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COURS DE PREPARATION DU RESIDANAT: DIABETE

Pr Ag. K. Khiari Pr Ag. S Dakhli Dr M. Chihaoui

Dfinir le diabte sucr.


Rponse : hyperglycmie chronique Glycmie nimporte quel moment de la journe 2g/l (11.1mmol/l) + Symptmes de diabte*

Ou glycmie jeun** 1.26g/l(7mmol/)


Ou G2h/HGPO75g 2.00g/l
*polyurie, polydipsie, amaigrissement inexpliqu ** 8h de jeune

Classez ces diffrents cas en fonction dun ventuel trouble de la tolrance glucidique
Glycmie jeun Glycmie 2H aprs 75g de glucose trouble de la tolrance glucidique

0.98
1.12 1.24 1.37 1.20

1.35
1.38 1.79 2.10 2.30

Classez ces diffrents cas en fonction dun ventuel trouble de la tolrance glucidique

Glycmie jeun

Glycmie 2H aprs 75g de glucose

trouble de la tolrance glucidique

0.98
1.12 1.24 1.37 1.20

1.35
1.38 1.79 2.10 2.30

normoglycmie

Classez ces diffrents cas en fonction dun ventuel trouble de la tolrance glucidique

Glycmie jeun

Glycmie 2H aprs 75g de glucose

trouble de la tolrance glucidique

0.98
1.12 1.24 1.37 1.20

1.35
1.38 1.79 2.10 2.30

normoglycmie
hyperglycmie modre jeun

Classez ces diffrents cas en fonction dun ventuel trouble de la tolrance glucidique

Glycmie jeun

Glycmie 2H aprs 75g de glucose

trouble de la tolrance glucidique

0.98
1.12 1.24 1.37 1.20

1.35
1.38 1.79 2.10 2.30

normoglycmie
hyperglycmie modre jeun intolrance au glucose

Classez ces diffrents cas en fonction dun ventuel trouble de la tolrance glucidique

Glycmie jeun

Glycmie 2H aprs 75g de glucose

trouble de la tolrance glucidique

0.98
1.12 1.24 1.37 1.20

1.35
1.38 1.79 2.10 2.30

normoglycmie
hyperglycmie modre jeun intolrance au glucose diabte

Classez ces diffrents cas en fonction dun ventuel trouble de la tolrance glucidique

Glycmie jeun

Glycmie 2H aprs 75g de glucose

trouble de la tolrance glucidique

0.98
1.12 1.24 1.37 1.20

1.35
1.38 1.79 2.10 2.30

normoglycmie
hyperglycmie modre jeun intolrance au glucose diabte diabte

La prvalence du diabte sucr en Tunisie chez les adultes de plus de 30 ans est de : A. B. C. D. E. 2% 7% 10% 15% 20%
Rponse: C

Quelle (s) est parmi ces propositions celle (s) qui peut tre un facteur de risque du diabte de type 2 :
A. la prsence dantcdents familiaux de diabte et dobsit B. la prsence dantcdent personnel de glomrulonphrite C. la prsence dantcdent personnel de diabte gestationnel D. une surcharge pondrale E. une maigreur

Rponse: A, C,D

Relier le type de diabte avec le principal mcanisme physiopathologique impliqu:

A- Diabte de type 1 B- Diabte de type 2 C- diabte secondaire une pancratopathie

1- insulinopnie 2- insulinorsistance

Rponse : A1 B2 C1

Quels sont parmi ces signes fonctionnels suivants celui ou ceux qui sont en faveur du diabte sucr : A. B. C. D. E. prise de poids rcente asthnie anorexie soif intense nycturie
Rponse: B, D, E

Cochez les cases quand la proposition est en faveur de lun des deux types de diabte au moment du diagnostic:
DT1 ATCD familiaux dobsit ATCD familiaux de diabte ATCD personnel dobsit ATCD personnel de maigreur DT2

ATCD personnel de vitiligo


ATCD personnel de thyrodite de Hashimoto Amaigrissement rcent important Ctose inaugurale du diabte

Cochez les cases quand la proposition est en faveur dun des deux types de diabte:
DT1 ATCD familiaux dobsit DT2

