CANCER DE COLON

El colon se divide en 4 regiones anatmicas

EPIDEMIOLOGIA CA.COLON
Es uno de los cnceres ms comunes en occidente. A nivel mundial es el tercer tipo de cncer ms frecuente. Es la segunda causa de muerte por cncer en EEUU. Cada ao se diagnostican ms de 140.000 nuevos casos en EEUU,con una mortalidad de 55.000 Slo un 29% de la poblacin ha entrado en un programa de diagnstico precoz Un 6% de la poblacin lo padecer a lo largo de toda la vida.

FACTORES DE RIESGO:
AMBIENTALES
obesidad, dieta, vida sedentaria, tabaco, alcohol.

FACTORES DIETETICOS:
Dieta pobre en fibra y rica en grasa animal.

HERENCIA
CCR se trasmite por genes. Grupos alta incidencia :
Sd.poliposis familiar 100% riesgo de degeneracin maligna. C.colon no relacionado con poliposis. Sd.Lynch I y II Enfermedades inflamatorias

Responsables de un 10-15% de todos los CCR.

Plipos espordicos:
cerca del 33% de lo CCR presentan a lo menos un plipo. Riesgo de malignizacin depende del tipo, tamao, nmero de plipos.

SD.de poliposis intestinal:

Poliposis familiar hereditaria. Claramente premaligna 100%. Poliposis juvenil se maligniza ms raramente.

Poliposis Adenomatosa Familiar Coli. Cientos de adenomas pueblan la mucosa colorrectal.

CCR NO RELACIONADO CON POLIPOSIS (HNPCC) CCR heredofamiliar No plipos como precursor potencial Existen 3 tipos:
CCR hereditaria de localizacin especifica (SD.Linch I) SD.CCR familiar (SD.Linch II) SD.del adenoma plano hereditario

 Alrededor de un 5-15% de los pac.con CC corresponderan a un HNPCC. Pac .desarrollan c.antes de los 50 aos. Ms frecuente en colon derecho. Alta probabilidad de des. un T. Metacrnico.(30-50%) tienen mejor pronstico que los pac. Con CCR espordicos.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

Principalmente colitis ulcerosa. Aparicin de CCR est determinada por la duracin,comienzo temprano, larga evolucin, distribucin pancolnica, y gravedad clnica atenuada. Colitis ulcerosa > a 10 aos de evolucin > riesgo de malignizacin.

Tres cortes seriados de un CCR ulcero-excavado asociado a Colitis ulcerosa, una muy infrecuente complicacin de dicha enfermedadinflamatoria intestinal en Aragn, y en toda la Europa mediterrnea

Otros factores de riesgo mayor:

Hia.personal de CCR o adenoma. Hia.familiar primer grado de CCR o adenoma. Hia.personal de C. de ovario , endometrio o mama.

Este grupo de alto riesgo comprende el23% de todos los casos de CCR.

EDAD Aprx. 90% casos el CCR se presenta en pac. >50 aos. 6% de la poblacin entre los 75-80 aos ha padecido CCR.

HORMONAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO

SD.Resistencia insulinica:
Mujeres con caractersticas asociadas a SRI tienen 10 veces ms riesgo. Asociacin entre SRI y CCR se debera a niveles de andrgenos. OTROS: Factores de crecimiento similares a insulina El 70% de los CC en mujeres y 30% en los hombres son receptor de estrgenos (+).

RAZA Hombres y mujeres negros tienen un 50% ms de probabilidades de CC que blancos(1995). Dieta puede ser un factor importante. Razn principal:negros con CC son en promedio diagnsticados ms tardiamente.

PROTECTORES
Multivitaminas (ADCE). AINE (aspirina) Anticonceptivos orales y hormonas postmenopusicas Suplementacin de calcio Micronutrientes (selenio)

ETIOPATOGENIA
Consumo de fibras vegetales previenen las molestias hemorroidales, diverticulosis y probablemente Enf.de Crohn. Reduce considerablemente la posibilidad de desarrollar CCR.

