PATOLOGIA DEL HIGADO

Ictericia y Colestasis
La ictericia se refiere al color amarillo de la piel y de la esclertica, y refleja la retencin sistmica de bilirrubina. Colestasis se refiere a la retencin sistmica de bilirrubina, sales biliares y colesterol, debido a una eliminacin biliar inadecuada de estos solutos. Ictericia. Se produce cuando la produccin de bilirrubina supera a la capacidad de eliminacin heptica; puede haber hiperbilirrubinemia no conjugada y conjugada.

Hiperbilirrubinemia no conjugada
Produccin excesiva de bilirrubina: hemlisis de eritrocitos excesiva, reabsorcin de hemorragias graves, eritropoyesis ineficaz. Reduccin de la captacin heptica de la bilirrubina que se forma en los tejidos perifricos: sndromes de Gilbert, algunos frmacos (rifampicina). Alteracin de la conjugacin heptica de la bilirrubina: deficiencia transitoria de la bilirrubina uridina difosfato glucuronosiltransferasa en recin nacidos (ictericia neonatal) o hiperbilirrubinemias hereditarias.

 Ictericia fisiolgica del RN. Hiperbilirubinemia no conjugada transciende debido a la inmadurez heptica. Factores de riesgos. Prematuros. Enf. hemoltica del RN (eritroblastosis fetal). Complicaciones. Kernicterus, la bilirrubina cruza la barrera hemato-enceflica y se deposita en los ganglios bsales causando dao irreversible del cerebro. TX. Fototerapia.

 Hiperbilirrubinemias hereditarias. Sind. Gilbert. Enf hereditaria comn, benigna, hiperbilirrubinemia no conjugada. La ictericia esta relacionada con el stres (fatiga, infecciones). Mecanismo. Menor actividad de glucoronidacion heptica de la bilirrubina. No tiene consecuencias clnicas. Sind. Cliger-Najjar. Bilirrubina no conjugada. Tipo l, es fatal, causa kernicterus. Tipo ll, causa ictericia. Mecanismo. Deficiencia o ausencia de la bilirrubina glucuronosiltransferasa.

 Hiperbilirrubinemia conjugada. Se considera que ya HC cuando mas del 50% de la bilirrubina serica elevada es conjugada. Clsicamente , se asocia con colestasis. Hay dos causas hereditarias frecuentes: . Sndrome de Dubin-Johnson (recesivo autosmicos): secrecin defectuosa de bilirrubina conjugada por los hepatocitos, debido a la ausencia de la protena de transporte ( protena 2 asociada con resistencia a mltiples frmacos, MRP2) para los glucuronidos de bilirrubina en la membrana plasmtica canalicular. Macro. Pigmentacin negruzca del hgado. Sndrome de Rotor (recesivo autosmica). Aumento de la bilirrubina conjugada, no hay pigmentacin en el hgado. No tiene consecuencias clnicas.

Enfermedad de la va biliar intrahepatica

Obstruccin del tracto biliar. Etiologa. Colelitiasis,tumores(pancreas, vesicula biliar, cond. Biliares), parasitosis,estreimiento. Clnica. Ictericia e icterus, prurito debido a niveles alto plasmticos de cidos biliares. Dolor abdominal,fiebre,orina oscura, heces amarillas. Laboratorio. Elevacin de la bilirrubina conjugada, fostasa alcalina y 5 nucleotidasa.

 Cirrosis biliar primaria. Enfermedad heptica cronica de etiologa desconocida (auto inmune). Caracterizada por inflamacin y destruccin granulomatosa del epitelio de los conductos biliares. Se observa en mujeres entre 30-65 aos. Clnica. Icteria obstructiva, pruritos, xantomas, xantelesma, elevacin serica del colesterol, fatiga, cirrosis. Laboratorio. B. conjugada elevada,fostasa alcalina y 5nucleotidasa. Anticuerpo antimitocondrial esta presente en mas del 90%. Muchos pctes tienen otras enf. auto inmune (esclerodermia, AR. Lupus). Micro. Linfocitos,granulomas,destruccion de los conductos biliares interlobares.