ATCD familiaux de diabte


ATCD personnel dobsit ATCD personnel de maigreur ATCD personnel de vitiligo ATCD personnel de thyrodite de Hashimoto Amaigrissement rcent important

Ctose inaugurale du diabte

Cochez les cases quand la proposition est en faveur dun des deux types de diabte:
DT1 ATCD familiaux dobsit ATCD familiaux de diabte ATCD personnel dobsit ATCD personnel de maigreur ATCD personnel de vitiligo ATCD personnel de thyrodite de Hashimoto Amaigrissement rcent important Ctose inaugurale du diabte DT2

+ +

Cochez les cases quand la proposition est en faveur dun des deux types de diabte:
DT1 ATCD familiaux dobsit ATCD familiaux de diabte ATCD personnel dobsit ATCD personnel de maigreur ATCD personnel de vitiligo ATCD personnel de thyrodite de Hashimoto Amaigrissement rcent important Ctose inaugurale du diabte DT2

+ +
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Cochez les cases quand la proposition est en faveur dun des deux types de diabte:
DT1 ATCD familiaux dobsit ATCD familiaux de diabte ATCD personnel dobsit ATCD personnel de maigreur ATCD personnel de vitiligo ATCD personnel de thyrodite de Hashimoto Amaigrissement rcent important Ctose inaugurale du diabte DT2

+ +
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-

Cochez les cases quand la proposition est en faveur dun des deux types de diabte:
DT1 ATCD familiaux dobsit ATCD familiaux de diabte ATCD personnel dobsit ATCD personnel de maigreur ATCD personnel de vitiligo ATCD personnel de thyrodite de Hashimoto Amaigrissement rcent important Ctose inaugurale du diabte DT2

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Cochez les cases quand la proposition est en faveur dun des deux types de diabte:
DT1 ATCD familiaux dobsit ATCD familiaux de diabte ATCD personnel dobsit ATCD personnel de maigreur ATCD personnel de vitiligo ATCD personnel de thyrodite de Hashimoto Amaigrissement rcent important Ctose inaugurale du diabte DT2

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Cochez les cases quand la proposition est en faveur dun des deux types de diabte:
DT1 ATCD familiaux dobsit ATCD familiaux de diabte ATCD personnel dobsit ATCD personnel de maigreur ATCD personnel de vitiligo ATCD personnel de thyrodite de Hashimoto Amaigrissement rcent important Ctose inaugurale du diabte DT2

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Cochez les cases quand la proposition est en faveur dun des deux types de diabte:
DT1 ATCD familiaux dobsit ATCD familiaux de diabte ATCD personnel dobsit ATCD personnel de maigreur ATCD personnel de vitiligo ATCD personnel de thyrodite de Hashimoto Amaigrissement rcent important Ctose inaugurale du diabte DT2

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DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102cm Acanthosis nigricans au niveau de la nuque Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait

Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr


Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102cm Acanthosis nigricans au niveau de la nuque Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait

Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr


Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102 cm

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Acanthosis nigricans au niveau de la nuque


Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102 cm

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Acanthosis nigricans au niveau de la nuque


Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102 cm

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Acanthosis nigricans au niveau de la nuque


Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

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DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102 cm

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Acanthosis nigricans au niveau de la nuque


Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

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DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102 cm

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Acanthosis nigricans au niveau de la nuque


Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et traite Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

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DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102 cm

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Acanthosis nigricans au niveau de la nuque


Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

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DT1

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Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102 cm

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Acanthosis nigricans au niveau de la nuque


Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

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DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102 cm

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Acanthosis nigricans au niveau de la nuque


Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

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DT1

DT2

Indice de corpulence 32Kg/m2


Tour de taille 102 cm

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Acanthosis nigricans au niveau de la nuque


Dyslipidmie connue depuis 2 ans HTA rcente Insuffisance coronaire connue et trait Anticorps anti-lots du pancras positifs Peptide C effondr Insulinmie leve Ncessit vitale dun traitement par insuline

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Quelles sont les tiologies voquer devant un syndrome polyuro-polydipsique avec Glucosurie, en dehors du diabte sucr?
Rponse: Diabte insipide nphrognique par tubulopathie (acidose tubulaire)

CAS CLINIQUE 1

Un homme de 28 ans, sans antcdents pathologiques particuliers, prsente depuis un mois un syndrome polyuro-polydipsique associ une asthnie et un amaigrissement de 5kg

Examen physique :
Poids = 72kg, Taille =170cm Apyrtique, pli cutan persistant TA = 10/6, FC : 102/mn, RR : 24 cycles/mn Rflexes achillens prsents Le reste de lexamen est ngatif.

