Dr.

Gustavo Arias Ciruga Hospital Regional de Cuilapa

El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volmenes de agua y electrlitos. El rin hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentracin de electrlitos. Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos cientficos en el manejo de lquidos y electrolitos. El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemtica.

y La homeostasia se mantiene por la accin

coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares. y El agua total del organismo (50-75%) de la masa corporal, y vara con : *El sexo, la edad y el contenido graso.

y y y y y

En los recin nacidos es de 75-77%. En los nios de 1 a 12 meses de edad. 65.5%. En los de uno a 10 aos, 61.7%. En el adulto oscila entre 50-60% del peso corporal. En relacin al sexo, en la adolescencia, existe mayor contenido de agua en el sexo masculino debido a los depsitos de grasa que aparecen en la mujer.

Interrelaciones fisiolgicas
Na Na Osmolaridad K Cl H2O H2O pH

Espacios de distribucin del agua y los electrlitos

Agua Corporal Total E.I.C. 28 L
E.I.V.
P L A S M A

42 L E.E.C. 14 L
I N

3L

T E R S T I C I O

11 L

Volumen extracelular ( 15 litros ) Volumen plasmtico ( 3 litros)

TABLA 1: Diagrama de los lquidos corporales, mostrando el volumen de lquido extracelular, volumen de lquido intracelular, volumen sanguneo y volumen total de lquidos del organismo.

EC 18 L.

VOLUMEN SANGUINEO 5 L.

Volumen de hemates ( 2 litros ) Volumen intracelular ( 25 litros )

IC 27 L.

Espacio Intersticial
y Contiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L. y Su composicin es regulada por las

fuerzas de Starling y el Equilibrio de Gibs-Donnan

y Secuestro de lquidos.

Espacio Intravascular
y Contiene parte del EIC y del EEC. y Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L. y Volumen Circulante Efectivo.

y EL LIC representa el 30-40% del peso

(2/3

ptes

del

agua

total)

y EL LEC constituye el 20-25% del peso

(1/3 pte del agua total) y 1.- plasma(5%) y 2.- intersticio(15%) y 3.- agua transcelular (1-3%) (linfa,peritoneal,pericardico,pleural,liquido Cefalorraqudeo)

Distribucin.
plasma extracelular 20% eritrocitos Agua 60% intracelular 40%
.

5% 3%

y El

espacio

intracelular en

se

altera del

por

y Disturbios

la osmolaridad extracelular. el Aporte de

espacio

y Disturbios

en

requerimientos

energticos.

y El volumen del LEC varia en el paciente

crticamente enfermo: y Por secuestro y acumulo de lquidos en espacios potenciales como el pleural, pericardio e intraperitoneal. yY depende de: 1.- Presin hidrosttica. 2.- Presin oncotica 3.- Cambios en la permeabilidad del Endotelio vascular.

y La presin onctica o coloidoosmtica es la

presin hidrosttica resultante del efecto osmtico ejercido por las protenas dentro de un espacio especfico (matriz extracelular, vasos sanguneos, etc.) delimitado por una membrana selectivamente permeable. y La presin hidrosttica es la parte de la presin debida al peso de un fluido.
y

DIFUSION DE LOS LIQUIDOS:y El movimiento de las partculas es pasivo si ocurre espontneamente y a favor de un gradiente de difusin electroqumico u osmtico. y El movimiento de partculas es activo si depende de energa y habitualmente ocurre en contra de un gradiente qumico, elctrico u osmtico o una mezcla de ellos.

Regulacin del agua corporal 1.- Regulacin del ingreso y excrecin corporal (SED). 2.- La sed, que est regulada por un centro en el hipotlamo medio, es una defensa mayor contra la deplecin de lquido y la hipertonicidad. 3.- Los riones:- sistema renina-angiotensina y ADH 4.-La excrecin del agua corporal est regulada por la variacin del ritmo del flujo urinario

ADH O VASOPRESINA:1.- Controla la reabsorcin de agua en los tbulos renales. 2.- Regula el balance hidroelectroltico de los lquidos corporales. 3.- Aumenta la permeabilidad de las clulas en los tbulos dstales y en los conductos colectores de los riones,. 4.- Disminuye la formacin de orina.

y El rin suficiente es el

mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los lquidos y los electrlitos.

y El rin es el rgano efector

de la respuesta a la prdida de la homeostasis hidroelectroltica.

sobre el volumen de agua corporal y la concentracin de electrlitos. y Garanta relativa de perfusin tisular diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.

y El rin hace ajustes finos

ADH

En presencia de ADH la mdula renal hiperosmolar jala agua.

