Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Uso Racional de Antiinflamatorios No Esteroides (AINE)

Dr. Jos Leonardo Piscoya Arbail
Emeritus Member American College of Rheumatology Fellow American College of Physicians Martes, 25 de Noviembre del 2003

2. Utilizacin de AINE *
y 17,000,000 de norteamericanos toman diariamente algn AINE. y No afectan historia natural de ninguna artritis. y 7 formas en Suecia, 20 tipos en E.U., 60 en Per. y A dosis equipotentes, eficacia clnica y tolerancia iguales. y 50% de pacientes que toman AINE, tienen erosiones gstricas. y Evidencia clnica de efectos gastrointestinales es ms baja
* Drugs Aging 1997;10:119-130
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3. AINE: Hitos Histricos

y 460 AC y Siglo XVIII y 10.08.1897 y 1949 y 1950 y 1960 - 1980 y 1971 / 2000 Aforismos hipocrticos : efecto corteza del sauce Rvdo. Edmund Stone : corteza del sauce Flix Hoffman sintetiza el cido acetilsaliclico Pirazolnicos : fenilbutazona, oxifenbutazona Paraaminofenol : acetaminofeno Propinicos, indlicos, fenilacticos, enlicos Vane (Prostaglandinas) / COX-2 (1993)
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4. AINE: mecanismo de accin *

Estmulo fisiolgico Estmulo inflamatorio

COX-1 constitutiva
PGE2 PGI2 TXA2

COX-2 inducible
PGE2 PGI2 TXA2

Proteccin mucosa Funcin Renal Funcin plaquetaria Regulacin fludo sanguneo * Vane. Nature 1994; 367: 215 - 216

Inflamacin Dolor Fiebre

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5. AINE por clase qumica *

cidos Carboxlicos cidos Enlicos Compuestos No Acidcos

cido Saliclico

cido Actico

cido Propinico

cido Fenmico

Pirazolonas

Oxicames

cido Fenilactico

cido Heterocclicos Etodolaco Ibuprofen Flufenmico Oxifenbutazona Piroxicam Indometacina Naproxen Mefenmico Fenilbutazona Tenoxicam Sulindac Meloxicam Fenoprofen Meclofenmico Tolmetin Tiaprofnico Ketoprofen

Acetilsaliclico Diclofenac Diflunisal Fenclofenac

Nabumetona

COXIBs

* Klippel, J.; Dieppe, P.

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6. tica de la Prescripcin *
y Participantes en acto mdico. y Medicina Basada en la Evidencia: Metaanlisis, Balance Riesgo -Beneficio, Costo - Efectividad. y Primum non nocere? Relacin mdico industria. y Enseanza en las Facultades de Medicina.

* Med clin (Barc) 2001; 116:299-306

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7. Prescripcin Racional
y Plantear diagnstico especfico. y Considerar su fisiopatologa. y Seleccionar objetivo teraputico especfico. y Seleccionar frmaco de eleccin. y Determinar el rgimen apropiado de dosificacin. y Disear Plan de Monitoreo. y Educar al paciente.
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8. AINE: Farmacologa *

y Biodisponibilidad : todos se absorben por va oral. y Ms del 95% son captados por albmina srica. y Metabolismo : en el hgado y excretados por la orina. y Vida media plasmtica : de 1 hora hasta 57 horas.

* Rheumatology MKSAP Second Edition

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9. AINE: efectos adversos *

y Hepatotoxicidad. y Efectos adversos relacionados a las prostaglandinas. y Efectos sobre las plaquetas. y Efectos gastrointestinales.

* Rheumatology MKSAP Second Edition

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10. Eficacia de los AINE *

y Comparar contra estndares. y Estudios en AR-OA, carragenina. y Sesgos: inadecuado diseo de investigacin, variables poco sensibles, anlisis de datos no ptimos, dosis equipotentes. y Respuesta individual.

* Sociedad Peruana de Reumatologa, 2002

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11. Eficacia para OA-AR *

y Eficacia bien establecida. y No hay uno mejor que otro. y Uso de escalas no validadas. y Comparacin de dosis no equivalentes. y Mejor : seguridad relativa, aceptabilidad del paciente y costo.

