Abordaje Clnico.

Medicina Interna II. Dr.Jurez Rugerio J. Sergio.

Abordaje Clnico.

Nasea y vmito.Nasea.- es la sensacin subjetiva de vomitar. Vmito.- consiste en la expulsin por la boca del contenido del tubo digestivo superior como consecuencia de la contraccin de los msculos del tubo digestivo y de la pared toracoabdominal.

Abordaje clnico.

Mecanismo del vmito.. La coordinacin del vmito radica en el tronco enceflico y es llevada a cabo, por respuestas, neuromusculares, del tubo digestivo, la farnge y la pared toracoabdominal.
Activadores del vmito.Los estmulos emticos actan en diversas localizaciones, anatmicas. El vmito provocado, por pensamientos u olores nocivos, se originan en corteza cerebral.

Abordaje clnico.

Activadores del vmito.La cinetosis, y trastornos del odo interno, actan sobre el laberinto, mientras que los irritantes gstricos y antineoplsicos emetgenos (cisplatino), estimulan los reflejos vagales gatroduodenales aferentes.

Abordaje Clnico.

Causas de nasea y vmito intraperitoneales.-Trastornos obstructivos.Obstruccin pilrica, intestino delgado,colon. - Infecciones entricas.Virales y bacterianas. -Enfermedades inflamatorias.Colecistitis, pancreatitis, apendicitis, hepatitis. -Trastornos de funcin motora. Gastroparesia, pseudobstruccin intestinal, reflujo gastroesofgico.

Abordaje clnico.

Gastroparesia.- se define como un retraso del vaciamiento del alimento del estmago que se produce despus de una vagotoma realizada para tratar la`ulcera pptica, el adenocarcinoma pancretico o en enfermedades sistmicas como diabetes, esclerodermia, amiloidosis.

Abordaje clnico.

Causas de naseas y vmito extraperitoneales.-Enfermedad cardiopulmonar.Miocardiopata, infarto al miocardio. -Enfermedades del laberinto.Cinetosis, laberintitis, tumor maligno. -Trastornos intracerebrales.Tumores malignos, hemorragia, abscesos, hidrocefalia. -Trastornos psiquitricos.Anorexia y bulimia nerviosa, depresin, vmito psicgeno. -Vmitos postoperatorios.

Abordaje Clnico.

Causas de nasea y vmito.Medicamentos y trastornos metablicos.-Frmacos.- antineoplsicos, antibiticos, antiarritmicos, digoxina, hipoglucemiantes orales, anticonceptivos. -Trastornos endcrinos.- embarazo,uremia, cetoacidosis, trastornos de tiroides y paratiroides, insuficiencia suprarrenal. -Toxinas.- Insuficiencia heptica, etanol.

Abordaje clnico.

Estudio del paciente.Historia clnica y exploracin fsica.

Pruebas diagnsticas.Exmenes de laboratorio, estudios radiolgicos, endoscopas, tomografas, resonancia magntica....

Sangrado de tubo digestivo alto y bajo.

La hemorragia, puede manifestarse de 5 formas: 1.- Hematemesis.- vmito sangre roja o en pozo de caf. 2.-Melena.- Heces negras, malolientes. 3.-Hematoquecia.-evacuacin por recto de sangre de color rojo vivo. 4.-Hemorragia digestiva de sangre oculta. 5.-Sntomas de anemia o de prdida de sangre.

Sangrado de tubo digestivo alto y bajo.

Causas ms frecuentes de sangrado de tubo digestivo alto. -Ulcera pptica. -Desgarros de Mallory Weiss. -Vrices esofgicas. -Gastropata hemorrgica o erosiva. -Esofagitis erosiva.

Sangrado de tubo digestivo alto.

Causa ms frecuente de sangrado : -Ulcera pptica 50%. -Desgarro de Mallory Weiss: 5-15%. -Vrices: 5-30%.

Sangrado de tubo digestivo alto.