Sin ADH Prdida de agua libre

Determinantes de la Distribucin de las Soluciones

y Osmolaridad u Osmolalidad y ATP-asa de Sodio Potasio y Insulina

Distribucin de los cristaloides entre los compartimientos

E.I.C. Salina0.9% Hartmann D-5% 1x1 0 ml 115 ml 648 ml 324 ml Plasma 200 ml 175 ml 72 ml 136 ml Intersticio 800ml 710 ml 280 ml 540 ml

Distribucin de los coloides entre los compartimientos

E.I.C. Albmina 5% Rheomacro-dex 10% HAES-steril 10% 0 ml

Plasma 337 ml

Intersticio -187 ml

0 ml 0 ml

1000 ml 1210 ml

- 500 ml -710 ml

PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE LOS TRASTORNOS H-E

y MEMORIZAR VALORES DE REFERENCIA y MEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALES y IDENTIFICAR EL TRASTORNO

CRONICO ? AGUDO ? CRNICO AGUDIZADO? y TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADO

DE VOLUMEN ? DE CONCENTRACION? DE COMPOSICION? AGUA SODIO POTASIO

CLASIFICACION DE THE:.1.- DE VOLUMEN:- (H2O):- Rin. A.- Dficit;. Deshidratacin. B.- Exceso:- Edema 2.- DE CONCENTRACION:- (Na):- Cerebro. 3.- DE COMPOSICION:- (K, Ca, P, Mg, Cl, Acidobase):- Msculo.

rgano Monitor en Trastornos H-E

NECESIDADES DE AGUA Y SALES

y RB: Requerimiento Basal Cubre necesidades basales en caso de ayuno y d : Dficit Se instala antes de la atencin mdica y Pp i: Prdidas patolgicas insensibles y Pp s: Prdidas patolgicas sensibles Se instalan dentro del hospital

EVALUACION DE LOS REQUERIMIENTOS:1.- Aumento de la FC. 2.- Cambios posturales del pulso. 3.- Hipotensin. 4.- Disminucin de la Diuresis. 5.- Disminucin del llenado capilar. 6.- Datos de laboratorio:- Na, Urea y osmolaridad-

REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS

Habitual
y H2O y Na yK y Cl y Gl

Rango 20 a 50 mL/kg/d

35 ml/Kg/d 2 mEq/Kg/d 1 mEq/Kg/d 2 mEq/Kg/d 1.5-3/Kg/d

0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

FORMULA HOLLIDAY-SEGAR
PESO(Kg) DE 0-10 DE 11-20 > 20 Kcal o ml/d Kcal/h o ml/h

100/Kg por da 4cc/kg /hr 1000 + (50/kg) 1500 + (20/kg) 40 + (2cc/kg/hr) 60 + (1cc/kg/hr)

y Clculos diarios de lquidos:y INGRESOS y Lquidos 1200ml y Comida 1000ml. y Metablica 350ml.
y

PERDIDAS Orina 1500ml PsIs 900ml Sudor 50ml

Heces 100ml

Prdidas insensibles.

0.5 ml / Kg / hora (200 ml / M2SC/da). 10 % extra por c /grado de T mayor de 38C.

Volumen Circulante Efectivo

y La proporcin del volumen circulante que inhibe

la respuesta compensadora homeostticos.

de

receptores

Entre otras variables depende del volumen del espacio intravascular y del recambio de lquido intersticial.

VALORES DE REFERENCIA
y OSMOLARIDAD y SODIO y POTASIO y CLORO

300 +10 140 + 5 4 + .5 90 + 10

Osmolaridad.
Osmosis: paso de molculas de agua a travs de una membrana semipermeable del sitio en donde hay ms a donde hay menos.

Calculo de osmolaridad.
a.- Osmmetro. b.- Na+ x 2 + 10. glucosa BUN ----------- + ------18 2.8

c.- Na+ x 2 +

Calculo de agua corporal.

Osmolaridad total --------------------------------Osmolaridad calculada = Agua

Diuresis normal.
(0.5 2 ml / Kg / hora).
- de 0.5 = oliguria: hipovolemia. IC y/o hipotensin arterial. Insuficiencia renal.

+ de 2 ml / Kg / hora = poliuria: hipervolemia. diurticos. diuresis osmtica. diabetes insipida. insuficiencia renal.

