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FERIDAS
Prof. Odete Amaral Viseu, 2009
FERIDAS
1. 2.
Agente causal Profundidade Tempo de cicatrizao Grau de contaminao Aparncia clnica Lavagem Limpeza Desbridamento Cicatrizao
3.
Estdios de evoluo
1. 2. 3. 4.
4. 5. 6.
Feridas
Pele
Maior rgo Barreira fsica contra microrganismos, traumas, rgo sensitivo dor, temperatura e ao toque e pode sintetizar a vitamina D.
Epiderme
(estrato crneo)
Camada mais fina e externa Previne a entrada de agentes qumicos, protege as clulas e tecidos subjacentes da desidratao e permite a absoro de medicamentos tpicos.
Membrana basal
Feridas
Derme Mais
Composta
elsticas
Proporciona
proteco
Na
derme encontram-se vasos sanguneos, vasos linfticos, terminaes nervosas sensoriais, glndulas sudorparas e sebceas e folculos pilosos. das feridas
Cicatrizao
Feridas
Feridas
Alterao da integridade cutnea, das funes de um tecido ou rgo podendo atingir desde a epiderme at estruturas mais profundas como msculos. Perda da soluo de continuidade da pele A ferida algo que fragiliza e muitas vezes incapacita. lceras venosas, arteriais, de presso, neurotrficas
Feridas
Implicaes familiares. financeiras, psicolgicas/emocionais, sociais e
Percepcionadas
Desagradveis, desconfortantes Aborrecidas, demoradas Mal cheirosas Repulsivas Persistentes, assustadoras, associadas a terror Uma traio do nosso prprio corpo.
Feridas
Tratamento das feridas evoluiu
Dos conhecimentos de anatomia, fisiopatologia, tratamentos, medicamentos e tecnologias - impacto que tm na qualidade de vida. Os doente muitas vezes sentem-se pouco atraentes, imperfeitos, um estorvo/incmodo para os outros Papel dos profissionais de sade... no devem culpabilizar doente/prestador de cuidados pelo desenvolvimento de recidivas o
O trauma , os problemas emocionais, o isolamento social, que as feridas visveis provocam no doente e muitas vezes nos familiares/prestador de cuidados. Os profissionais de sade devem estar atentos forma como comunicam, como tratam/cuidam o doente, como tocam nas feridas e retiram os pensos, bem como, a postura adoptada e s palavras no faladas.
Feridas
Factores que interferem na resposta do doente a uma ferida
Etiologia Preparao Visibilidade (a gravidade e as circunstncias em que a ferida ocorreu) Resposta dos outros (aceitabilidade, pena, medo, repulsa, ) Dor Odor, drenagens Resultados de cicatrizao (expectativas, tempo de cicatrizao, tipo de ferida) Sentido, significado que a ferida tem para o doente Impacto nas actividades de vida dirias Apoios sociais Espiritualidade Idade, sexo Doenas
Aberta Fechada Aguda Crnica so geralmente feridas traumticas (abrases, longa durao ou de recorrncia frequente
cortes, laceraes)
Feridas
ps-operatrio
fechada
(edema,
hemorragia,
dor,
alterao
da
Causadas
Sangramento
Perfurantes Causadas
bala. perda de soluo de continuidade da epiderme, derme, assim como os tecidos e rgos
Envolvendo
Bordos regulares
- ferida superficial com perda de soluo de continuidade da pele provocada por frico
- tecidos rasgados com bordos ferida irregulares, como as produzidas por vidro ou arame farpado.