Cirrosis biliar primaria

Cirrosis biliar primaria

Cirrosis biliar primaria

 Colangitis esclerosante primaria. Enfermedad heptica cronica de etiologa desconocida, caracterizada por segmento de inflamacin y fibrosis, destruccin de Los conductos biliares intrahepatico. Mas frecuente en hombre entre 20-40 aos. Mayora asociado a colitis ulcerativa. Micro. Inflamacin cronica periductal,fibrosis concntrica alrededor de los conductos biliares, estenosis segmental de los conductos biliares. Complicaciones. cirrosis biliar,colangiocarcinoma.

Colangitis esclerosante primaria

Fallo heptico
Aparece solo cuando se ha perdido mas del 80_ 90% de la funcin heptica, y tiene una taza de mortalidad global del 70% al 95%. Enfermedades que pueden producir insuficiencia heptica: La necrosis heptica masiva La hepatopatia crnica. Disfuncin heptica sin necrosis

Manifestaciones clnicas
Ictericia, hipoalbuminenia, hedor heptico (formacin de mercaptano) e hiperestrogenemia con eritema palmar, Araas vasculares, hipogonadismo y ginecomastia. Las complicaciones incluyen: coagulopatias, insuficiencia multiorgnica, encefalopata heptica y sndrome hepatorrenal.

Encefalopata heptica
Es un trastorno potencialmente mortal del SNC y de la transmisin neuromuscular; esta producido por perdida de la funcin hepatocelular y derivacin de sangre alrededor del hgado, lo que hace que haya un medio metablico anormal alrededor del SNC; parece ser importantes las concentraciones elevadas de amoniaco. Las manifestaciones incluyen: Trastornos de la conciencia (estupor, coma) Alteraciones del electroencefalograma. Rigidez e hiperreflexia de las extremidades. Convulsiones. Asterixis ( temblor aleteante de las manos extendidas)

Sndrome hepatorrenal
Es una insuficiencia renal potencialmente mortal ( sin patologa renal intrnseca) en el contexto de una hepatopatia grave. La causa es una menor presin de perfusin renal, seguida por VC renal. Aunque los pacientes estn oliguricos, se mantiene la capacidad de concentracin del rin; la orina resultante es hiperosmolar, desprovista de protenas y baja en sodio. La funcin renal mejor rpidamente si se revierte la insuficiencia heptica.

Cirrosis
La cirrosis se encuentran entre las 10 principales causas de muerte en el mundo occidental. Se define por tres caractersticas: Fibrosis: septos que se interconectan, en forma de bandas delicadas o cicatrices anchas. Ndulos creados por la renegeracion de hepatocitos rodeados por las bandas de fibrosis. Desorganizacin de la arquictetura del parnquima heptico.

Causas. Las cirrosis se clasifican generalmente segn su causa, con el inconveniente de que una vez de que se ha producido la cirrosis puede ser difcil establecer la etiologa. Las causas principales en las naciones occidentales son las siguientes: Hepatopatia alcohlica Hepatitis vrica Enfermedades biliares Hemocromatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficiencia de la a1-antitripsina Cirrosis criptogenica.

Patogenia
La cirrosis se caracteriza por fibrosis progresiva y reorganizacin de la microarquictetura vascular. En la cirrosis Hay un deposito extenso de fibrosis de colgeno de los tipos l y lll en todas las partes del hgado, bandas finas de colgeno subendotelial dividen el parnquima, y la fibrosis del tracto portal crea puentes anchos entre los sistemas portales. El endotelio sinusoidal pierde las fenestraciones. Los miofibroblastos preexistente del interior de los tractos portales son el principal origen de la fibrosis que se produce en este lugar. El principal origen del exceso de colgeno sinusoidal es la clula estrellada heptica perisinusoidal (clulas de Ito); las clulas estrelladas, que suelen participar en el almacenamiento de la vitamina A y grasas se transforman en clulas similares a los miofibroblastos. Las clulas estrelladas y los miofibroblastos portales son activados por: Citocinas proinflamatorias Citocinas liberadas por clulas endgenas Desorganizacin de la matriz extracelular normal. Estimulacin directa por toxinas de las clulas estrelladas o de los miofibrolastos de los tractos portales.