TASA METABOLICA
Es mas alta en el periodo neonatal y mas baja en la edad adulta. Hay varios mtodos para relacionar las necesidades basales con el peso corporal: 1. superficie corporal 2. caloras basales 3. holliday-segar

LIQUIDOS
LAS NECESIDADES BASALES TANTO DE ELECTROLITOS COMO DE AGUA DEPENDEN DE LA TASA METABOLICA Y NO DEL PESO

A QUE SE DENOMINA BALANCE?

Es la diferencia entre la cantidad de lquidos administrados entradas y la cantidad de lquidos perdido o salidas, con el fin de mantener la homeostasia del organismo.

HOMEOSTASIA
Tendencia de los sistemas biolgicos a mantener condiciones constantes en el medio interno. Es una situacin de equilibrio

TIPOS DE BALANCE
Balance Parcial. Balance Total. Balance Acumulado.

BALANCE +
Entradas superiores a las salidas

BALANCE NEGATIVO
Salidas superiores a las entradas. entradas.

Importancia del Manejo H-E

y Los

T.H-E retrasan la recuperacin de los pacientes.

y Son causa frecuente de morbilidad. y Por s mismos son causa de muerte.

Trastornos H-E en Ciruga

y Hidropenia
Deplecin de volumen EC / Deshidratacin

y Diskalemias
Hiperkalemia / Hipokalemia

y Disnatremias
Hipernatremia / Hiponatremia

Hidropenia
y La

urgencia en s es recuperar la estabilidad hemodinmica y garantizar la presin de perfusin a los tejidos

y El manejo de la deshidratacin ante una

deplecin de volumen menos urgente

extracelular

es

Datos de Hidropenia
Laboratorio BUN Cr BUN:Cr UNa UOsm Marcadores > 20 mg/dl > 1.2 mg/dl >20:1 <20 mEq/L >800 mosm/kg Limitaciones

Catabolismo variable Funcin renal variable Los anteriores Falla renal previa Falla renal previa

Deplecin de Volumen EC
y Diagnstico y estimacin clnica
Hipotensin en decbito Hipotensin ortosttica Taquicardia ortosttica Nios mucosas secas Acidosis lctica (>3 meq/L)

Dficit 30% VSC Dficit 20% VSC Dficit 20% VSC Dficit 10% VSC Dficit >30-40% VSC

Otros datos :
Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr) Deterioro del estado de alerta Filantez de pulsos distales (radial y pedio) Colapso venoso (dificultad para canalizar)

Deshidratacin
y Diagnstico y estimacin clnica: Sed Dficit de 2 % del peso
Axilas secas Dficit del 4 % del peso

Ortostatismo Hipoperfusin

Dficit > 4- 6 % del peso 4Dficit >6 % del peso

Identificacin de la deplecin subclnica : descenso en la TA > 20 mmHg aumento de la FC > 30 bpm

Hidropenia Tratamiento
y Deplecin de volumen extracelular
Aporte rpido Clculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio Peso x 0.07 x Grado de deplecin Cargas : adultos 20 ml/kg hasta estabilizacin

y Deshidratacin
Aporte lento Clculo de la Necesidad de Agua Libre Peso x porcentaje del dficit estimado

Objetivos del tratamiento

y Prioridad al manejo de la deplecin de y y y y

volumen extracelular. Rehidratacin necesariamente lenta. Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr. Normalizacin de los marcadores de laboratorio. Desaparicin de los sntomas y signos patolgicos.

PERDIDAS EN EL PACIENTE QX. PRDIDAS INTERNAS PRDIDAS EXTERNAS

1.-Secuestro de lquidos Pancreatitis severa Sepsis leo metablico Obstruccin intestinal 2.-Prdidas sanguneas Hemorragia transoperatoria Hemorragia de tubo digestivo Fase hemorrgica de CID Fracturas de pelvis y huesos largos 1.-Evaporacin por barreras ntegras Hipertermia Hiperventilacin 2.-Evaporacin por prdida de barreras Quemaduras extensas Exposicin transoperatoria de cavidades serosas Abdomen abierto para manejo de sepsis abdominal

PERDIDAS EN EL PACIENTE QX
PRDIDAS EXTERNAS
Prdidas por va Gastro Intestinal Vmito Diarrea Drenaje o aspiracin gastrointestinal Fstulas espontneas: Enfermedad de Crohn Fstulas postraumticas (heridas penetrantes) Fstulas quirrgicas: derivacin externa de va biliar Ostomas: ileostoma, colostoma, yeyunostoma, duodenostoma