* Sociedad Peruana de Reumatologa, 2002

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12. Seguridad de los AINE *

y Cuntos y cules deben ser los AINE? y Interacciones : anticoagulantes, anticidos, etc. y Seguridad gastrointestinal de AINE y Seguridad gastrointestinal de COXIB y Seguridad en concepcin, fertilidad y gestacin

* Sociedad Peruana de Reumatologa 2002

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13. COXIBs : panorama *

y 1991: Isoformas de COX (ciclooxigenasa). y Celecoxib, Etodolac, etoricoxib, lumirocoxib, meloxicam, nimesulide, valdecoxib, rofecoxib. y Eficacia: tan efectivos como aine. y Estudios Clnicos:
CLASS (Celecoxib Longterm Arthritis Safety Study). MELISSA (Meloxicam Large.scale International Study safety assessment). VIGOR (Vioxx GI Outcome research).
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* BMJ Volume 324 1 June 2002

14. AINE: consideraciones econmicas *

y COXIBS disponibles desde 1999. y COXIBS ms seguros, pero ms caros. y Costo efectividad de COXIBS se incrementa en usuarios de AINE de alto riesgo. y Pacientes de bajo riesgo deben usar AINE genricos.

* J. Am Med Assoc 2000; 283: 2158-60

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15. AINE y COXIBs: anlisis econmico *

y Incremento costos con COXIB y Disminucin de costos con COXIB
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667,950 104,236 42,614 45,041 8,200 8,381

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($ 1.95 rofecoxib/diario $0.12 naproxeno 500mg. 2 veces al da)

hospitalizacin (hemorragia g.i.) comedicacin necesidad endoscopa consultas y anlisis

* Laine, L. Gastroenterology 2001; 120: 594 - 606

16. Toxicidad gastrointestinal de AINE *

y Enteropata versus gastropata y Molestias g.i. : dispepsias, naseas,, vmitos, dolor abdominal y Afectacin seria : hemorragia, perforacin, muerte y Factores de riesgo : fumadores, comorbilidad, eventos previos.

* Mac Donald T.M. Rheumatology 2000; 39 (suppl,2); 13-20

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17. Factores de riesgo para efectos txicos gastrointestinales inducidos por AINE *
y Mayor de 60 aos. y Estado de salud previo. y Historia de enfermedad lcero pptica. y Historia de hemoragia gastrointestinal. y Uso concomitante de esteroides y AINE. y Dosis de AINE y combinaciones de AINE. y Helicobacter pylori y AINE.
* Gastroenterologhy 2001; 120: 594-606
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18. Profilaxis y tratamiento de toxicidad GI inducida por AINE *

y Anticidos : utilidad no demostrada. y Antagonistas H-2 : utilidad demostrada. y Omeprazole : utilidad demostrada. y Misoprostol : utilidad demostrada.

* Gastroenterologhy 2001; 120: 594-606

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19. AINE: Sugerencias para disminuir riesgos de eventos gastrointestinales *

y Use analgsicos, no AINE si son efectivos. y Use la dosis efectiva ms baja de AINE. y Use inhibidores COX-2 slo en:
j j j j j

lcera previa. Mayores de 65 aos. Terapia anticoagulante. Terapia corticosteroide. Terapia con dosis bajas de acetilsaliclico.

y Use coterapia gastrointestinal (inhibidor bomba de protones, misoprostol).

* Gastroenterologhy 2001; 120: 594-606
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20. Farmacoeconomia y toxicidad gastrointestinal *

y USA: costo por hospitalizacin = 2 billones dlares anuales. y UK: 251 hospitalizacin y coprescripcin (85%) y 12% suspenden o cambian AINE por efectos colaterales. y Eficacia versus efectividad: En jvenes: diferencias poco significativas En adultos mayores: aumento del costo de hospitalizacin y Todos los AINE seguros o mejor tolerados son ms costo efectivos que diclofenac.
* Mac Donald T.M. Rheumatology 2000; 39 (suppl,2); 13-20
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21. Farmacologa de los COXIBS *

y Inhibidores COX-2 y enfermedad cardiovascular. y Inhibidores COX-2 y funcin renal. y Inhibidores COX-2 y cncer. y Inhibidores COX-2 y el cerebro. y Inhibidores COX-2 en reproduccin y desarrollo.