Causas de hemorragia de tubo digestivo alto. -Ulceras. -Vrices. -Desgarro Mallory Weiss. -Erosiones gastroduodenales. -Esofagitis erosiva. -Procesos malignos.

Sangrado de tubo digestivo alto.

Manifestaciones clnicas.Profilaxis de la hemorragia:Aines Helicobacter Pilori. cido.

Sangrado de tubo digestivo alto.

Desgarros de Mallory Weiss. -Nasea, arqueo. -Tos, vmito. -Hematemesis.

Sangrado de tubo digestivo alto.

Vrices esofgicas.Estudiada a fondo en captulos subsecuentes.

Sangrado de tubo digestivo alto.

Gastritis hemorrgica y erosiva.Denominacin que se utiliza para designar a las hemorragias y erosiones subepiteliales que se ven en la endoscopa. Se tratan de lesiones de la mucosa y que por tanto no producen hemorragias importantes.

Sangrado de tubo digestivo alto.

Causas ms frecuentes.Ingesta de aines. Alcohol. Estrs.

Sangrado de tubo digestivo alto.

Otras causas.Duodenitis erosiva. Neoplasias. Fstulas aortointestinales. Lesiones vasculares.(Sx. Osler-Weber-Rendu). Ectasias vasculares.

Enfermedades del esfago.

Medicina Interna II.

Enfermedades del Esfago.

Funciones Principales del esfago.l.- Transporte del bolo alimenticio desde boca a estmago.
2.-Prevencin del flujo retrgado del contenido gastrointestinal.

Enfermedades del esfago.Funcin de transporte:

Se realiza mediante contracciones peristlticas de la farnge y el esfago, asociada a la relajacin de los esfnteres esofgicos superior e inferior. Flujo retrgado: Se evita por los dos esfnteres esofgicos que se mantienen cerrado entre cada movimiento deglutorio.

Enfermedades del esfago.

Dolor esofgico.Ardor o pirosis sensacin de quemazn retroesternal que asciende y desciende como una ola. Sntoma caracterstico de la esofagitis por reflujo, puede asociarse a la regurgitacin o a una sensacin de lquido caliente que sube a la boca.

Enfermedades del esfago.

Odinofagia.Deglucin dolorosa caracterstica de la esofagitis no asociada a reflujo en especial a la debida a Candida o al virus herpes. Ej.- Ulcera pptica, carcinoma, lesin castica, o perforacin esofgica.

Enfermedades del esfago.

Dolor torcico atpico.Diferente a la pirosis y odinofagia, aparece en la esofagitis por reflujo o trastornos de la motilidad esofgica, como es el espasmo esofgico difuso. Dolor por cncer es ms intenso, constante. Causa ms frecuente de dolor atpico es la esofagitis por reflujo

Enfermedades del esfago.

Regurgitacin.-

Aparicin espontnea y sin esfuerzo del contenido gstrico o esofgico en la boca. Causas.- obstruccin esofgica distal con estasis, reflujo gastroesofgico grave, se asocia a incompetencia de ambos esfnteres.

Enfermedades del esfago.

Pruebas diagnsticas.Estudios radiolgicos.Ingesta de bario, y la esofagografa con papilla de bario es la ms utilizada para enf. Del esfago, valora adems las alteraciones motoras y anatmicas.

Enfermedades del esfago.

Esofagoscopa.Mtodo para establecer causa de disfagia mecnica e identifica lesiones de la mucosa, que no se observa con bario. Utilidad en la deteccin de cncer, reflujo, masas intramurales.

Enfermedades del esfago.

Motilidad esofgica.
Se requiere la medicin de las presiones de las distintas zonas de luz esofgica mediante sondas de presin situadas con intervalo de 5 cm. Utilidad en detectar trastornos motores del esfago (acalasia, espasmo, esclerodermia). Manometra esofgica, detecta la competencia del esfnter inferior.

Enfermedades del esfago.

Enfermedades del esfago.

Alteraciones motoras.Parlisis bucofarngea.Dificultad para la deglucin y babeo de alimentos. Parlisis farngea. (disfagia, regurgitacin nasal, aspiracin durante la deglucin en enfermedades neuromusculares).