Prdidas por drenes Drenes en peritoneo Drenes en pleura Drenes en espacios creados por diseccin quirrgica Prdidas por va urinaria Poliuria osmtica (manitol, hiperglucemia) Uso de diurticos

Grupos de Pacientes

y Fluidoterapia:- Restitucin de lquidos

1.-Cristaloides 2.-Coloides 3.-Combinacin de cristaloides y coloides

PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
y La fluidoterapia en shock se centra en el rescate y

mantenimiento de la funcin renal, considerando a la diuresis como monitor de la perfusin. y velocidad de reemplazo.

y De acuerdo al tipo y velocidad de prdida, se establece el tipo y La correccin de una disminucin del volumen intravascular

(deplecin) debe hacerse en minutos, mientras que una correccin hidroelectroltica (deshidratacin, disnatremia, diskalemia), que no amenaza la vida, debe hacerse en 24 a 48 h. prescribir se administra en la primera parte del esquema de aporte, ya sea de tercios o de cuartos.

y En pacientes con hipovolemia, el 50% del volumen por

y CRISTALOIDES
1.-Estabilizan volumen circulante 2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ) 3.-Difunden al intersticial ( edema). 4.-Dilucin de protenas plasmticas . 5.-Preparados :
Cloruro de Na 0.9% y Glucosada 5% y Ringer Lactato
y

COLOIDES. 1.-Usar en disminucin de Presin onctica 2.-Tiempo de vida media prolongada 3.-Estabiliza volumen circulante. 4.-Coloides naturales y A.-Plasma y B.-Albmina humana 25%
y * Es hiperonctico ( 100 mmHg) y * Tiempo de vida media : 24 horas y * Costo alto y * Riesgo de anafilaxia

5.-Coloides Sintticos y A.-Gelatina.: Tiempo vida media 4 a 5 horas

* Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Gelofusin : 465 mmHg

y B.-Dextranos * Dextran40 * Dextran70 y C.-Hetaalmidn

PARAMETROS PARA SUSPENDER LIQUIDOS: 1.- Disminucin de la FC por debajo de 120 por minuto. 2.- Presin arterial y flujos urinarios normales. 3.- Presin de llenado altas.

ALERTAS DEL MANEJO CON LQUIDOS

y H2O:

Durante el aporte de cargas ausculte frecuentemente los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia pueden indicar sobrecarga de volumen.

y Na: La correccin del sodio no debe hacerse

rpidamente. Los cambios mximos al da en la concentracin srica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres.

y K: Por vena perifrica la concentracin mxima de

ALERTAS DEL MANEJO CON LQUIDOS

potasio por litro de solucin es de 40 mEq/L, y la velocidad mxima de aporte es de 10 mEq/h. No aportar potasio en postoperatorio inmediato.

y Dextrosa: En pacientes con respuesta metablica

a la lesin en mbito fisiolgico, 100 g/da de dextrosa limitan en 50% el catabolismo de protenas (Principio de Gamble), esto es aproximadamente 1.5 g/Kg/da. En casos de hiperglucemia, las soluciones con dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia llegue a de 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina

ELECTROLITOS 1.-Los cationes, o iones cargados positivamente, en el lquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++) 2.-Los aniones, o iones cargados negativamente, en el lquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3,) y fosfato (HPO4-).

Na:1.-Se encuentra mayor proporcin en el espacio extracelular. 2.-Se excreta a travs de los riones y de la piel por la sudoracin. 3.-Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta y durante el ejercicio corporal, fiebre o tensin emocional

Disnatremias
y La urgencia en s es iniciar el

tratamiento

y Y no tanto corregir el nivel

srico de sodio

Disnatremias causas
Hipernatremia
Ganancia de sal

alta ingesta de sal ingesta de agua de mar, psicosis hiperaldosteronismo

Prdida de agua libre

hipertermia, quemaduras, IRC, hiperhidrosis

Disnatremias causas
y Hiponatremia Prdida de sal
Diurticos, hiperhidrosis, vmito, quemaduras, nefropata perdedora de sal, hipotiroidismo, diabetes inspida

Ganancia de agua libre

Prostatectoma endoscpica, polidipsia dipsgena, intoxicacin hdrica

Hiponatremia
**Concentracin plasmtica de sodio inferior a 135mEq/l ** CAUSAS:1.-Pseudohiponatremia:- inducida por molculas osmticas activas (glucosa, manitol o glicina). ** Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentracin (hiponatremia dilucional). En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia.