Biologie : glycmie : 21mmol/l cratininmie : 86mol/l Natrmie : 130mmol/l Kalimie : 4 mmol/l RA : 12 mmol/l.

Question n1 : Devant ces donnes, quel diagnostic voqueriez vous en 1er lieu ? Comment le confirmer ?

Rponse 1: * Acido-ctose diabtique Diabte sucr: hyperglycmie + SPUPD Acidose * Confirmation: ctose (ex des urines: actonurie) * diagnostic repose sur la triade

Question n2 : Quels autres examens complmentaires demanderiez vous ?

Rponse : *Bilan infectieux: - NFS, CRP, ECBU, - Rx Thorax, - si besoin: hmocultures, prlvements locaux *ECG

Circonstances de survenue dune Acidoctose:


Acidoctose diabtique inaugurale Arrt de linsulinothrapie Infection Accident cardiovasculaire Chirurgie, traumatisme grossesse

Question n 3 : Relever les lments de gravit de cette dcompensation

Rponse: Polypne Dshydratation Autres: troubles de la conscience, hypothermie, signes digestifs, collapsus, forte actonurie RA<5 pH<7.00

Question n 4 :
Quelles sont les mesures thrapeutiques instaurer en urgence chez ce patient ?
A. 5-10 units/h dinsuline ordinaire en perfusion continue IV ou IM B. Insuline ordinaire en s/c /4h (aprs disparition de lactone). C. Apport hydrique de 6 litres/ 24h D. potassium (3 4g/l) partir de la 3me heure E. antibiothrapie large spectre

Rponse: A, B, C

Traitement curatif
1) insulinothrapie

*5-10 U/heure en perfusion continue les premires heures *Insuline ordinaire en S/C toutes les 4 h aprs disparition de lactone
2) ranimation hydro-lctrolytique - 6 8 litres (srum physio puis G5%) - Lapport de KCl est immdiat - Srum bicarbonat: uniquement si PH<7 3) traitement du facteur dclenchant

Question n 5 : La surveillance de ce patient :


A. B. C. D. E. Sera clinico-biologique Sera horaire Doit comprendre la diurse Doit comprendre la pratique dun ECG/4h Toutes les rponses sont justes.

Rponse: E
Surveillance clinique (horaire): tat dhydratation, hmodynamique, de conscience, RR, diurse, S/A. Surveillance para clinique: glycmie, iono, RA et ECG/ 4 h

Traitement prventif
Auto-surveillance glycmique Autocontrle glycmique Rechercher immdiatement de la ctonurie dans certaines situations risque (glycmie> 3 g/l, infection, SPUPD, crampes ou nauses)

CAS CLINIQUE 2
Une femme de 66 ans est amene en urgence en tat de coma. Elle est sous Modurtic* pour une HTA et de lHaldol* depuis quelle se sent perscute. A ladmission, on constate un coma avec un score de Glasgow 10. La nuque est souple et les pupilles normales. On note une TA 100/50mm Hg, une frquence cardiaque 95/mn et une temprature 36,1c.

Les examens complmentaires effectus en urgence montrent les rsultats suivants : Sang : Na : 131mmol/l K+ : 5,4mmol/l RA : 14mmol/l Glycmie : 96mmol/l Protides totaux : 81g/l Cratininmie : 230mol/l

GDS : pH : 7,23 paCO2 : 34mmHg paO2 : 82mmHg CO2 total : 16mmol/l Urines : Glycosurie 4+, Actonurie 1+

Quel est le diagnostic le plus probable ? Dfinir les troubles de lhydratation et en prciser les causes Dfinir la cause la plus vraisemblable de linsuffisance rnale Quelle sera votre prescription ?