Enfermedades del esfago.

Reflujo gastroesofgico
Medicina Interna II

Reflujo gastroesofgico

Reflujo gastroesofgico.Trastornos frecuentes. 15% poblacin presenta pirosis en l semana. 7% pirosis diariamente.

Reflujo gastroesofgico.

Quin produce los sntomas? -reflujo de c. Gstrico y otros contenidos del estmago hacia el esfago por causa de la incompetencia de las barreras gastroesofgicas.

Enfermedades del esfago.

Fisiopatologa.Los mecanismos antireflujo normales son el EEI, diafragma crural, localizacin anatmica de la unin gastroesofgica por debajo del hiato diafragmtico.

El reflujo se produce al perderse el gradiente de presin entre el EEI y el estmago, por una disminucin transitoria o mantenida de la presin del EEI.

Enfermedades del esfago.

Causas secundarias de incompetencia del EEI :

-esclerodermia. -miopata. -embarazo. -tabaquismo. -frmacos anticolinrgicos. -relajantes de la fibra muscular. -esofagitis.

Enfermedades del esfago.

Esofagitis por reflujo.- es complicacin del reflujo que aparece cuando las defensas normales de la mucosa son incapaces de contrarrestar el efecto del dao producido por el cido, pepsina o la bilis que refluye.

Enfermedades del esfago.

Esofagitis leve.existen cambios microscpicos de infiltracin mucosa por granulocitos o esosinfilos, hiperplasia de la capa basal y alargamiento de las crestas drmicas.

Enfermedades del esfago.

Esofagitis erosiva.Lesiones visibles por endoscopa: congestin, friabilidad, hemorragias, lceras, exudados.

Enfermedades del esfago.

Estenosis pptica.-consecuencia de la fibrosis produciendo constriccin de la luz esofgica.

Enfermedades del esfago.

Cuadro clnico.-Regurgitacin de material agrio en boca, pirosis. -dolor tipo anginoso. -dolor torcico atpico. -otros sin dolor ni ardor. -disfagia persistente,intuye estenosis pptica.

Enfermedades del esfago.

Reflujo grave puede alcanzar farnge, boca causando laringitis, ronquera matutina, aspiracin pulmonar. Aspiracin pulmonar produce neumona por aspiracin, fibrosis pulmonar, asma. Pacientes con erge, se mantienen asintomticos o se automedican.

Enfermedades del esfago.

Diagnstico.l.-Demostrar lesiones de la mucosa. 2.-Demostrar y cuantificar el reflujo. 3.-Definicin del mecanismo fisiopatolgico.

Enfermedades del esfago.

Diagnstico.-estudio baritado. -esofagoscopa. -biopsia mucosa. -prueba de Bernstein.(infusin de sol. De HCL 0.l y sol. Salina normal en el esfago). En paciente con esofagitis por reflujo la administracin del cido produce ardor, pero no as la del suero. Acido en persona normal no suele causar sntomas.

Enfermedades del esfago.

Tratamiento de prueba con Omeprazol 40 mg cada 12 hrs durante una semana apoya el diagnstico de reflujo gastroesofgico.

Enfermedades del esfago.

Objetivos del tratamiento.-reducir el reflujo gastroesofgico. -neutralizar el material que refluye. -mejorar el vaciamiento esofgico. -proteger la mucosa esofgica.

Tratamiento
Medidas generales.-evitar tabaco. -comida rica en grasas. -cf-chocolate. -alcohol. -menta. -medicamentos.

Tratamiento.
Ranitidina l50 mg l cada 12 hrs. Famotidina 20 mg cada 12 hrs. Durante 6-12 semanas. Omeprazol 40 mg por da. Lansoprazol 30 mg por da. Pantoprazol 40 mg por da. Rabeprazol 20 mg por da. Desde 8 semanas a 6 meses.

Tratamiento

Ciruga antireflujo.-fundoplicatura.-Incrementa la presin del esfnter inferior.

Enfermedades del esfago.