Lacerante
Abraso
Limpa
Sem agentes patognicos (sem inflamao) No h evidncia de infeco Condies asspticas Drenagem de suco fechada - usada selectivamente Cicatrizao por primeira inteno Risco de infeco ps-operatria 1 - 2%
Limpa-contaminada
No h evidncia de infeco Feita em condies asspticas, mas envolve a entrada em cavidades orgnicas que geralmente contm microrganismos, porm em condies controladas Risco de infeco ps-operatria 7 - 8%
Desvio
Inflamao Leso traumtica exposta, ferida aberta, acidentais Risco de infeco ps-operatria 15 - 20%
Infectada
Presena
de ferida traumtica, com reteno de tecidos mortos por primeira inteno retardada, drenagem purulenta, odor
Cicatrizao Infeco
clnica j existente (sinais inflamatrios, drenagem purulenta e organismos bacterianos na ferida >105). Excepto quando o organismo um estreptococo -hemoltico
Risco
de infeco ps-operatria
50%
agudas
na integridade cutnea, pele e tecidos subjacentes por primeira inteno
de limpar e cicatrizar
Feridas
A
crnicas
etiologia subjacente torna o processo de cicatrizao muito demorado (lcera venosa da perna, lcera de presso) por perda de tecido da espessura total da pele
Caracterizadas Cicatrizao
lenta, a exposio contnua a presso e frico, os bordos podem estar necrosados o que impede a cicatrizao
Tipos de cicatrizao
Tipos de cicatrizao
Cicatrizao
Associada a feridas limpas, com pequena perda de tecido e os bordos da ferida podem ser aproximados possvel fazer a aproximao dos bordos das feridas por meio de sutura ou outro tipo de aproximao, caso ferida cirrgica. A cicatrizao ocorre rapidamente e o risco de infeco menor. Cicatriz com menor ndice de defeitos
Tipos de cicatrizao
Cicatrizao
Ferimentos Ferida
infectados
que envolve perda acentuada de tecido (queimaduras, lceras de presso, lacerao grave ) possvel aproximar os bordos da ferida, maior tempo para cicatrizar risco de infeco maior
No
O
Cicatrizao
Tipos de cicatrizao
Quando h factores que atrasam a cicatrizao de inicialmente submetida ao processo de primeira inteno
uma
leso
Ocorre quando uma inciso deixada aberta para drenar o exsudado e posteriormente fechada.
Processo de cicatrizao
Feridas
Cicatrizao das feridas
Igual
Indivduo
As fases tm duraes de tempos diferentes Qualquer fase pode prolongar-se devido a factores locais como isqumia ou falta de nutrientes
Feridas
Processo de cicatrizao
A
reestruturao da pele ocorre mediante um processo dinmico, contnuo, complexo e interdependente, composto por uma srie de fases sobrepostas, denominadas de cicatrizao. A cicatrizao um processo que exige do organismo a activao, produo e inibio de componentes moleculares e celulares.
Responsabilidade do enfermeiro conhecer o tipo de produtos existentes para tratamento e conhecer o indivduo, mas primeiramente deve compreender o processo de cicatrizao.
Feridas
processo de cicatrizao
Processo de cicatrizao
Fase inflamatria (Reaco)
Leso traumtica ou intencional dos vasos sanguneos Hemostase. hemorragia, formao do cogulo
parar a
Reteno da hemorragia no local da leso que permite preservar a integridade do sistema circulatrio e limitar as perdas hemticas Vasoconstrio Willbrand (agregao
fibrina)
libertao
das plaquetas)
de
Cogulo fibrinoso activado outro mecanismo fibrinlise dissolve o cogulo de fibrina para facilitar uma maior migrao das clulas para a rea lesionada
Processo de cicatrizao
Etapa granuloctica caracteriza-se pela presena dos granulcitos, da fibrina e do colagnio. Ocorre uma concentrao de leuccitos. Ocorre a fagocitose das bactrias, a decomposio do tecido necrosado e a limpeza do local da leso. Etapa macrofgica macrfagos libertam substncias como as proteases, substncias vasoactivas e factores de crescimento. Desempenham um papel muito importante nas fases subsequentes, com mecanismos de estimulao e inibio do crescimento celular.
Os mastcitos clulas do tecido conjuntivo que segregam histamina (provoca vasodilatao e aumenta a permeabilidade) e heparina (controla a hemostase evitando a coagulao excessiva).