POLIPOS
Plipos (adenomatosos) en adultos son reconocidos como lugar donde gesta el cncer. En Poliposis familiar mltiple cada plipo es un posible neo.

TIPOS DE POLIPOS:
Adenomas tubulares
65% de los adenomas 15% Ca.in situ o carcinoma franco

Adenomas tubulo vellosos

25% de los adenomas 19% ca.in situ o ca.franco

Adenomas vellosos
10% de los adenomas 25% ca.in situ o ca.franco

Plipo pediculado correspondiente a un adenoma tubular.

Plipo sesil determinado por un adenoma mixto tubulovelloso, con un microfoco central de malignizacin, por invasin de la submucosa

POLIPOS RECTALES
Plipo ssil 37% malignidad Plipo verrugoso 29% Plipo morula 55% Plipos adenomatosos son lesiones premalignas aunque la mayora no progresa a carcinoma.Sacar todos plipos de colon y recto.

TEORIA ADENOMA-CARCINOMA
5%

Mucosa normal Adenoma

Carcinoma

95-100%

Riesgo acumulativo de des. CCR en plipos del colon no resecados: 2,5% a 5 aos 8% a 10 aos 24% a 20 aos

POTENCIAL MALIGNO DE LOS ADENOMAS

TAMAO. < 6 mm casi sin riesgo
1-2 cm 5% riesgo > 2 cm 10% riesgo

PEDCULO: Ms del 50% de los plipos ssiles tienen alto

riesgo de malignidad. Pediculados 10%. que los tubulares.

ARQUITECTURA: Vellosos > probabilidad de malignizarse DISPLASIA: .> grado de displasia > posibilidad de
malignizacin

HISTOLOGIA
MACROSCOPIA:
Polipoides (vegetantes) ssiles o pediculados Ulcerados Infiltrativos

MICROSCOPIA:
CARCINOMA (origen epitelial)
adenocarcinomas (son los ms frecuentes) carcinoma escamoso (casi 100% de los T.malignos del
conducto anal)

98% de los c. De colon, recto, ano.

SARCOMAS.(MESENQUIMATOSOS)
2% de las lesiones colorrectales. Ms frecuente: Liposarcoma

RAROS. Carcinoides , melanomas

 Practicamente la totalidad de los c. Colon izq. Son adenocarcinomas. 1% linfoma del sigmoide. Adenocarcinoma a este nivel tienden a adoptar forma anular, estenosante. Carcter mucinoso se observa en 25% casos.

Forma polipoide, enormemente fungante, de CCR. Un tipo macroscpico raro y cuyo gran tamao no se asocia necesariamente a mal pronstico, como sucede en otros tumores.

Superficie de seccin de otro tumor polipoide grande de colon, que pese a su considerable tamao infiltra muy poco en profundidad el espesor de la pared intestinal.

Tipo ulcero-excavado y estenosante, " en servilletero". La forma macroscpica ms frecuente de CCR.

DIAGNOSTICO
Cambio hbito intestinal (90% constipacin) Sangramiento:notorio colon izq. oculto colon der anemia Obstrucin c.colon izquierdo Dolor abdominal 70% Perdida peso, anorexia 80% (muy inespecificos de
c.avanzado)

CA.RECTO:estras sangre en heces, tenesmo, moco

en deposiciones, formacin fstulas.

CLINICA
COLON DERECHO.
Triada: anemia, debilidad, masa palpable en FID. Dolor abdominal vago, incidioso Alt. trnsito intestinal ( diarrea) Hemorragia astenia - anemia.

COLON IZQUIERDO
Alt.trnsito intestinal(constipacin progresiva) Cambio formas deposiciones. Prdida sangre por va rectal Dolor abdominal.clico intestinal.Ominoso respecto
al prnostico.