Coma hyperosmolaire, pourquoi?


Dfinition
Hyperglycmie majeure >6g/l (33mmol/l) Hyperosmolarit plasmatique>350mosmol/l (Na +13) x 2 + Glycmie Pas de ctose notable Pas dacidose: pH>7,3

Circonstances de survenue?
Diabte de type 2 mconnu ou nglig

Altration des mcanismes compensateurs de lhydratation (soif non ressentie, non exprime, )
Toute autre cause de dshydratation: infection, fivre, vomissements, diarrhe, prescription mal surveille de diurtiques

Tout facteur dhyperglycmie: Accident cardiovasculaire, prescription mal surveille de corticodes, absorption massive de boissons sucres

Troubles de lhydratation ?
Hyperosmolarit plasmatique DIC
Hmatocrite et des protides affirme la DEC La dshydratation est globale Signes cliniques: DEC: hypotension DIC: hypothermie ou fivre

Comment expliquer lIce rnale?


Facteur dclenchant
Absence de ctose? -Insulinoscrtion nest pas nulle -Inhibition de la lipolyse -absence dlvation des AGL

Hyperglycmie
Polyurie osmotique

Hyperosmolarit majeure

Absence de compensation
Dshydratation

Insuffisance rnale
Moins dlimination de glucose

Perte H2O> Na+


Hyperaldostronisme secondaire

Quel est votre traitement?

Rhydratation:
Srum physiologique 9% 8 12 litres en 24 heures Quantit perfuser:
1re heure: 1 litre 2me heure: 1 litre 3me heure: 500ml 1 litre 4me heure: 500ml 1 litre 5me heure: 500ml 1 litre 6me la 12me heure : 250 500 ml/h Lapport moyen est de 5 8 litres/12 heures

Insulinothrapie:
10 units en bolus 2 5 units/ h en perfusion IV continue Si glycmie< 13,7mmol/l G5 250 ml/h

Potassium
Amp/ 0.75g

30mmol/h si K+< 4mmol/l


20mmol/h si K+< 5mmol/l 0 si K+ > 5mmol/l 2g/l si K+<4 1g/l si K+: 4-5

Anticoagulation: dose prventive est prconise Traitement du facteur dclenchant:


*Essentiel *Infections bactriennes *ATB anti Gram ngatif systmatique chez les sujets gs et/ou ayant une pathologie chronique sous jacente

Quelle est votre surveillance?


Toutes les heures:
Conscience, TA, FC, diurse, GAD

Toutes les 4 heures:


Glycmie, iono sanguin, ECG.

Cas clinique N 3
Un diabtique de type 1, g de 16 ans, est amen par sa famille aux urgences pour troubles de la conscience avec sueurs profuses. Linterrogatoire de la famille trouve la notion dune activit physique intense ayant dur une heure avant le

malaise.
1/ Quel est le type de malaise qua prsent ce patient ? 2/ Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic ?

1/ Hypoglycmie

2/ * Diabte de type 1 * Activit physique * Sueurs profuses * Troubles de la conscience

3/ Quels sont les autres signes cliniques quon peut trouver linterrogatoire de ce patient ? 4/ Quels sont les seuils glycmiques approximatifs auxquels apparaissent les signes priphriques et centraux

Signes cliniques de lhypoglycmie


Adrnergiques
Palpitations Pleur

Neuroglucopniques
Paresthsies pri buccale Difficults de la concentration

Faim imprieuse

Troubles du comportement
Troubles visuels Cphale Crises cloniques Coma agit

Les seuils glycmiques approximatifs auxquels apparaissent les signes priphriques et centraux
Glycmie (mg/dl) 60 50 40 Signes adrnergiques Dysfonctionnement cognitif Anomalies lEEG

30

Convulsion / Coma

4/ Traiter ce patient.

- Par voie IV : 20 40 ml de SG 30 % relay par G10 % (100 150 ml) - Glucagon si stock de glycogne.

si: Effort physique, Hypoglycmie rptition, alcool Pas de stock en glycogne Si le patient est conscient 15 20 g de glucides sous forme de sucres ou de boissons sucres. Dans tous les cas, il faut complter le traitement par ladministration orale dun sucre lent pour viter une rcidive tardive.