Acalasia.Trastorno motor del msculo liso esofgico en el cual el esfinter esofgico inferior no se relaja adecuadamente al tragar, y el cuerpo esofgico sufre contracciones no peristlticas.

Enfermedades del esfago.

Fisiopatologa.La anomala es la prdida de neuronas intramurales, y neuronas colinrgicas.

Enfermedades del esfago.

Cuadro clnico.-Disfagia.
-Dolor torcico. -Regurgitacin. -Evolucin crnica. -Adelgazamiento.

Enfermedades del esfago.

Diagnstico.Rx de trax.-Ausencia de cmara gstrica. -Masa mediastnica junto a la aorta. - Papilla de bario muestra dilatacin del esofago. - Esfago en S.

Enfermedades del esfago.

Tratamiento.-Dieta blanda, sedantes, anticolinrgicos.

-Nitritos, antagonistas del calcio, alivio de corto plazo. -Nitroglicerina a dosis de 0.3 a 0.6 mg. SL antes de comida, y a demanda. -Dinitrato de Isosorbide 2.5 a 5 mg sl o 10-20 mg vo antes de comidas.

Enfermedades del esfago.

Tratamiento.-Dilatacin con baln reduce la presin del EEI.

-Miotoma extramucosa de Heller del esfnter inferior. -Miotoma laparoscpica del esfnter es la tcnica de eleccin. -Complicaciaones tardas sern: esofagitis por reflujo y estenosis pptica.

Enfermedades del esfago.Espasmo

esofgico

difuso.Se caracateriza por, contracciones no peristlticas de gran amplitud y larga duracin.

Enfermedades del esfago.

Fisiopatologa.Las contracciones no peristlticas se deben a disfuncin de los nervios inhibidores. Puede desencadenarse en acalasia.

Enfermedades del esfago.

Cuadro clnico.Dolor torcico. (intenso, reposo, al tragar o tensin emocional, dolor retroesternal,). Disfagia.-slidos, lquidos, con o sin dolor torcico.

Enfermedades del esfago.

Diagnstico.Estudio radiolgico (bario), demuestra que el peristaltismo secuencial normal por debajo del cayado de la aorta est sustituido por contracciones simultneas no coordinadas confiriendo un aspecto en espiral, ondas mltiples,parecido a un sacacorchos. Manometra.

Enfermedades del esfago.

Tratamiento.Anticolinrgicos son de escazo valor. Agentes que relajan la musculatura lisa. (nitroglicerina sublingual). Nifedipino. Sedantes.

Enfermedades del esfago.

Esclerodermia con afectacin esofgica.Consiste en atrofia msculo liso. Debilidad de la contraccin de los dos tercios inferiores del cuerpo del esfago. Incompetencia del esfnter esofgico inferior.

Enfermedades del esfago.

Cuadro clnico.Disfagia para slidos. Pirosis retroesternal. Regurgitacin. Reflujo gastroesofgico.

Enfermedades del esfago.

Esfago

de Barret.-

Complicacin de la esofagitis por reflujo grave que se caracteriza por la sustitucin de un epitelio escamoso por epitelio cilndrico. Factor de riesgo para un adenocarcinoma esofgico, (tasa de aparicin 1:200 pacientes/ao).

Enfermedades del esfago.

Prevalencia de la metaplasia intestinal es de 4 a 10% de pacientes con pirosis importante. Ms frecuente en varones, raza blanca. Recomendacin: realizar esofagoscopa una sola vez a los 50 aos, a los pacientes con sntomas persistentes de reflujo gastroesofgico.

Enfermedades del esfago.

Prevalencia de la metaplasia intestinal es de 4 a 10% de pacientes con pirosis importante. Ms frecuente en varones, raza blanca.

Enfermedades inflamatorias.

Esofagitis infecciosa.-esofagitis vrica. -esofagitis bacteriana.-lactobacillus, estreptococo bhemolitico. -esofagitis por candida. -esofagitis por radiacin. -esofagitis castica.

Enfermedades esofgicas.