2.-Pseudohiponatremia inducida por molculas no osmticamente activas (triglicridos, protenas). Estas molculas reducen el porcentaje relativo de agua de un volumen determinado de plasma. ** La elevacin de 1 gr/dl de triglicridos desciende la natremia aproximadamente 1,7 mEq/l. ** La elevacin de 1 gr/dl de protenas plasmticas causa un descenso de 1mEq/l de la natremia.

Tabla I. Causas de Hiponatremia

Prdidas de Sodio Renales Diurticos Diuresis osmtica Hipoaldosteronismo Nefropata pierde sal Diuresis Postobstructiva NTA Digestivas Vmitos Tubos de drenaje Fstulas Obstruccin Diarreas Cutnea s Sudoraci n Quemad uras

OTRAS CAUSAS:**Frmacos: trimetroprim, antiepilpticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc. **Ejercicio fsico. **Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc

y Sntomas ms frecuentes:

**Aparato Gastrointestinal: Nuseas, vmitos **Sistema Nervioso Perifrico: Calambres musculares, alteraciones visuales **Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma

1.-Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administracin de soluciones de suero salino isotnico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) (0,6 peso en Kg) 2.- Hiponatremia con volumen extracelular mnimamente aumentado:**El tratamiento inicial se basa en la restriccin de lquidos. **En presencia de sntomas neurolgicos, se administrar suero salino hipertnico (al 20%) junto con dosis pequeas de diurticos de asa (tipo furosemida). **Para los casos ms graves, se reserva la administracin de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmtica.

y TRATAMIENTO

3.-Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: ** Se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, etc., **El tratamiento se centra en la patologa de base La restriccin de lquidos y sal en la dieta junto a la administracin de diurticos de asa (tipo furosemida) ** Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposicin del sodio ser entre 1-2 mmol/l/h, y en las crnicas entre 0,5-1 mmol/l/h.

Hiponatremia Tratamiento
Manejar la deplecin de volumen extracelular Calcular el dficit de sodio o exceso de agua libre y Frmulas:
Dficit de Na = ACTi (Na Na real) Exceso de agua = [ACTi][Na ideal Na real / 140]

y Regla: Para elevar en 1 mEq el sodio srico administrar en mEq: Peso por 0.6 en hombres Peso por 0.5 en mujeres

y Hipernatremia : Na srico > 150 mEq/l

y

Fisiopatologa de la Hipernatremia

1.-Insuficiente accin de ADH: **Dficit en la produccin central **Falta de respuesta renal 2.-Prdidas excesivas de agua: **Renal. **Extrarrenal. 3.-Balance positivo de sal: **Iatrogenia. **Hiperaldosteronismo primario

CUADRO CLINICO
y El sntoma predominante es la sed.

**Puede acompaarse de poliuria (con importante eliminacin de sodio en la orina) **Diarrea. **Sudoracin. **Trastornos neurolgicos.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son tres: 1.-Correccin de la causa desencadenante. 2.-Correccin de la osmolaridad. 3.-Normalizacin del volumen extracelular.

1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearn soluciones isotnicas (Suero Salino al 0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin, y a continuacin se emplearn soluciones hipotnicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la correccin total de la hipernatremia. 2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se emplear exclusivamente agua por va oral; o bien, cuando no sea posible, se emplear Suero Glucosa al 5% por va parenteral.

Hipernatremia
y Diagnstico:
Sospecha clnica Diagnstico de laboratorio Na > 150 mEq/L. Datos clnicos de hidropenia y afeccin del SNC: sed, signos hsticos, ortostatismo, oliguria, respuesta simptica, astenia, fiebre, inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma

y Objetivo de Tratamiento:

Inducir descensos lentos a velocidad mxima "segura de 1 mEq/hr 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y despus, continuar con manejo de correccin lenta, descensos de 12 mEq/L mximos por da.

Hipernatremia Tratamiento
y Clculo de la necesidad de agua libre

Dficit de agua = ACTi ACTi=

ACTr

En hombres: Peso x 0.6 En mujeres : Peso x 0.5

ACTr= ( ACTi ) ( 300) / Osmr

Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8

K:1.-Intracelular. 2.-El potasio srico vara entre aproximadamente 3.5 a 4.5 mEq por litro. 3.-La excrecin renal de potasio es acelerada por la ACTH, desoxicorticosterona y cortisona. 4.-La concentracin srica elevada de potasio produce un efecto clnico sobre el msculo cardaco. 5.-Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir sntomas de lasitud y debilidad, con prdida del tono tanto del msculo liso como estriado. Puede observarse fallo circulatorio en un perodo de tiempo.