 Manifestaciones clnicas La cirrosis puede permacer clnicamente silente durante aos; finalmente, se manifiesta por anorexia, perdida de peso, debilidad, osteoporosis y debilitamiento. La muerte se produce por: Insuficiencia heptica Complicaciones de la hipertensin portal Carcinoma hepatocelular.

Hipertensin Portal
La HP se define como el aumento de la resistencia al flujo sanguneo portal, Causas: Prehepaticas: trombosis obstructiva y estenosis de la vena portal. Intrahepaticas: cirrosis, esquistosomiasis, enfermedad venosa oclusiva, cambio graso masivo. Posthepaticas: insuficiencia cardiaca derecha grave, pericarditis obstructiva, sndrome de Budd-Chiari.

 Las principales consecuencias clnicas de la HP son: Ascitis Formacin de derivaciones venosas porto sistmicas. Esplenomegalia congestiva Encefalopata heptica.

Ascitis

Cirrosis

Cirrosis alcohlica

Cirrosis alcohlica

Cirrosis alcohlica

Enfermedades infecciosas
Hepatitis viral. Virus de la hepatitis A.(VHA) es un virus ARN monocateriano,de la familia de los picornavirus, que produce una enfermedad benigna y autolimitada. El VHA es responsables del 20 al 25% de las hepatitis agudas en los pases subdesarrollados. La infeccin aguda esta marcada por la presencia de IGM anti-VHA en el suero; la IGG aparece A medida que disminuye la IGM y persiste durante aos confiriendo inmunidad a largo plazo. Se dispone de una vacuna eficaz.

 Virus de la hepatitis B. La hepatitis por el virus de la hepatitis B (VHB).produce estados crnico y de portador, hepatitis fulminante, con necrosis heptica masiva. El VHB tambin puede llevar a la aparicin de carcinoma hepatocelular. Se propaga principalmente por las vas perinatal y parenteral, o mediantes lquidos corporales, por lo que hay riesgo de transmisin sexual. Tratamiento incluye interfern a y reactivos antivricos. Se dispone de vacunas eficaces. El VHB es un virus circular de ADN parcialmente Bicatenario, miembro de la familia de los hepadnavirus.

Patogenia. El VHB por si mismo no produce la muerte celular. La muerte de los hepatocitos esta mediada por linfocitos TCD8 citotxicos dirigidos contra las clulas infectadas por el virus. Las secuencias del ADN vrico tambin se pueden integrar en el genoma del husped, constituyen una ruta para la aparicin del cncer. Marcadores sericos. El HBsAG aparece antes de los sntomas, alcanza su mximo durante la enfermedad evidente y disminuye a lo largo de meses. El HBeAG, se puede detectar en el suero durante3 su replicacin del virus; el HBeAG y el ADN del VHB aparecen poco despus del HBsAG, antes del inico de la enfermedad aguda. Mutantes del VHB puede carecer de la capacidad de formar HBeAG. El HbeAG habitualmente disminuye a lo largo de semanas; su persistencia una probable progresin a enfermedad crnica. La IgM anti-HBc es habitualmente el primer anticuerpo que aparece, seguido poco despus por anti-HBe (seroconversion) e IgG antiHBc. La presencia de anticuerpos anti-HBs indica el final de la enfermedad aguda, y persiste durante aos confiriendo inmunidad. Se define un portador crnico por la presencia de HBsAG en el suero durante 6 meses. Utilizando pruebas sensibles de PCR pueden detectarse concentraciones bajas de ADN vrico, incluso cuando no haya anticuerpos Anti.HBe.

Virus de la hepatitis C
La infeccin persistente y la hepatitis crnicas son los datos principales de la infeccin por el VHC; entre el 60 y el 85% De los pacientes infectados presenta infeccin crnica, y un subgrupo de ellos progresa finalmente a cirrosis, con riesgo de carcinoma hepatocelular. Los principales grupos de riesgos son consumidores de drogas por va intravenosa, hemoflicos, pacientes en hemodilisis y homosexuales. La lesin hepatocelular esta mediada por un mecanismo inmunitario. El tratamiento incluye combinaciones de interfern y ribavirina, con eficacia nicamente parcial, no se dispone de vacuna. El VHC es un virus ARN monocateriano con envoltura, de la familia de los flaviviridae, con 6 genotipos principales. La variabilidad genmica constituye un obstculo importante para el desarrollo de la vacuna.

