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La grossesse chez une femme diabtique, ou...

le diabte chez une femme enceinte


Agns Hartemann-Heurtier Sce de diabtologie Hpital de la Piti Paris

Le diabte est dj l avant la grossesse


Diabte de type 1 +++

De plus en plus de diabtes de type 2


Et pour vous... diabte cortico-induit !

Une femme diabtique de 25 ans, sans complications de son diabte, vous annonce quelle est enceinte de 2 mois. Son HbA1c est 8.5 % (nle entre 4.5 et 6). Que lui dites-vous ? (Risque pour elle ? Risque pour lenfant ? ITG ? Traitement ?)

Au 1er trimestre les risques sont pour lenfant


Risque davortement spontan prcoce :
tude cas/tmoins : 16% dans les 2 groupes plus lev uniquement si lquilibre glycmique nest pas bon cause = ? Pas plus danomalies chromosomiques
NEJM, 1988: 1617

Risque de malformations +++

Les malformations du 1er trimestre de grossesse


Pas de malformations spcifiques au diabte Toutes les malformations sont augmentes Comparaison diabtiques de type 1 femmes du mme ge non diabtiques : 2 3 fois plus de malformations graves En France, en 2003, 4% versus 2% de malformations graves.
DiabCare, 2003: 2990

Les malformations graves du 1er trimestre: risque corrl lHbA1c initiale

% de malformations en fonction du taux d'HbA1c au moment de la conception


% malformations
10 8 6 4 2 0 tmoins <5,6 5,6 6,8 6,9 8 8,1 9,4 HbA1c >9,4 inconnue

Diabetologia, 2000: 79

Les malformations du 1er trimestre


Elles se constituent dans les 5 8 premires SA, donc 1 3 semaines de retard de rgles ... Ncessit davoir un diabte parfaitement quilibr avant de dbuter la grossesse
Quest ce que a change/ dhabitude pour la patiente ??

Lquilibre glycmique chez la patiente diabtique de type 1


En dehors de la grossesse : se protger des
complications de la microangiopathie

Avoir moins de 7.5% dHbA1c (nle: 4.5 6)

Quelques soient les variations glycmiques, cest la moyenne qui compte ! 4 glycmies par jour, 3 insuline rapides et une lente

Lquilibre glycmique chez la patiente diabtique de type 2, ou diabte sous corticodes


Se protger des complications de la micro et de la
macroangiopathie

Avoir moins de 7% dHbA1c

Contrle de tous les facteurs de risque cv


Des comprims, voire de linsuline

Lquilibre glycmique au moment de la conception


Au moment de la conception : protger le foetus du risque de malformations

Etre supra-normo-glycmique !
moins de 0.90g/l jeun moins de 1.20g/l, 2 heures aprs les repas (et HbA1c normale !)

Est-ce possible ?
Dans le diabte de type 2 : oui Dans le diabte de type 1 : cest difficile

Comment faire ?
Dans le diabte de type 2 ou cortico-induit : arrt des anti-diabtiques oraux, passage linsuline La glycmie jeun est contrle par une injection dinsuline lente le soir (NPH) La glycmie post-prandiale est contrle par le fractionnement des glucides et si besoin une injection dinsuline rapide avant chaque repas

Diffrence diabte de type 1 et de type 2


La scrtion endogne dinsuline de la patiente diabtique de type 2 tamponne la glycmie postprandiale. Les glycmies post-prandiales sont beaucoup plus difficiles contrler dans le diabte de type 1. Recours aux analogues dinsuline rapide.

Pour toutes
Une glycmie avant et aprs chaque repas + une au coucher = 7/ jour Rajout dinsuline si besoin entre les repas Prvenir les hypoglycmies

Fractionner les glucides


Et si le dbut de grossesse se fait attendre... ces contraintes peuvent durer beaucoup plus que 9 mois!

Pour les patientes diabtiques de type 1


Feu vert pour la grossesse quand lHbA1c est en dessous de 7%
et que les glycmies oscillent entre 0.50g/l et 1g50/l alors que le risque de malformations est encore suprieure celui de la population gnrale (2.7%)...

Pour les patientes diabtiques de type 2


On peut avoir un objectif plus strict :
HbA1c < 6% Glycmie jeun < 0.90g/l Glycmie 2 heures < 1g20/l

On ne laisse pas les sulfamides en dbut de grossesse : risque tratogne Pourra-t-on laisser la metformine ?

Metformine et grossesse
On craignait le risque dacidose lactique Mais nombreuses grossesses sous metformine chez des femmes avec polykystose ovarienne: RAS Garder la metformine pendant la grossesse dans le diabte de type 2 ?
Diab Med, 2006: 318

Attendre tudes sur le long terme pour risque foetal retard car passe la barrire +++

Une patiente diabtique prsentant une rtinopathie et une nphropathie microalbuminurique avec hypertension traite par IEC, sans insuffisance rnale, souhaite dbuter une grossesse. Elle vous demande si il y des risques pour elle ou pour son enfant, et ce quelle doit faire pour les rduire.

Au 1er trimestre : risque de malformations, li uniquement lHbA1c

A partir du 2me trimestre : les risques sont pour la mre et pour lenfant

Les risques pour la mre: retentissement de la grossesse sur les complications du diabte

La grossesse aggrave les complications de la microangiopathie


La rtinopathie saggrave :
dautant plus quelle tait grave en dbut de grossesse si une HTA est prsente ou apparat pendant la grossesse si la glycmie est mal contrle+++ ou si on la contrle brutalement en dbut de grossesse !