Diskalemias
y La urgencia en s es corregir el nivel

srico de potasio y prevenir el dao cardaco y Cuando la instalacin es aguda, pequeos cambios pueden llevar al paro cardaco y Cuando la instalacin es crnica, grandes cambios pueden ser bien tolerados como en la I.R.C.

Diskalemias causas
y Hipokalemia Diurticos, Aspiracin gstrica Diarrea, Fstulas, Aldosteronismo, Desnutricin

Hiperkalemia
Insuficiencia Renal Crnica Acidosis metablica Hipokalemia-rabdomilisis Hemlisis, Politrauma, Crisis suprarrenal

Hipokalemia ( VN 3.5 a 5 mEq/l) Dficit 150 300 mEq 300-500 mEq > 500 mEq

1.-Leve 3 -3.5 mEq/l 2.-Moderado 2.5 3 mEq/l 3.-Severo < 2.5 mEq/l

Hipokalemia
y Se tolera mejor pero tiene como efecto

deletreo la necrosis cardaca

3 meq/L 2.5 mEq/L

1.5 mEq/L

Aplanamiento onda T

Onda U acuminada

Depresin del S-T

y Las causas ms comunes de disminucin de

potasio incluyen:-

1.-La prdida gastrointestinal (diarrea, laxantes). 2.-La prdida renal (hiperaldosteronismo, los diurticos para perder potasio, carbacepina, la penicilina sdica, anfotericina B). 3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH). 4.-Desnutricin.

Hipokalemia
y Diagnstico:
Sospecha clnica Diagnstico de laboratorio K <3 mEq/L. Datos clnicos de afeccin del msculo estriado: Esqueltico: debilidad, parlisis, rabdomilisis Cardaco : trastorno de conduccin trastorno del ritmo necrosis-fibrosis cardaca

y Objetivo de Tratamiento:

Aumentar a rango seguro el potasio, >3 mEq/L y despus continuar con manejo de correccin lenta, prevenir la toxicidad de digital.

Hipokalemia 1.-Leve
* Calambres , debilidad muscular

2.-Moderado
* leo * Dilatacin gstrica

3.-Severo:
* Parlisis * Alteracin EKG

Hipokalemia Tratamiento
Clculo del dficit de potasio
y Regla:

Por cada unidad de dficit de potasio se requiere administrar 120 mEq. Cada mpula de KCl contiene 20 mEq en 5 ml.

Tratamiento de Hipokalemia 1.-Minimizar la prdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. La administracin de potasio IV se recomienda cuando las arritmias estn presentes o la Hipokalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L) Cuando se indica, el reemplazo mximo de IV K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusin

y Reglas para la restitucin de potasio

Administracin perifrica:
No ms de 40 mEq/L Velocidad mxima 10 mEq/hr Aporte mximo al da 240 mEq

Administracin central:
Utilizar catter femoral Pueden administrarse ms de 40 mEq/hr

Hiperkalemia 1.-Repetir la muestra 2.-Evitar hemlisis 3.-Si se confirma hiperkalemia : EKG 4.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento)
A.- Onda T picuda B.- Qt corto C.- QRS ancho D.- Velocidad de conduccin lenta

Hiperkalemia
y Su letalidad se debe a sus efectos cardacos
6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L

Normal

T acuminada

QRS ancho

Hiperkalemia
y Diagnstico: Sospecha clnica Diagnstico de laboratorio K>5 mEq/L. Datos clnicos de afeccin del msculo estriado: Esqueltico: debilidad, parlisis Cardaco : trastorno de conduccin trastorno del ritmo paro cardaco y Objetivo del Tratamiento: Disminuir a rango seguro el potasio(< 6 mEq/L) y despus continuar con manejo de correccin lenta.

Hiperkalemia Tratamiento
y Gluconato de Calcio IV directo, accin de 10 minutos.

Cuando existan manifestaciones cardacas

y Bicarbonato de sodio 1-2 mpollas IV.