Virus de la hepatitis D
Es un virus defectuoso de ARN que se puede replicar y producir infeccin solo cuando esta encapsulado por HBsAg. Por tanto, la infeccin por el VHD solo se puede producir cuando hay una infeccin simultanea por el VHB. La coinfeccin aguda por VHD y VHB produce una hepatitis que puede variar desde leve hasta fulminante, pero rara veces hace crnica. La sobre infeccin de un portador crnico VHB por el VHD da lugar a la aparicin de una hepatitis aguda, la convesion de una enfermedad crnica leve en una enfermedad fulminante, o a un empeoramiento de la enfermedad crnica, que finaliza en cirrosis. La hepatitis por el VHD es endmica en frica, oriente prximo, Italia y otras zonas del mundo; en Estados Unidos se observa principalmente en adictos a drogas y en varones homosexuales. El VHD esta formado por una partcula de Dane con una cubierta de VHB.

 Virus de la hepatitis E.
La hepatitis por el virus de la hepatitis E (VHE) es una infeccin transportada por el agua y transmitida por va enterica, que es Endmica en Asia y en el subcontinente Indio. Hay una elevada tasa de hepatitis fulminante en mujeres embarazadas (20%); en los dems casos, la hepatitis por el VHE es una enfermedad autolimitada, sin tendencia a la cronicidad. El VHE es un calicivirus de ARN monocatenario no cubierto. El antigeno del VHE se encuentra en los hepatocitos durante la infeccin activa. La hepatitis G esta producida por un virus ARN no patgeno (similar al VHC).

Sndromes clinicopatologicos
Infeccin aguda con recuperacin. La infeccin aguda es similar para todos los virus de la hepatitis, con un periodo de incubacin variable, una fase preicterica asintomtico, una fase ictrica sintomtica y una convalecencia. En menos del 1% de los casos, se produce una evolucin fulminante, con una elevada taza de mortalidad. La infeccin aguda tambin puede ser subclnica, sin una sintomatologa evidente. Hepatitis crnica. Se refiere a la presencia de datos sintomticos, bioqumicas o serolgicos de inflamacin heptica continua durante mas de 6 meses, sin una mejora sostenida. Las causas principales son hepatitis vricas, enfermedad de Wilson, deficiencia de a1antitripsina, alcohol, frmacos, drogas e autoinmunidad. La probabilidad de presentar hepatitis crnica despus de una infeccin vrica es la siguiente: VHA: Ninguna. VHB: mas del 90% en RN infectados; 10% en los adultos. VHC: Mas del 60%. VHD: rara veces en la coinfeccin aguda VHB/VHD, pero es la evolucin mas frecuente de la sobreinfeccion por el VHD en pacientes infectados por el VHB. VHE: Ninguno.

 Estado de portador. Un portador es una persona sin sntomas evidentes, que alberga, y, por tanto, puede transmitir un germen. Hay dos tipos: los portadores sanos, y los que tiene enfermedad crnica, pero con sntomas escasos o nulos. VHA y VHE no produce estado de portador. VHB: entre el 90 y el 95% de los lactantes infectados en el momento del parto se convierte en portadores. Entre el 1 y el 10% de los pacientes infectados en la edad adulta, son portadores. VHC: menos del 1% se convierte en portador sano. VHD: potencial bajo, pero real, de convertirse en portador. Hepatitis fulminante. Se reconoce cuando se produce insuficiencia heptica con encefalopata heptica en un plazo de 2 a 3 semanas despus del inicio de los sntomas. En conjunto, la insuficiencia heptica fulminante tiene una etiologa vrica en el 12% de casos, y mas del 50% de casos insuficiencia heptica fulminante se debe a toxicidad por frmacos o sustancias qumica; el 18% tiene una causa desconocida. Sin transplante, la tasa de mortalidad se halla entre 25 y 90%.

