la duracin dela VM, de internacin en UCI y en el hospital; Fracaso de extubacin aumenta probabilidad de traqueostoma

FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)

IMPACTO EN EL PRONOSTICO GLOBAL DEL PACIENTE

La mortalidad vara en funcin de la causa de fracaso de la


digestiva, sepsis) 30 a > 60% Menor mortalidad (obstruccin VAS, aspiracin o exceso de secreciones respiratorias) < 20%

extubacin: Mayor mortalidad ( Fracaso Respiratorio, IC, encefalopata, hemorragia

1) Qu explica el aumento de la mortalidad del fracaso de la


extubacin? 2) Por qu la mortalidad vara en funcin de las diferentes causas? Hiptesis:

Mayor severidad de enfermedad subyacente o mayor prevalencia de condiciones comrbidas Complicaciones durante el acto de reintubacin Prolonga la duracin de la VM e incrementa el riesgo de sus complicaciones Marcador independiente de severidad de enfermedad Deterioro clnico ocurrido en el transcurso de tiempo entre la extubacin y la reinstitucin de la VM.

FRACASO DE LA EXTUBACION
Endotraqueal extubation. (Epstein S. En Liberation from mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics of North America. Vol 6(2):321, 2000)

IMPACTO EN EL PRONOSTICO GLOBAL DEL PACIENTE

Prolonga la duracin de la VM e incrementa el riesgo de sus


complicaciones NAV, TEP, hemorragia digestiva, lesin de la va area. Por tanto, la mayor mortalidad asociada a fracaso de

extubacin podra estar relacionada con las complicaciones de la VM

Deterioro clnico ocurrido entre la extubacin y la

reintubacin Los siguientes estudios apoyan la hiptesis que el deterioro


clnico post extubacin puede contribuir a la elevada mortalidad del fracaso de la extubacin:
Menor incidencia de NAV en aquellos que fueron reintubados inmediatamente respecto de en losque se realiz tardamente Entre los pacientes reintubados dentro de las 72 hs post extubacin, aquellos en los que se practic antes de las 12hs tuvieron menor mortalidad que los que se reintubaron ms tarde.

Corolario: La reinstitucin precoz del soporte ventilatorio podra mejorar el pronstico

VPPNI EN EL FRACASO DE LA EXTUBACION

Est demostrado que la VPPNI evita la

reintubacin en la mayora de los pacientes que fracasaron la extubacin


Exacervacin de EPOC Edema pulmonar Obstruccin de VAS por edema gltico

Grupos beneficiarios de la VPPNI:

FRACASO DE LA EXTUBACION
VPPNI EN LA IR POST EXTUBACION

La VPPNI contribuye a evitar la reintubacin traqueal en la IR post extubacin


IR hipercpnica xito 86%
Meduri G et al. Non invasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1991;100:445

IRA post extub. xito 65%


Meduri G et al. Non invasive positive pressure ventilation via face mask. Chest 1996;109:179

IR post extub. xito82%


Santos, Hurtado y cols. VNI en la insuficiencia respiratoria post extubacin

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Manthous C, Schmidt G, Hall J. Liberacin de la ventilacin
mecnica. En: .Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, eds. Cuidados Intensivos. Mxico Mc Graw-Hill Interamericana, 2001 p 721-37.