Cuando exista acidosis. Calcular potasio corregido para pH

y Solucin salina y 500 mg de hidrocortisona

Cuando exista crisis suprarrenal

Hiperkalemia Tratamiento
y Insulina rpida 1 U por cada 4 g de D

En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D. Permite una correccin mediata y sostenida
y Enema de retencin con sulfonato de poliestireno

cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml de agua a travs de sonda foley (inflar globo por 30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq. Cuando exista exceso de potasio corporal total
y Dilisis peritoneal/Hemodilisis

Cuando exista insuficiencia renal

**El tratamiento de hiperkalemia depende del nivel de severidad y la condicin clnica del paciente: **Elevacin Media (5 a 6 mEq/L): Quite el potasio del cuerpo 1.-Diurtico- furosemida 1 mg/kg IV despacio. 2.-Resina- Kayexalate 15 a 30 9 en 50 a 100 mL de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retencin de enema (50 9 de Kayexalate). 3.-Dilisis- peritoneal o hemodilisis

**Elevacin moderada (6 a 7 mEq/L): Tambin cambie a potasio intra celular usando: 1. El sodio bicarbonado-50 el mEq IV arriba de 5 minutos. 2.La glucosa ms la mezcla de insulina 50g glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos. 3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg

**Elevacin severa (>7 mEq/L)

1. Cloruro de Calcio 10% 5 a 10mL IV sobre 2 a 5 minutos [VF]). 2. Bicarbonato de sodio -50 el mEq IV arriba de 5 minutos 3. La glucosa ms la mezcla de insulina 50g de glucosa y 10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos. 4. El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la encima de 15 minutos 5. El diuresis (furosemida- 40 a 80 mg IV) 6. Enema de Kayexalate 7. Dilisis

CALCIO se encuentra de 1000 a 1200g de calcio en y En el organismo

un adulto, en forma de fosfato y carbono. y La ingestin diaria normal de calcio es de 1 a 3 g. y El valor srico normal es de 8.5 y 10.5 mg x dl y la mitad no esta ionizada y se encuentra unida a las protenas del plasma.

HIPOCALCEMIA
y Los sntomas de hipocalcemia pueden ser observados

con valores sricos de 8 mg x dl.

y Incluyen entumecimiento y hormigueo de la regin

circumoral y de las yemas de los dedos de las manos y de los pies.

CAUSAS
y Pancreatitis aguda, infecciones masivas de tejidos

blandos (fascitis necrosante), Insuficiencia renal y crnica, fstulas pancretica y de intestino delgado e hipoparatiroidismo.

TRATAMIENTO
y El tratamiento se dirige a corregir la causa subyacente. y Los sntomas agudos se alivian mediante la

administracin IV de gluconato o cloruro de calcio. Es posible utilizar lactato de calcio oral, con suplementos de vitamina D en quienes requieren una restitucin prolongada.

TRATAMIENTO
y En quienes reciben sangre a un ritmo tan rpido como

500 ml cada 5 a 10 min, se recomienda administrarlo. Segn Moore, una dosis de 0.2 g de cloruro de calcio IV (2 ml de solucin de cloruro de calcio al 10%) en una lnea separada.

TRATAMIENTO
y La dosis total de calcio no debe exceder de 3 g. y Una concentracin srica de calcio de 15 mg x dl o

mayor requiere un tratamiento urgente. y En hipocalcemia severa, el tratamiento se inicia con gluconato de calcio a 10% (93mg x 10 ml) con venoclisis intravenosa rpida (10 a 20 ml) durante 10 a 15 min y se continua con una infusin de 10 a 15mg x kg q puede disolverse en 1 lto. de sol gluc. Al 5% a pasar en un periodo de 4 a 6 hrs.

HIPERCALCEMIA
y Cuando se excluyen las causas aparentes de

hipercalcemia, se puede llegar al diagnstico cuando las concentraciones de calcio son mayores de 10.5 mg x dl.

SINTOMAS
y Nusea, vmito, estreimiento, poliuria, nicturia,

polidipsia, hipertensin, confusin y coma.

TRATAMIENTO
y Dilucin para lo cual se administran 3 litros de

solucin salina isotnica entre 9 y 12 h. despus de la administracin de los dos primeros litros administrar furosemida IV 40 a 80 mg y se repite esta dosis 2 a 4 h.

MAGNESIO
y El magnesio es el segundo catin intracelular ms

importante. y Existe en el cuerpo del adulto aproximada mente 2000 mEq o 1000 mmol que son el equivalente a 24 gramos totales. y Casi la mitad del magnesio se encuentra en los tejidos blandos y la otra en el hueso y menos del 1% en la sangre.

FUNCIONES
y Las contracciones musculares y la transmisin

neuronal est mediada a travs de sistemas enzimticos relacionados con el magnesio.

y La actividad neuromuscular del ion calcio est

modulada por el magnesio, por lo que se considera un bloqueador natural del calcio.

CONCENTRACION NORMAL
y Las concentraciones sricas del magnesio se establecen

entre 1.5 y 2.0 mEq x L.

y La ingesta diaria en promedio se estima entre 240 a 350

mg x da, el contenido total del magnesio corporal es de 21 a 28g.