* Rheumatology MKSAP Second Edition

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22. AINE : Interacciones *

Droga afectada Anticoagulantes orales Litio Hipoglicemiantes orales Fenitonas Diurticos AINE Fenilbutazona Todos Fenilbutazona Fenilbutazona Indometacina Efecto Incrementa efecto anticoagulante Incrementa riesgo toxicidad Incrementa riesgo hipoglicemia Incrementa riesgo toxicidad Retencin sodio

* Rheumatology MKSAP Second Edition

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23. La espada de doble filo de los COX-2 *

y Resultado de metanlisis de estudios CLASS y VIGOR y Mortalidad total ms alta con inhibidores COX-2 que con inhibidores cox-2 no selectivos y Incidencia de eventos adversos serios ms alta con inhibidores cox-2 que con inhibidores cox-2 no selectivos y Propuesta de estudio a dos aos en OA y AR con: 1) Dosis mxima de AINE no selectivos de larga vida media 2) Dosis mxima con AINE selectivos de larga vida media 3) Dosis mnima de AINE no selectivos como sintomticos 4) Dosis mnima de AINE selectivos como sintomticos
* Wright J.M.. CMAJ Nov 12, 2002; 167 (10) 1131-1138
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24. AINE, H. pylori y caja de Pandora *

y No hay evidencia de correlacin clnica de lceras endoscpicas con cuadro clnico. y Presencia o ausencia de H. pylori altera interpretacin y Estudios de cox-2 no contemplan esta variable y Promedio anual de hemorragia recurrente es muy cercano entre celecoxib (9%) y diclofenac (11.2%).

* Graham D. NEJM Vol 347, N 26 Dic 26, 2002

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25. Comparacin de COXIBs y AINE

Medida Inhibic. isoforma COX Eficacia en OA Eficacia en AR Costo por 30 das Seguridad gastrointest.# Efectos adversos renales Efect. Advers. Hepticos Efectos vasculares Rol en PAF/ Ca.colon Rol en Alzheimer Celecoxib COX-2 Establecida Establecida $84 Riesgo relativo 0.59 Presentes Presentes Desconocidos S Rofecoxib COX-2 Establecida Establecida $72 Riesgo relativo 0.46 Presentes Presentes Desconocidos Probable AINEs tradicionales* Ambas Cox-1 & COX-2 Establecida Establecida de $2.30 a $ 46.20 No Presentes Presentes No trombognicos, baja dosis aas cardioprotector S

Posiblemente s Posiblemente s Posiblemente s Contraindicado en pac. Incrementa curva bajo Miscelnea el rea de metrotexate alrgicos a sulfas * AINEs pueden diferir en sus indicaciones especficas y perfil de seguridad # Seguridad gastrointestinal incluye lceras gastrointestinales superiores y sus complicaciones Riesgo relativo es comparando con AINEs PAF = Poliposis adenomatosa familiar Gupta S, An Update on Specific COX-2 Inhibitors: The COXIBs BULLETIN ON THE Rheumatic Diseases Vol 50 N 1 Adaptado por Jos Leonardo Piscoya Arbail 25.11.2003
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26. Et Tu, ACETAMINOFEN? *

y Alto uso en pacientes con riesgo gastrolesivo. y Altas dosis de acetaminofen mayor efecto G.I. y Es el acetaminofen un inhibidor COX-2?. y Hiptesis generada, no resuelta.

* A & R Vol 46 N 11 UN 2002 pp 2831-2835

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27. AR : Sinovitis Tpica

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28. Ostoartritis

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29. Gota Intermitente Aguda

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La vida es corta, el arte es largo, la oportunidad es fugitiva, los experimentos son peligrosos, el razonamiento es difcil; es necesario no slo hacer uno mismo lo correcto, tambin lo es el ser secundado por el paciente, aquellos que lo atienden y por las circunstancias externas. Hipcrates
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