Processo de cicatrizao
Fase inflamatria (Reaco)
Os neutrfilos - primeiro leuccito no local da leso.
Sensivelmente, aps 1hora do incio encontrar-se neutrfilos na leso. Fagocitose. da reaco inflamatria podem
Linfcitos T.
Influenciam a actividade fagoctica dos macrfagos ao produzir factores de regulao dos macrfagos. Tambm produzem factores de estimulao de colnia que macrfagos a produzirem uma gama de enzimas e citocinas. Estas incluem as prostaglandinas permeabilidade capilar. que mantm a instigam e os a
vasodilatao
Processo de cicatrizao
Fase inflamatria (Reaco)
Comea alguns minutos aps o incio da leso Perodo de 3 a 6 dias medida que o cogulo de fibrina destrudo, os capilares dilatam-se e tornam-se mais permeveis ao fluxo de fluidos e activando o sistema complementar (protenas ) Clulas inflamatrias Fibroblastos neutrfilos e macrfagos fagocitose
colagnio e elastina
Caracterizada pela presena dos sinais inflamatrios (dor, rubor, calor e edema) e frequentemente perda da funo local. Aps a limpeza da ferida pelos macrfagos as clulas epiteliais migram da periferia (margens) da ferida sob a base do cogulo.
Processo de cicatrizao
Fase proliferativa (regenerao ou Reconstruo)
Caracteriza-se pelo desenvolvimento do tecido granuloso. Aumento do colagnio e outros componentes proteicos, tambm se pode encontrar macrfagos e fibroblastos. Fibroblastos formao de colagnio e produo de factores angiognicos (angiogenese) e de crescimento (proliferao celular) Aparecimento de novos vasos sanguneos leva ao progresso reconstruo, iniciando-se por volta do 3 dia at 24 dias. da
Os fibroblastos so responsveis, tambm, por produzirem a matriz extracelular, observada visivelmente sob a forma de tecido granuloso. A actividade dos fibroblastos depende do suprimento local de oxignio.
Processo de cicatrizao
Fase proliferativa (regenerao ou Reconstruo)
Contraco celular diminuio do leito da ferida aberta (incio por volta do 5 ou 6 dia) Colagnio fornece fora e integridade estrutural ferida.
Processo de cicatrizao
Epitelizao
Leito da ferida preenchido com clulas epiteliais. Os macrfagos libertam factor de crescimento epidermal que tanto estimula a proliferao como a migrao de clulas epiteliais. As clulas movem-se pela superfcie da ferida (em tecido vivel) e necessitam de um meio hmido. Inibio de contacto
Processo de cicatrizao
Fase da maturao (remodelao ou reparao)
a ltima fase da cicatrizao de uma ferida As fibras de colagnio reorganizam-se, aumento da reorganizao das fibras de colagnio. tenso e
Tem incio por volta da 3 semana e pode demorar mais de 1 ano, dependendo do grau, extenso e local da ferida. A ferida torna-se menos vascularizada e d-se a diminuio progressiva do nmero de clulas, Geralmente o tecido de cicatrizao contm menos melancitos (clulas pigmentadas) e tem uma cor mais clara do que a pele normal.
Processo de Cicatrizao
Reaco imediata
Reaco vascular
Reaco inflamatria
Proliferao
Granulao
Epitelizao
Maturao
Contraco
Complicaes da cicatrizao
Hemorragia
Durante A
hemostase ocorre dentro de alguns minutos, excepto se for atingido um grande vaso ou um indivduo com problemas de coagulao.
Se
ocorrer hemorragia aps hemostase devido a alteraes na sutura cirrgica, infeco, ruptura de um vaso sanguneo por um objecto estranho. hemorragia pode ocorrer interna ou externamente.