HIPOMAGNESEMIA
y Se define la hipomagnesimia cuando los niveles sricos

de magnesio se encuentran por debajo de 0.8 mmol x L. y Este trastorno es frecuente; su diagnstico no es muy comn, la prevaleca en los hospitales es de aproximadamente 10% y pueden llegar a cuidados intensivos.

CAUSAS
y Las causas ms comunes de hipomagnesemia son

debidas a trastornos en la absorcin gastrointestinal o aumento en la excrecin de magnesio. y Los sntomas llegan a ser evidentes cuando los niveles caen por debajo de 0.5 mmol x L.

MANIFESTACIONES CLINICAS
y Incluyen: apata, depresin, psicosis, debilidad

muscular, vrtigo, ataxia, convulsiones, confusin, parestesias, calambres en las piernas, hiperreflexia, anorexia, nusea, vmito, arritmias cardiacas, osteoporosis y osteomalacia.

TRATAMIENTO
y Magnesio srico menor de 1 mEq x L con sntomas que

pongan en peligro la vida. y 2g MgSO4 (1g MGSO4 =8.1 m Eq Mg) mezclado con 6 ml 0.9% NaCl en 10ml, en jeringa inyectada en bolo en ms de 1 min. y Seguido de 0.5 mEq Mg x kg de peso, la infusin intravenosa en 0.5 mEq Mg x kg de peso infundido en 17 a 18 h.

HIPERMAGNESEMIA
y Cuando el magnesio srico es mayor de 2 mEq x L,

afortunadamente estos estados son poco frecuentes.

SINTOMAS
y La hipermagnesemia tiene manifestaciones

neuromusculares; sedacin, hipotonia, hiporeflexia. Cardiovasculares; hipotensin, vasodilatacin QT prolongado, bradicardia, asistolia. Ocurre con niveles mayores de 4mEq x L. Los reflejos osteotendinosos pueden estar disminuidos o ausentes.

TRATAMIENTO
y El calcio antagoniza los efectos cardiovasculares y

neurolgicos del magnesio.

y Estn indicadas dosis de calcio elemental de 100 a

200mg.

FOSFORO
y Es un elemento esencial en los fosfolpidos de la

membrana celular, cidos nucleicos y fosfoprotenas requeridos para las funciones mitocondriales. y El fsforo es el anin ms abundante; existe en el adulto aproximadamente 700 a 1000g de fsforo en el adulto normal.

DISTRIBUCION DE FOSFORO
y El 85% esta en los huesos y los dientes, 14% en los

tejidos blandos y menos de 1% en el lquido extracelular. y Las recomendaciones dietticas diarias para los individuos de ms de 18 aos son de 700mg. Su ingesta durante el embarazo aumenta a 1250mg.

VALORES NORMALES
y Los niveles sricos normales son de 0.74 a 152 mmol x L

(82.4 a 4.7 mg x dl).

y Se encuentra en carne, vsceras, pescado, aves, leche,

queso, cereales, semillas, nueces, frjol, y chicharos.

ABSORCION
y Aproximadamente entre 60 y 80% del fsforo es

absorbido en el tracto gastrointestinal a travs de una combinacin de trasporte activo y pasivo estimulado por la 1,25 hidroxivitamina D3, se absorbe principalmente en duodeno distal y yeyuno.

HIPOFOSFATEMIA
y Concentraciones sricas menor a 0.74 mmol (2.3 mg x

dl) leve, 0.30 a 0.74 mmol x L (1 a 2.3 mg x dl) moderada, menos de 0.3 mmol x L (1mg x dl) importante. y Se encuentra en aproximadamente 2 a 3% de las admisiones hospitalarias; se ha comunicado hasta en el 50% de los pacientes alcohlicos hospitalizados.

SINTOMAS
y En forma aguda incluyen; confusin, convulsiones,

dolor torcico, dolor muscular, susceptibilidad a infecciones, hemlisis, alteraciones en el transporte de oxigeno, entumecimiento, parestesias, disminucin de la coordinacin, coma y muerte.

TRATAMIENTO
y La hipofosfatemia leve o moderada asintomtica slo

requiere incrementar la ingesta, o administrar sodio o potasio en sales de fsforo en dosis de 16 a 20 mmol 2 a 3 veces al da.

Efecto de la Respuesta Homeosttica

CONCENTRACIN

Agua Sodio Potasio Nitrgeno

1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE POSTOPERATORIO

CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

OPERACION

K Na H2O

yGRACIAS