Rtinopathie et grossesse
Pas de contre-indication MAIS
prise en charge ophtalmo avant +++ quilibre glycmique avant fond doeil rpt pendant quilibre glycmique et tensionnel pendant suivi ophtalmo rapproch pendant un an dans le post-partum

Et pourtant, sur le long terme, la grossesse ne laisse pas de trace...

Nphropathie et grossesse
Augmentation de la filtration glomrulaire, donc apparition ou augmentation de la microalbuminurie Pas de retentissement dune grossesse sur le long terme, chez une patiente nphropathe avant le stade dinsuffisance rnale

Retentissement de la grossesse sur la nphropathie


Pas de retentissement dune grossesse sur le long terme, chez une patiente nphropathe avant le stade dinsuffisance rnale

Mais dgradation plus rapide chez celles qui ont dj une insuffisance rnale avant la grossesse

Retentissement de la grossesse sur la nphropathie ?


Le problme nest pas l !

Cest le retentissement de la nphropathie sur la grossesse qui pose problme +++

Nphropathie et grossesse
Risque dHTA gravidique et dclampsie trs augment :
51% si nphropathie pr-existante versus 6% si pas de nphropathie pr-existante Diab Care 2003: 2990 la frquence de leclampsie est corrle au degr de nphropathie
retard de croissance ou mort in utero accouchement prmatur csarienne

Nphropathie et grossesse
Equilibrer le diabte Equilibrer la tension mais arrter les IEC

Surveillance multi-disciplinaire +++

Mais la grossesse chez une femme diabtique mme sans complications, reste plus risque pour lenfant

Retentissement du diabte sur le droulement de la grossesse et lenfant


Risque augment dHTA gravidique et de pr-eclampsie :
12 20 % des grossesses diabtiques, soit x5 / population gnrale le risque augmente nettement en prsence dune nphropathie pr-existante favorise le RCU, la mort foetale, laccouchement prmatur spontan ou provoqu

Retentissement du diabte sur le droulement de la grossesse et lenfant


La mort foetale in utero :
plus frquente en cas de diabte 3.5% dans une srie franaise rcente favorise par mauvais quilibre glycmique, nphropathie, tabac, acido-ctose cause prcise inconnue monitoring du RCF partir de 32 SA, 2 3 fois/semaine...

Retentissement du diabte sur le droulement de la grossesse et lenfant


La prmaturit +++ :
5 fois plus leve que dans la population gnrale concerne un quart des grossesses diabtiques : 10% de prmaturit spontane (rupture de membranes, MAP) et 15% de prmaturit Diab Care, 2004: 2824 induite la prmaturit spontane est corrle lHbA1c (HbA1c >7%, RR=5) la prmaturit induite est corrle lHbA1c, la nphropathie, la pr-clampsie

Une femme diabtique sans complications, enceinte, a pass avec succs le cap du 1er et du second trimestre : HbA1c 7% pour la conception, pas de malformations sur lchographie, TA normale, fond doeil normal... Y a t il des risques pour le 3me trimestre et le post-partum ? Comment les viter ?

Au 3me trimestre, un risque supplmentaire : la macrosomie


Lie lhyperinsulinisme ftal Masse adipeuse augmente (30% eu lieu de 15), sur lextrmit suprieure du tronc Index Pondral : pds (en g) x 100/(taille en cm)3 est sup au 90me percentile Dpiste sur lchographie entre 32 et 34 SA: une circonfrence abdominale > 36 cm a une vpp de 80%

La macrosomie
Risque : la dystocie des paules +++
1.4% population gnrale, 20 50% si poids de naissance de plus de 4Kg chez une mre diabtique longation du plexus brachial explique que 60% de csariennes chez les femmes diabtiques contre 17% dans la population gnrale

Risques du post-partum
Lhypoglycmie nonatale
directement lie lhyperglycmie maternelle 25% des nouveaux-ns de mre diabtique le risque peut persister 7 jours

Dtresse respiratoire, hypocalcmie, hyperbilirubinmie, polyglobulie Cardiomyopathie hypertrophique transitoire

Les objectifs du 3me trimestre : toujours aussi stricts !


Glycmie jeun < 0.90g/l Glycmie post prandiale 2 heures < 1.20g/l

Le diabte gestationnel
La scrtion dinsuline est insuffisante en rponse
la rsistance linsuline de la grossesse.

Facteurs de risque : ge > 30 ans; IMC > 27, atcd familiaux de diabte, personnels de macrosomie Apparat entre 24 et 28 SA
Risque = HTA gravidique et macrosomie

Le diabte gestationnel
Dpistage :
systmatique entre 24 et 28 SA ds la 1re consultation antenatale si facteurs de risque 50g de glucose et glycmie 1h00 :
si < 1g30 : Ok si > 1g30 : HGPO 100g de glucose

Le diabte gestationnel
Objectifs :
<0.90g/l jeun et < 1.20g/l 2 heures de chaque repas

Traitement :
> 1800Kcal/j 50% de glucides, au moins 220g/j fractionner les repas si besoin : insuline rapide avant le(s) repas Intrt du glyburide ?? A suivre... Am J Obst Gynecol 2005: 134