A
Complicaes da cicatrizao
Infeco
Infeco
Desequilbrio Infeco
est directamente relacionada com o nmero de microrganismo e inversamente relacionada com a resistncia do hospedeiro da ferida infeco nosocomial ferida infectada (>100.000 organismos/ml so estreptococo -hemoltico. contaminadas infectadas). Excepo
com febre, dor no local da ferida, aumento da sensibilidade, aumento dos leuccitos, bordos da ferida aparentemente inflamados, cheiro forte (ftido) e consistncia purulenta (cor de acordo com o agente causador).
Complicaes da cicatrizao
A
infeco das feridas identificada e o diagnstico baseado em sinais e sintomas de infeco ou nos resultados de culturas. clssicos de infeco e leso tecidular
Calor, eritema/rubor, edema, dor e exsudado purulento
Sinais
Drenagem
da base da ferida
intenso
Complicaes da cicatrizao
Deiscncia
Separao total ou parcial das camadas/bordos da ferida Obesos - risco superior Fora sbita - tosse, vmito, sentar-se ou levantar-se
Eviscerao
Protruso dos rgos viscerais atravs de uma ferida, com total ou parcial separao das camadas da ferida
Fstulas
Comunicao entre duas cavidades e ou entre uma cavidade e o exterior. Complicaes da m cicatrizao ou devido a algumas patologias, infeco da ferida Aumentam o risco de infeco e desequilbrio hdrico.
Complicaes da cicatrizao
Cicatrizes hipertrficas
Reaco exagerada do tecido fibroso durante o processo de cicatrizao tendo como resultado uma excessiva deposio de colagnio e uma cicatriz grossa . Geralmente diminuem com o tempo (cerca de um a dois anos)
Quelides
Assemelham-se s cicatrizes hipertrficas Contudo, levam algum tempo a formar-se e podem aparecer alguns anos depois da leso inicial So mais comuns nos indivduos dos 10 aos 30 anos e infelizmente no se esmaecem com o tempo.
Ferida
Factores que influenciam a cicatrizao da ferida
Idade M nutrio Doenas crnicas Deficincias do sistema imunitrio Obesidade Oxigenao e perfuso prejudicadas Tabagismo Medicamentos Diabetes Radiao Tenso (vmitos, distenso abdominal, esforo respiratrio )
Presso Ambiente
seco
Avaliao da ferida
Qual a localizao? H quanto tempo existe?
Qual o agente infectante? Qual o tamanho? Est em qual fase da cicatrizao? Est infectada?
Feridas
Avaliao da pele
Avaliao da ferida
Avaliao do doente Tipo ou etiologia da ferida (arrancamento de pele ou lcera de presso ou ) Localizao Tamanho Exsudado Profundidade Tipo de tecido
Feridas
Avaliao da pele
Temperatura
Quente
ao toque Mais quente que o normal - inflamao Mais fria que o normal - deficiente vascularizao
Cor
- palidez, cianose Hiperpigmentao
Intensidade
Humidade
Seca
Hidratao
Normalmente
retoma ao seu estado normal Retorno lento ao seu estado normal - desidratao ou envelhecimento
Integridade
Integra Tipo
de leso
Avaliao da ferida
Abordagem sistemtica na avaliao das UP, garantindo a continuidade de cuidados.
1. Descrever de forma objectiva a evoluo da ferida e da pele circundante 2. Desenvolver um plano de cuidados 3. Monitorizar a eficcia das estratgias de tratamento e acompanhar a evoluo
da leso (Tamanho
da ferida
quanto tempo existe a ferida?
Idade
da ferida
Feridas
Avaliao de feridas
M (measure) E (exudate)
Medida (comprimento, largura, profundidade e rea) Exsudado (quantidade e qualidade) Aspecto (leito da ferida, tipo e quantidade de tecido)
A (appearance)
S (suffering) - Sofrimento (tipo e intensidade da dor) U (undermining) - Locas (presena ou ausncia) R (re-evaluate) - Reavaliao (monitorizao regular de todos os parmetros) E (edge) Bordos (condio dos bordos da ferida e pele circundante)
LCERAS DE PRESSO
lceras de presso
As lceras de presso so reas localizadas de necrose celular da pele e dos tecidos subcutneos que foram submetidos a presso supra-capilar por perodos prolongados .