COLON IZQUIERDO
Masa palpable(avanzado) Lesiones anulares o en servilleta: OBSTRUCCIN intestinal baja Cuadro peritoneal agudo:perforacin Fistulizacin va urinaria:ITU rebelde a tto,
hematuria, fecaluria

Baja peso, anemia, CEG : largo tpo. evolucin

LESION EN SERVILLETERO

PRUEBAS DETECCIN
TACTO RECTAL Pezquiza 80% T.rectales Permite detectar los tumores rectales asequibes al dedo unos 10 cm. Considerar:
Estado de la mucosa: Papilitis, carcinoma, etc. Sensibilidad Estenosis: Carcinoma, proctitis.

Al retirar el dedo observar si trae pus, sangre, o moco.

SANGRE OCULTA EN LAS HECES

Prueba econmica y eficaz para la deteccin. Se debe realizar una dieta .Actualmente se determina la hemoglobina humana. Para la deteccin, se consideran adecuadas, muestras de 3 productos fecales, en diferentes das. Test(+) colonoscopia.anual desde los 50 aos .diagnstico precoz. Test(-) obs.

SIGMOIDOSCOPIA PROFILACTICA
En mayores de 40 aos parece disminuir la incidencia del c. irresecable (no operable) colon rectosigmoide. relacin costo-beneficio est cuestionada. An no se recomienda anual para deteccin precoz del CC. permite ver la ltima parte del intestino,aqu se asientan las 2/3partes de los CC Tcnica. se pueden detectar 1/2 de los plipos y t. Ubicados en los 60 cm.finales del intestino. Cada cinco aos desde los 40-50 aos.

COLONOSCOPIA

Prueba ms sensible y la ms agresiva y molesta para el paciente. Todo el intestino grueso Permite tomar biopsias, extirpar plipos Se realiza con sedacin Riesgo de complicaciones muy pequeo..

COLONOSCOPIA
Recomendar a pac. con algn sntoma o antecedentes familiares importantes. Deteccin precoz: hacerla cada 5-10 aos desde los 40-50 aos. Pac.con importantes antecedentes familiares se recomienda iniciar los estudios a edades ms tempranas.

RADIOGRAFA DE COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE Un buen estudio permitir detectar lesiones de hasta 1 cm de dimetro. Es caracterstica la imagen de hueso de manzana que produce un carcinoma avanzado de colon izquierdo. 90% sensibilidad. Rastreo rutinario en > 40 aos. Lesiones pequeas pueden pasar inadvertidas pp por mala preparacin

ENEMA CON DOBLE CONTRASTE

MARCADORES TUMORALES
SERICOS R.I.A ,C.E.A., alfa feto protena, CA 19, CA 125, ABH (Antgeno supeficial), P53. CEA (glucoprotena) normalmente no se detecta en el adulto .Puede ser producida por el CCR, es inespecfica (c gstricos, mamario y pulmonar) . Sirve para establecer el pronstico. (Control
evolutivo)

TISULARES PA 53, CA 19, ABH.

ESTUDIO GENETICO

En el CCR hereditario sin poliposis se hallan con frecuencia alteraciones en los genes MSH2 o MLH1. Estudio gentico: 3 o ms familiares conCCR 2 generaciones seguidas afectas diagnostico CCR a un familiar <de 50 aos. Si existen alteraciones genticas: Colonoscopia ms precozmente(20 aos ) repetirla cada ao.

PRONSTICO

Sin recurrencia en 5 aos: se considera curada la enfermedad Estados I-III Estados IV Potencialmente curables No se considera curable

Supervivencia a 5 aos Estado Estado Estado Estado I II III IV 90% 75-85% 40-60% raramente viven ms de 5 aos Mediana de supervivencia 1-2 aos

DISEMINACION

y y y y y

El carcinoma colorrectal se disemina por: Diseminacin directa, invadiendo la pared. Diseminacin transperitoneal. Implantacin: clulas del CCR pueden implantarse en heridas. Diseminacin linftica: ganglios linfticos regionales es la forma ms comn de metstasis en CCR. Diseminacin hematgena

ESTUDIO DE METASTASIS
*Radiografa de trax.
*Urograma

de excrecin: compromiso del rbol urinario.