Divertculos.-Zenker.-debido a la debilidad natural de la pared hipofaringea posterior (tringulo de Killian), da lugar a halitosis, regurgitacin de saliva, partculas de alimentos consumidos das antes.

Divertculos del esfago.

Tratamiento del divertculo de Zenker.Diverticulectoma o divertculopleja con seccin del msculo cricofarngeo.

Infecciones del esfago.

Infecciones: Micticas y Virales. -Micticas.- Candida. - Virales.- Citomegalovirus, virus herpes

simple

Infecciones del esfago.

Causas.-Inmunocomprometidos. -Quimioterapia. -Sida. -Corticoesteroides.

Infecciones del esfago.

Cuadro clnico: -odinofagia. -disfagia de slidos y lquidos. -prdida de peso. -hematemesis.

Infecciones del esfago.

Diagnstico.-endoscopa. -biopsia. Tratamiento.-antivirales. -antimicticos.

Lesiones del esfago.

Sustancias casticas.-accidental. -intento de suicidio.

Lesiones del esfago.

Causas.-cristales de leja. -detergentes. -blanqueadores.

Lesiones del esfago.

Complicaciones.-quemaduras. -lceras. -perforacin. -fibrosis. -estenosis.

Lesiones del esfago.

Tratamiento.-corticoesteroides. -dosis 80 mg x da. -antibioticoterapia. -esofagogastrectoma de urgencia (lesiones por leja).

Lesiones del esfago.

Lesin por medicamentos. -tetracicilinas. -potasio. -c. Ascrbico. -quinidinas. -aines. -bifosfonatos.

Lesiones del esfago.

Cuadro clnico.-ardor. -dolor retroesternal. -odinofagia.

Traumatismo de esfago.

Causas.-Traumatismo contuso. -Proyectiles penetrantes. -Desgarro esofgico=mediastinitis. -Perforaciones yatrognicas.

Traumatismo esofgico.
Sndrome

de mallory weiss.-

Debido a vmitos, eructos, tos enrgica, afecta la mucosa gstrica vecina a la unin escamocilndrica, puede presentar hemorragia digestiva alta, pudiendo recibir vasopresina o embolizacin angiogrfica.

Traumatismo esofgico.

Ruptura esofgica.Conocida con el nombre de sndrome de Boerhaave.

Traumatismo esofgico.

Diagnstico dficil se confunde con infarto al miocardio, neumotrax, perforacin visceral o pancreatitis.

Aire en el mediastino o la aparicin rpida de hidrotrax en el lado izquierdo da el diagnstico.

Tumores del esfago.

Neoplasia ms frecuente del esfago.-Carcinoma del epitelio esofgico (clulas escamosas o adenocarcinoma).

Tumores del esfago.

Ms frecuente en hombres que en mujeres. Relacin de 3 a 1. Se vincula con la ingestin de alcohol y tabaco.

Tumores del esfago.

Sntomas: -disfagia progresiva.(6-8 meses). -dolor terebrante y constante. -dolor retroesternal inexplicable. -mal aliento. -prdida de peso. -tos, ronquera (afectacin del nervio laringeo recurrente). -hematemesis.

Tumores del esfago.

Diagnstico.-esofagograma. -endoscopa con biopsia y cepillado.

Tumores del esfago.

Identificado el tumor: -valorar diseminacin. -ganglios mediastinales. -metstasis a hgado. -clasificacin y estadificacin.

Tumores de esfago.

Exploracin fsica.-bsqueda de ganglios. -perfil heptico. -radiografa de trax. -Tac. -broncoscopa.

Tumores esofgicos.

Tratamiento.-localizacin -tamao de lesin. -diseminacin. -tipo de clulas.

Tumores esofgicos.
Una cuarta parte de pacientes estudiados tienen tumor resecable. De stos un 10-20% no sobreviven. Supervivencia a cinco aos es de 5 a 20%. Tratamiento combinado de radio, quimio y cisplatino y fluouracilo es superior a radio sola.

Enfermedades del esfago.

Recomendaciones.-