Cas clinique N 4
- Un diabte de type 1 a t rcemment diagnostiqu chez une fille ge de 18 ans. Elle a t mise sous 2 doses de semi lente et 3 doses dactrapid. - Eduquer cette patiente pour prvenir les hypoglycmies.

Prvenir les hypoglycmies

ducation du patient
Autocontrle glycmique

En cas dactivit physique : ne pas sinjecter linsuline dans le muscle


qui va travailler, adapter les doses et/ou lapport alimentaire. Assurer un apport de 15 30 g de glucides si leffort dpasse 45 mn ( rpter

toutes les 30 mn).


( En cas de traitement par sulfamides, on peut supprimer la prise avant lactivit physique)

Avoir du sucre (ou quivalent) Ne pas sauter les repas Sassurer de la dose

Vrifier ltat des points dinjection (lipo dystrophie)


Respecter le temps entre injection et repas.

1. La surveillance clinique dun patient diabtique doit comprendre :

A.
B. C. D. E.

Poids
Examen bucco-dentaire TA Examen de la thyrode Examen des pieds

Rponse : A B C- E

2. La surveillance para clinique dun diabtique doit comprendre :


A. B. C. D. Glycmie HbA1c Bilan lipidique Cratinine, microalbuminurie ECG

E.

Calcmie - Phosphormie

Rponse : A B C - D

Cas clinique N 5
Un patient consulte pour diabte de type 2, connu et trait depuis 10 ans sous traitement oral. 1) Vous allez chercher, par linterrogatoire et lexamen physique, les signes en faveur des complications dgnratives : A. Baisse de lacuit visuelle B. Paresthsie + engourdissement des pieds C. Claudication intermittente D. Douleur angineuse de repos ou leffort E. Douleur abdominale Rponse : A B C D Il faut complter par : ROT - TA

2) Quels sont les examens complmentaires demander systmatiquement dgnratives ? A. B. Microalbuminurie + crat ECG pour dpister les complications

C.
D. E.

Echo-doppler des artres des membres infrieurs


EMG F.O Rponse : A B - E

3) Le bilan de retentissement est ngatif. Quels sont les moyens


de prvention que vous devez utiliser chez ce patient pour prvenir ces complications ? A. B. C. D. Bien quilibrer le diabte (HbA1c < 7 %) Bien quilibrer la TA si HTA Traiter tous les facteurs de risque CV Eviter les mdicaments nphrotoxiques

E.

Insuliner le patient quelque soit lquilibre glycmique


Rponse : A B C - D

Parmi les moyens thrapeutiques suivants, quels sont ceux utiliss dans le diabte :

A.
B. C. D. E.

Agents insulino-scrteurs
Inhibiteur de alpha glucosidase Rgles hygino dittiques Insuline Agents insulino sensibilisateurs Rponse : A, B, C, D, E

Agents insulino-scrteurs : sulfamides, glinides, incrtines Agents insulino-sensibilisateurs : biguanides, Glitazones Insuline : NPH, I. rapide, analogues

Traitement du diabte de type 2:

Etablir un arbre dcisionnel

diabte de type 2 Rgles hygino-dittiques + Metformine

HbA1c > 7%

2 ADO glitazone ou sulfamide


HbA1c > 7%

Traitement mixte Insuline + ADO


HbA1c > 7%

3 ADO glitazone, sulfamide, glinide, IG


HbA1c > 7%

Insulinothrapie intensive

Parmi les situations suivantes, quelles sont celles qui imposent le passage linsuline chez un patient diabtique de type 2 sous ADO: A. Grossesse

B.
C. D.

Maladie grave
Chirurgie Infarctus du myocarde

E.

Exploration radiologique avec injection de produit de contraste

Rponse : A B C - D

Un patient diabtique sous Glucophage* + Daonil* prsente une IRC (clear < 30 ml/mn), le traitement oral doit tre arrt chez ce patient Pourquoi ? Risque dacidose lactique avec le Glucophage*. Risque dhypoglycmie svre et rptitive avec les

sulfamides.
Comment vous allez le traiter ? Arrt Glucophage* Arrt Daonil* Insuline