ALEX EDMUNDO DEL CARPIO ALOSILLA MEDICO INTERNISTA HOSP.

NACIONAL HIPOLITO UNANUE

Historia Clnica

DIAGNOSTICO

Enfermedad Actual

DIAG. ETIOLOGICO

Examen Funcional

DX. FUNCIONAL

Examen Fsico

DX. ANATOMICO

Del griego, da: a travs; gnignoskein: conoceres la identificacin o el conocimiento de la enfermedad, el juicio por el que se afirma la existencia de un determinado proceso morboso que se distingue de otros con los que puede guardar analoga. El diagnstico se basa en el anlisis de datos seguros. El razonamiento solo ser vlido cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos, pero cuando no se cumplen estos principios los resultados siempre sern errneos.

Principales tcnicas usadas en la actualidad para la automatizacin del diagnstico: Algoritmos Lgica formal (inteligencia artificial) Probabilidades Estadstica Conexionista  Desacuerdo por la ausencia de razonamiento fisiopatolgico

      

Tcnicas clnicas fundamentales: interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin auscultacin, procedimientos auxiliares,los instrumentales y los de laboratorio . El mejor mtodo de examen es el ms completo y ordenado. Siempre hacer examen integral del enfermo, cualquiera que sea el sentido en que lo orienten los sntomas recogidos en el interrogatorio. Segn Araoz Alfaro, los errores diagnsticos dependen, en su mayora, de exmenes incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos, y en medicina no hay signos pequeos ni exmenes intiles.

 En Dx se utilizarn siempre estos procedimientos, prefiriendo los de comparacin y raciocinio, sin desdear el mtodo intuitivo, ni temer al diagnstico hipottico (aceptado como provisional). Hacer todos los esfuerzos necesarios para llegar al diagnstico final o definitivo.

 Comenzar con la investigacin de los signos o sntomas (semiotecnia), luego estos se agrupan e interpretan formando sndromes y buscando su causa(Propedutica Clnica). En un diagnstico completo se deben hacer los siguientes diagnsticos parciales: 1. Diagnstico de los sntomas y signos. 2. Diagnstico de los sndromes (diagnstico fisiopatolgico). 3. Diagnstico anatmico. 4. Diagnstico etiolgico. 5. Diagnstico de la capacidad funcional.

 Para plantear el diagnstico provisional podemos servirnos de distintos procedimientos: 1. Diagnstico por intuicin. 2. Diagnstico por comparacin. 3. Diagnstico por raciocinio. 4. Diagnstico por hiptesis.

DIAGNSTICO POR INTUICIN

Simple reconocimiento del conjunto de sntomas caractersticos de una enfermedad, sin razonamiento alguno. Difcil, exige experiencia extraordinaria (ojo clnico) y se presta a errores. Se llama, tambin, diagnstico directo.

DIAGNSTICO POR COMPARACIN

Es diagnstico diferencial, el mdico compara los sntomas del enfermo con los de enfermedades similares, precisando mentalmente analogas y diferencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos sntomas coinciden casi exactamente con los del paciente. Es un procedimiento de Dx muy seguro, sobre todo si est respaldado por un examen completo del enfermo, y el ms frecuentemente utilizado.

DIAGNOSTICO POR EXCLUSION

Variedad de Dx por comparacin menos exacta (eliminaciones sucesivas). Se parte del rgano o sistema que se supone enfermo, y se revisan todas las enfermedades que puede padecer, excluyendo las que no se corresponden con los sntomas del paciente, dejando una sin excluir, que es la que se diagnostica, aun cuando no siempre hay razones poderosas para afirmar su existencia.

DIAGNSTICO POR RACIOCINIO

El mdico reflexiona sobre los sntomas presentes, apoyndose en sus conocimientos de fisiologa y de anatoma patolgica, y concluye identificando un proceso nico que explica los trastornos existentes. Es un diagnstico por comparacin.

DIAGNSTICO POR HIPTESIS

Tambin llamado teraputico o de Hufeland. El mdico, que no ha llegado a ningn diagnstico, lo sustituye por una hiptesis, esperando para confirmarla o rechazarla el curso ulterior de la enfermedad o el resultado del tratamiento. Debe evitarse . El diagnstico por hiptesis es un diagnstico provisional.

 Cada mtodo de examen tiene su lmite de sensibilidad, o sea, que cualquiera de ellos, el que pueda parecer menos exacto, es capaz de suministrar signos que ningn otro procedimiento puede proporcionar.

Tipos de diagnstico
 Fase mstica/religiosa  Fase emprica
 Diagnstico clnico  Diagnstico sindrmico  Diagnstico anatmico  Diagnstico funcional  Diagnstico etiolgico  Diagnstico histopatolgico  Diagnstico radiolgico  Diagnstico de certeza  Diagnstico diferencial  Diagnstico principal  Diagnstico secundario

 Fase cientfica

Mecanismos para el razonamiento diagnstico

Una teraputica adecuada se sustenta en un diagnstico bien formulado.
Definir localizacin, extensin, mecanismo y causa del padecimiento. A la medida del paciente y de la enfermedad.

Esquema clsico:
Identificacin, queja principal, historia de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, historia socioeconmica y cultural, interrogatorio sintomtico o anamnesis especial y examen fsico.