 Morfologa En la hepatitis vrica aguda el hgado esta ligeramente aumentado y es de color verde. Necrosis de hepatocitos (apoptosis) Degeneracin por balonizacion. Linfocitos y macrfagos. Necrosis desde la zona portal a la zona central. (formacin de puentes) Hiperplasia e hipertrofia de las clulas de Kupffer y los sinusoides. Regeneracin hepatocelular y colestasis. Hepatitis crnica. Hay infiltrados inflamatorio crnico limitados a los tractos portales. La enfermedad progresiva se caracteriza por extensin de la inflamacin crnica desde los tractos portales hacia el parnquima, con necrosis de los hepatocitos. Hay necrosis en puente. La perdida continua de hepatocitos da lugar a la formacin de tabiques fibrosis; la regeneracin asociada de los hepatocitos da lugar a cirrosis. En los estados de portador del VHB, muestra clulas aisladas o grupos de clulas muestran un citoplasma eosinfilo finamente granulado (en vidrio deslustrado) y dan una tincin positiva para HBsAg.

Hepatitis viral aguda

Hepatitis viral aguda

Hepatitis viral aguda

Hepatitis aguda viral B

Hepatitis viral cronica

Hepatitis cronica viral C

Hepatitis fulminante

Hepatitis fulminante

Infecciones por bacterias, parsitos y por helmitos

Las infecciones parasitarias (ameba, equinococo, helmitos) son causas frecuentes de absceso hepticos en pases en desarrollo. Los abscesos se asocian con fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia dolorosa y, posiblemente, ictericia. La taza de mortalidad varia entre el 30 y el 90%. El origen de infeccin es intraabdominal ( a travs de la vena portal), sistmico (a travs de la vascularizacion arterial), el rbol biliar (colangitis ascendente), por extensin directa y por lesiones penetrantes. Las caractersticas histolgicas son las que se observan en cualquier absceso; pueden identificarse fragmentos de parsitos u hongos.

Absceso heptico

 Enfermedad heptica alcohlica. Cambios graso, (esteatosis). Reversible con abstinencia. Microscpicamente se observa un hgado grande, amarillento, liso, brillante. Micro. Macro vesicula centro lobulillar, fibrosis alrededor de la vena central (irreversible). Hepatitis alcohlica. Enf. aguda por consumo excesivo de alcohol. El pcte presenta dolor, hepatomegalia, ictericia, anorexia, fallo heptico fulminante. Micro. Tumefaccin y necrosis de los hepatocitos. Cuerpos de mallory, neutrofilos,cambios grasos, fibrosis alrededor de la vena central. Cirrosis alcohlica es la evolucin final y bsicamente irreversible de la hepatopatia alcohlica.

Hgado graso

Hepatitis alcohlica

Enfermedades metablica del hgado

Enfermedad de Wilson (Degeneracin hepato lenticular). Enfermedad gentica del metabolismo del cobre, que resulta en la acumulacin de niveles txicos de cobre en hgado, encfalo, ojos ( degeneracin hepatolenticular). . Autonmica recesiva, gen de la enf. ATP7B se localiza cromosoma 13, y codifica una Atpasa transportadora de cobre a travs de la membrana situada en la region canalicular de los hepatocitos. Se presenta en nios o adolescentes con enf. heptica. Micro. A nivel del hgado se observa cambios grasos, hepatitis cronica y cirrosis micronodular. Cornea, Los anillos de Kayser-Fleischer (deposito de cobre en la membrana de descemet). Cerebro, manifestaciones neurolgicas y siquitricas, cambios en el comportamiento. DX. Niveles sericos disminuidos de ceruloplasmina. Aumento del cobre en los tejidos (biopsia heptica) incremento excrecin del cobre en la orina. TX. Quelantes del cobre. Transplante de hgado

Enf. de Wilson

Anillo Kayser-Fleischer

Hemocromatosis
Es la acumulacin excesiva de hierro, que se deposita en las clulas parenquimatosas de diversos rganos, principalmente del hgado y del pncreas. La hemocromatosis hereditaria (hemocromatosis primaria) es un trastorno hereditario recesivo homocigoto. La frecuencia del alelo de la hemocromatosis hereditaria es del 6% en poblaciones blancas de origen europeo septentrional. Mas frecuente en hombres que en mujeres (6:1)