*Cistoscopa: cuando se sospecha invasin de la vejiga en ca.de recto. *Ecografa: metstasis hepticas, adenopata e invasin de vsceras vecinas. *Ecoendoscopa. valorar las lesiones en extensin, penetracin de las capas, compromiso de vsceras vecinas y adenomegalias regionales.

 TAC y RNM: implantes secundarios en vsceras y

adenomegalias relacionadas .Inters especial cuando el CEA est elevado o las pruebas funcionales hepticas alteradas. *ARTERIOGRAFAS: hemorragias de origen no determinado. *LABORATORIO: hepatograma, proteinograma, sangre oculta en heces, hemostasia.

Metstasis visceral, en rgano a distancia. El hgado es el rgano primero y ms frecuentemente afectado por metstasis lejanas al CCR

ECOGRAFA ENDOSCPICA RECTAL

Determinar la existencia de metstasis linfoganglionares, a travs de la localizacin endoecogrfica de ganglios linfticos, y de la especificacin de si estan metastatizados, o no, dependiendo de su diferente ecodensidad. Ndulos tumorales no dependientes de ganglios linfticos, correspondientes a satlites tumorales. Una precisa valoracin del estadio de infiltracin local a travs de la pared del intestino grueso. El diseo del procedimiento teraputico se puede realizar en las mejores condiciones.

ECOGRAFIA ENDORRECTAL
Fiabilidad de la ecografa endorrectal es >90% para determinar la invasin de la pared rectal, las cifras en cuanto a la afectacin ganglionar son ms pobres (50-75%). La necesidad de una adecuada seleccin preoperatoria, est mostrando como La EER esla tcnica de imagen ms precisa para dicha seleccin, por delante de otras tcnicas( TC yRNM). Va a permitir seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos complementarios y evitar irradiaciones innecesarias en aquellos en los que no est indicado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El cuadro clnico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecnico bajo, sin laparotomas previas, con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas ms frecuentes de ileo mecnico bajo son: Cncer de colon, enfermedad diverticular y vlvulo de colon.

CAUSAS O.I EN INTESTINO GRUESO

Carcinoma Volvulos Diverticulitis Impactacion fecal Otros

65% 10% 8% 4% 13%

CRITERIOS DE SELECCIN PARA QUIMIOTERAPIAPOSTOPERATORIASEGN TNM

Solo ciruga ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condicin clnica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 aos Histologa desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasin linftica, perineural, vascular ETAPA III: A todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la reseccin del tumor primario ha sido con intencin curativa se debiera actuar igual que en etapa III .
ETAPA I :

(*) A este grupo de pacientes se les dar radioterapia dirigida al lecho tumoral

CNCER DEL COLON - RECURRENTE

Opciones de tratamiento:
1. Reseccin de metstasis heptica en pacientes seleccionados (tasa de curacin de 5 aos para la reseccin de metstasis solitarias o en combinacin excede el 20%). 2. Reseccin de metstasis aisladas pulmonares u ovricas. 3. Reseccin local del cncer que recurre localmente. 4. Radioterapia paliativa. 5. Quimioterapia paliativa. 6. Ensayos clnicos que evalan la terapia biolgica.(vacunas).

PRONOSTICO
La reseccin del tumor es posible en la mayora de los casos (> 95%) mayor parte de los pacientes es posible practicar una ciruga con intencin curativa (85%-90%). En los pacientes operados con carcter paliativo, el pronstico es variable pero en general entre 6 meses y un ao. En los pacientes operados con intencin curativa, un 60% estar vivo a los 5 aos.

Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 aos es: Etapa I 90% Etapa II 70% Etapa III 40% Etapa IV 20%

CANCER COLON