Mecanismos para el razonamiento diagnstico

Estudiante
- Recopila informacin sin preocuparse por el diagnstico - Realiza examen fsico estereotipadamente - Formula diagnsticos bajo la forma de sndromes con conocimientos bsicos de anatoma, fisiologa y fisiopatologa.

Mdico experimentado
-Ms dinmico -Proceso de razonamiento subconsciente y automtico -Define hiptesis y las mejora integrando datos almacenados en su memoria. -Tiene conocimientos de la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de los mtodos diagnsticos.

Errores diagnsticos
Por ignorancia
Falta de conocimiento de un detalle o peculiaridad. Evaluar hechos y circunstancias que rodean al mdico.

Por examen fsico deficiente

Exmenes apresurados, ambiente inadecuado y tcnicas incorrectas.

Por errores de juicio

Incapacidad de juzgar los hechos Visin del especialista sin bases de medicina general (integral).

Diagnstico por computadora

Necesidad de toma de decisiones, elementales y complejas. Mecanismo y procesos que establecen el Dx, desconocidos. Ojo clnico procesamiento rpido, de conocimiento y experiencias anteriores. Informtica, aumenta precisin y certeza de diagnsticos mdicos.

Clasificacin del padecimiento particular de un paciente dentro del esquema general de las entidades nosolgicas o enfermedades propiamente dichas, sin importar si la causa es conocida o no.
Motivo de Consulta Enfermedad Actual Antecedentes Personales y Familiares Hbitos Psicobiolgicos

 Funcin o sistema afectado por la enfermedad.  Signos y sntomas funcionales  Depende del examen funcional  Pueden ser corroborados conjuntos sindromticos lo refiere el paciente

 Se fundamenta en el tejido u rgano afectado por la enfermedad.  Se demuestra en el paciente.  No incluye examen neurolgico.  Puede ser comprobado.

Si dos o ms fenmenos pueden ser explicados por una sola causa, cada vez que estos fenmenos se hagan presentes se hace ms posible la existencia de dicha causa.

 Comprende pacientes.

enfermedades

travs

de

los

 Ligado al concepto de factores de riesgo.  Desde el punto de vista clnico existira un estado habitual de salud en cada paciente donde es probable que se desarrollen y coexistan patologas agudas o crnicas, constituyendo en cierta forma un sistema en equilibrio.

 Nexo entre anatoma patolgica y la clnica del paciente.  Signo especfico de una patologa.  Signo Rector: objetivamente patolgico, evidenciable de e

inequvocamente

relacionado

manera

indudable con la enfermedad principal del paciente, y obedece a un numero limitado de causas.

Lista de Causas

Pertinentes Positivos Datos presentes Aislados o en conjunto sugieren Dx. Se razonan de manera positiva. Dx por inclusin

Pertinentes Negativos Datos ausentes Descartan Dx.

Se razonan de manera negativa Dx por exclusin

 Motivo de Consulta.  Enfermedad Actual.  Antecedentes Personales.  Antecedentes Familiares.  Hbitos Psicobiolgicos.  Examen Funcional.  Examen Fsico.

Diseo de pasos a seguir para confirmar o descartar un diagnstico, establecer la severidad de una enfermedad y determinar el pronstico

Objetivos:
 Medir la severidad del dao estructural o funcional.  Aclarar el diagnstico diferencial.

Diseo

de

medidas

teraputicas

para

modificar

favorablemente el curso de la enfermedad.

Indicaciones terapeuticas

Efecto

Ordenar

diagnsticos

posibles

que

expliquen

un

trastorno

determinado Ejemplos: Causas de edema en miembros inferiores en hombres de 50 aos de edad:

Causas Insuficiencia cardiaca Insuficiencia venosa Hipoalbuminemia Obstruccin linftica Trombosis venosa Efecto medicamentoso Otros

Prevalencia 40% 20% 20% 5% 5% 5% 5%

Paciente masculino de 49 aos de edad con ondas T negativas en ECG normal

Causas ms Probables Cardiopata isqumica Cardiopata hipertensiva Trastornos hidroelectrolticos

Causas menos Probables Eventos abdominales agudos ACV Miocardiopatas

Diagnstico de cardiopata isqumica

Hallazgos a Favor Factores de riesgo coronario Cambios evolutivos en ECG

Hallazgos en Contra Dolor atpico Ecocardiograma normal Prueba de esfuerzo no concluyente

Progresiva De esfuerzo En crisis Con dolor

Insuficiencia Cardiaca Asma Bronquial Isquemia miocrdica

Disnea

Inicio Brusco De reposo Inicio Gradual

embolismo pulmonar, asma

infeccin respiratoria

Infarto del Miocardio

No complicado

Complicado

Prueba de esfuerzo

Cateterismo

Negativa Tto medico

positiva precoz

Tto quirrgico o angioplastia

Toma de decisin en base a criterios cuantitativos. Se estudian las diferentes alternativas de un problema, se le asignan probabilidades de que ocurra cada evento para seleccionar luego, la mejor opcin.

Sntoma, signo o hallazgo paraclnico

Seleccionar Problema

Evaluar Alternativas