 Patogenia. El gen de la hemocromatosis, HFE, esta en el brazo corto del cromosoma 6, prximo al locus HLA. Codifica una molcula similar a la HLA de clase l que regula la absorcin intestinal del hierro de la dieta; el defecto fundamental parece ser la ausencia de regulacin de la absorcin intestinal La mutacin mas frecuente (mas del 70%) Es la sustitucin de cistena por tirosina en el aminocido 282. La lesin tisular se atribuye a la toxicidad directa del hierro, probablemente por la formacin de radicales libres con peroxidacion de los lpidos, estimulacin de la formacin de colgeno e interacciones entre el hierro y el ADN. Morfologa. El hierro se acumula en forma de ferritina y hemosiderina en los tejidos parenquimatosos (hgado, pncreas, miocardio, glndulas endocrinas) y en el revestimiento de las articulaciones sinoviales. Se manifiesta a los 20 a 30 aos de edad, con hepatomegalia, dolor abdominal, pigmentacin cutnea, diabetes mellitus, disfuncin cardiaca, artritis e hipogonadismo. Complicaciones carcinoma hepatocelular. Tratamiento flebotoma

DEFICIENCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA

. Es un trastorno codominante autosmica que produce una concentracin serica anormalmente baja de este inhibidor de las proteasas; la deficiencia produce enfisema y cirrosis heptica. Mas 75 genes descrito, la variante mas comn en 90% gen Pi, cromosoma 14. Hepatitis neonatal, cirrosis neonatal y del adulto. Hgado. Cirrosis micronodular, aumento el riesgo de hepatocarcinoma, enfisema pulmonar. Micro. PAS positivo, glbulos eosinofilicos citoplasma de los hepatocitos. TX. Prevenir el enfisema, transplante heptico.

Sndrome Reye
Enfermedad rara, fatal, se observa en nios con enfemerdades virales (varicela, influenza), tratado con aspirina. Patologa desconocida, hay injuria y disfuncin de las mitocondrias. Hgado. Cambios grasos. Cerebro edema, encefalopata. Pronostico. Coma, dficit permanente neurolgico, muerte. TX. Soporte.

Enfermedad heptica hemodinmica

Sndrome de Budd-Chiari ( trombosis vena heptica). Oclusin de las venas hepticas por trombos, generalmente resultando en la muerte. Etiologa. Policitemia vera,embarazo,anticonceptivos orales,hemoglbinuria paroxstica nocturna,Ca heptico, idioptica. Clnica. Dolor abdominal,hepatomegalia,ascitis y muerte. Micro. Necrosis y congestin centro lobulillar. Congestin pasiva cronica del hgado. Sangre dentro del hgado, frecuentemente debido a fallo Del lado derecho del corazn. Macro. Hgado en nuez moscada. Micro. Congestin centro lobulillar.

Trombosis vena porta

Infarto agudo

Congestin heptica

Congestin heptica

Neoplasias benignas
Neoplasias benignas Hemangioma. Adenoma heptico. Mujeres jvenes, relacionado con el uso de anticonceptivos. Son adenomas subcapsular,pueden romperse causando hemorragia intraperitoneal.

Tumores malignos
Carcinomas hepatocelulares. CHC constituye el 90% de los canceres hepticos primarios; se originan en las dcadas medianas o tardas. Mas frecuentes en hombres que en mujeres (3:1). Mas frecuentes en negros (frica, sudeste asitico) Etiologa. Cirrosis, hepatitis B, C, alcohol, Aflatoxina. Se extiende por va hematgena a venas portales y hepticas. Marcador tumoral Alfa feto protena. Colangiocarcinoma. Factores de riesgo, thorotrast, infeccin parasitaria prolongada del rbol biliar por Clonorchis (Opisthorchis sinensis) y la enfermedad de Caroli. Micro. Adenocarcinoma de origen epitelial de los conductos biliares. Tumores metastticos. Pulmn, colon, melanoma del ojo, Neoplasias malignas hematopoyticas.

Adenoma del hgado

Ca hepatocelular

Hepatocarcinoma

Colangiocarcinoma

Ca metasttico al hgado