KOSIAK (1986)
Uma lcera de presso uma leso de origem isqumica produzida em consequncia de esmagamento dos tecidos devido compresso prolongada dos mesmos .
COLINA (1988)
uma rea localizada de tecido necrosado que pode desenvolver-se quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um perodo de tempo prolongado .
POTTER (1997)
lceras de presso
As UP so ulceraes localizadas na pele ou estruturas mais profundas, que ocorrem quando aplicada pele, durante um perodo de tempo prolongado, uma presso acima da presso capilar normal 12 mmHg e 32 mmHg .
Suddarth 1994
uma alterao na integridade cutnea que ocorre em reas submetidas a alta presso pelo peso do corpo, sobre salincias sseas .
Sorensen Luckmann 1996
Como uma rea de leso localizada na pele e tecidos subjacentes causada por presso, tenso tangencial, frico e/ou combinao destes factores .
EPUAP
lceras de presso
uma rea de leso localizada na pele e tecidos subjacentes (tecido subcutneo, msculos, tendes e ossos), causada por presso, fora tangencial, frico e/ou ambas .
Comisso de Controlo da Infeco HSTV,EPE
lceras de presso
lcera
de decbito
lcera
de presso
Surgem mesmo sem o doente estar deitado Locais de risco para o desenvolvimento das lceras de presso
lceras de presso
cada vez mais evidente que, para a resoluo do problema do aparecimento de lceras de Presso (UP) durante a hospitalizao, no suficiente o conhecimento, a actualizao cientfica e a disponibilizao dos materiais para o tratamento eficaz.
A
sobrelotao dos servios de internamento, com doentes idosos e a insuficincia de recursos para cumprir as regras bsicas de preveno, assim como a insuficincia ou mesmo a inexistncia de dispositivos para a preveno, tornam inglrios os esforos dispendidos.
lceras de presso
Um passo importante para a preveno e tratamento das UP A criao de condies ptimas para a preveno baseia-se na identificao dos principais constrangimentos boa prtica no que se refere:
conscincia da necessidade de uma aco multidisciplinar e de um esprito de equipa para que as solues definidas possam ser aplicadas na prtica com sucesso.
lceras de presso
A ocorrncia de lceras de presso so frequentes nos hospitais afectando um nmero considervel de doentes internados:
Dor; Alteraes morfolgicas; Aumento do tempo de internamento; Aumento do risco de infeco nosocomial; Aumento dos custos da instituio; Aumento dos cuidados aps a alta.
lceras de presso
Autor (ano) Dealey C, 1994 Amostra Meio hospitalar, Inglaterra 1989 e 1993 Unidade de Cuidados intensivos dos EUA, 1998-1999 186 utentes, hospital EUA, unidade de cuidados intensivos. 1394 utentes admitidos em hospital Australiano,1998-2000 827 idosos admitidos em hospital, Espanha Avaliao UP Escala de Watherlow Escala de Braden Escala de Braden Prevalncia Prevalncia em 1989 8,8% de e 7,9% em 1993. Prevalncia de lceras de presso foi de 28,7%. Incidncia de 12,4%, com uma mdia de 6,4 dias de internamento. Prevalncia de lceras de presso de 15,9%. Incidncia 12,7%. Prevalncia de UP de 35,7%.
Fife C, 2001
Young J, et al 2002
Escala de Braden
Casimiro C, 2002
Escala de Norton
lceras de presso
... as lceras de presso so capazes de comprometer a vida da pessoa que a possui, aumentando a sua morbilidade, sendo o risco de morte aumentado de 6 vezes.
Allman, citado por Cuervo (1988)
Fisiopatologia
Presso
Descamao e ulcerao
Infeco
Septicemia
Condio irreversvel?????
lceras de presso
Fases de evoluo da UP:
Eritema; Edema; Isqumia Necrose