MATERIA: ESTRUCTURA FUNCIONAL III Fisiologa de la Glndulas Suprarrenales.

Caso: 13 Escenario o problema:

Enfermo de 56 aos que encuentran tirado en la calle sin conocimiento. La familia comenta que unos meses antes lo encuentran cansado , apatico , con tos matutina productiva , perdida de peso y ocasionales lipotimias. Refieren tambien anorexia y adquisicion progresiva de una coloracion *morenopajiza*.Fue fumador importante y en la juventud un medico lo trato de un *problema pleural* recientemente un medico lo diagnostico de *gastritis tabaquica* al consultar por nauseas , vomitos y alteraciones digestivas inespecificas En la exploracion destacaba un enfermo *apatico*, afebril , TA 90/60 , piel y mucosas con tinte melanico ,deshidratacion importante (signo del pliegue y cuencas oculares),taquicardia y soplo suave en apex que no borra los tonos.AP: roncus aislados en ambos campos pulmonares Abdomen timpanizado y neurologico normal.

MATERIA: ESTRUCTURA FUNCIONAL III FISIOLOGIA DE LA GLANDUA SUPRARENAL Caso: 14 Escenario o problema: Mujer de 74 aos, que en el curso de los 3 meses previos experimenta deterioro general con dificultades para la movilizacin y encamamiento. Dos meses despus aparece sndrome diarreico, con una media de 4-5 deposiciones lquidas al da, sin productos patolgicos, sin fiebre ni dolor abdominal. Valorada de urgencias se objetiva marcada hipocaliemia, decidindose ingreso para estudio. Entre sus antecedentes personales figuran transfusin previa, con serologa negativa para los virus B y C de la hepatitis. Colelitiasis. Diabetes mellitas tipo 2, hipertensin arterial e hiperlipidemia, por lo que reciba tratamiento con insulina, metformina, atorvastatina, torasemida y valsartn. Una analtica general realizada 4 meses antes no mostraba alteraciones.

A la exploracin clnica se objetiva escasa colaboracin, con facies engrosada. Tendencia al sueo. Palidez, sin ictericia. No rigidez de cuello. . Tetraparesia flccida. Hipoventilacin global. Tonos cardacos apagados y rtmicos con soplo sistlico eyectivo artico grado II. Abdomen: globuloso, sin claras megalias ni ascitis. No fetor heptico ni asterixis. Edemas grado 2. No se explora estacin, marcha y cerebelo.

De la analtica destaca: Kaliemia inicial 1,7 mEq/l manteniendo cifras entre 2 y 2.5 mEq/l. Ph: 7.52; PCO2: 47 mm Hg; Bicarbonato: 38.3 mEq/l. Bilirrubina total de 1.87 mg/dl con fraccin directa de 1,24. GOT 88 U/l; GPT 75 U/l. GGT 3078 U/l. Fosfatasas alcalinas: 825 U/l y LDH 1029 U/l. Alfafetoprotena de 300 ng/ml (valores normales hasta 10). Resto de un protocolo general, que incluye coagulacin vitamina B12, otros marcadores tumorales y hormonas tiroideas normal o negativo. Cortisol basal de 98.4 mcg/dl, ACTH basal de 279 pg/ml (valores normales hasta 52). Niveles de glucagn, insulina y VIP (pptido intestinal vasoactivo) fueron normales. Orina de 24 horas, 1800 cc, Cr 376 mg. Proteinuria 320. Cortisoluria: 1771,2 mcg (VN hasta 176). Estudio de heces negativo.

La radiografa de trax mostr Cardiomegalia con elevacin de hemidiafragmas y en la eco abdominal se apreci masa en el territorio de la vescula biliar que se extiende a nivel intraheptico. Un TAC de crneo fue normal. La RNM abdominal mostr: en el lugar terico de la vescula biliar, que se prolonga en el hgado, masa heterognea, de 11x8x14 cm, con reas hipercaptantes y otras hipocaptantes. Asimismo mltiples lesiones intrahepticas (Figura 2) y un ndulo de 2.2. cm subcutneo en el hipocondrio derecho y la PAAF guiada por eco de la masa intraheptica demostr tejido necrtico, con pequeos nidos de clulas altamente indiferenciadas compatible con carcinoma muy indiferenciado, no pudindose demostrar grnulos (Figura 3). El curso clnico ha sido tormentoso, dominado por la parlisis flcida, secundaria sta a la hipocaliemia, y la misma en el contexto de un Cushing ectpico de rpida evolucin y cuadro diarreico, sin respuesta a la combinacin de dosis altas de espirolactona, ketoconazol y potasio. La diarrea se control tras un ensayo con Sandostatin. Tras realizar una gammagrafa con octetride que result negativa se decidi actitud paliativa