NUTRIO PARENTERAL

Arnildo Linck Jnior Departamento de Pediatria e Cirurgia Peditrica

Estresse metablico
Aumento das necessidades calricas, perda urinria de nitrognio; Aporte inadequado: gasto das reservas endgenas de protenas, gliconeognese; Reduo massa muscular / degradao proteica; Aumento do gasto energtico:
Dor Ansiedade Febre Atividade muscular

Jejum prolongado - Impacto

Balano nitrogenado negativo: perda de peso; Alteraes morfolgicas intestinas:
Espessamento da mucosa; Proliferao celular; celular; Diminuio na altura das vilosidades; vilosidades;

Alteraes funcionais intestinais:

Aumento da permeabilidade; permeabilidade; Diminuio na absoro de aminocidos; aminocidos;

Jejum prolongado - Impacto

Mudanas enzimticas e hormonais:
Diminuio da sucrase e lactase;

Alteraes imunolgicas:
Celular: diminuio das clulas T, atrofia dos centros germinativos, germinativos, proliferao, diferenciao, funo celular Th; Humoral: Complemento, opsoninas, Ig, IgA secretora; Aumento da translocao bacteriana.

Introduo
Desafio para o pediatra: peso, idade; Condies clnicas e metablicas especficas; Exigncias metablicas especficas;
Volume; Calorias; Calorias; Macro e micronutrientes. micronutrientes.

RN: baixas reservas de macronutrientes e oligoelementos; PROGRAMAO METABLICA

Indicaes
RNPT com P < 1000g ou RNs criticamente doentes ou que no atingem as necessidades nutricionais por meio da via enteral; Inviabilidade do trato digestrio por isquemia, leo paraltico, leses ou fstulas intestinais; Na ausncia de perspectiva para receber nutrio enteral parcial ou total por > 3 dias em crianas desnutridas; > 5 dias em crianas nutridas ou > 7 dias em adolescentes; Crianas com cncer associado desnutrio; quando a oferta oral corresponde a < 60% das necessidades de energia e protena; Pacientes criticamente enfermos sem perspectivas para receber nutrio enteral por perodo maior que 5 dias.

Prescrio
OFERTA HDRICA
Peso corporal (kg) < 1,5 1,5 2,0 2,0 10,0 10,0 20,0 > 20,0 Necessidade hdrica (ml/kg/dia) (ml/kg/dia) 130 150 110 130 100 ml/kg 1000 ml + 50 ml para cada Kg > 10kg 1500 ml + 20 ml para cada Kg > 20kg

RNPT x tempo 1o DV 2o e 3oDV 4o - 7oDV > 7o DV

Volume/24 hs 80 ml/kg 8080-100 ml/kg 100100-120 ml/kg 150 ml/kg

RNT x tempo 1o DV 2o e 3oDV 4o - 7oDV > 7o DV

Volume/24 hs 60 ml/kg 80 ml/kg 100 ml/kg 100 120 ml/kg

Prescrio
OFERTA HDRICA
Requerimento hdrico aumentado: aumento de perdas insensveis de gua (idade), hipertermia, calor radiante, idade), hipertermia, radiante, fototerapia, fototerapia, temperatura ambiente elevada, desconforto elevada, respiratrio, respiratrio, diarreia, glicosria; glicosria; Requerimento hdrico diminudo: ventilao pulmonar, pulmonar, umidificadores aquecidos, cobertura plstica. aquecidos, plstica.

Prescrio
NECESSIDADES ENERGTICAS
Clculo da Taxa Metablica Basal TMB TMB (Kcal/kg/dia) = 55 (2 x idade em anos) (Kcal/kg/dia) anos)

Observaes
Na fase aguda do estresse metablico acrescentar 10 a 30% na TMB Se houver quadros graves: acrescentar FATOR DE INJRIA

ATIVIDADE FSICA? CRESCIMENTO ?

Prescrio
NECESSIDADES ENERGTICAS
Idade MB Peso < 1 ano 1o ano 2 5 anos 5 10 anos > 10 anos TMB 47 55 55 55 47 37 Atividade 15 15 35 45 38 38 Crescimento 67 40 20 5 2 2 Total 130 110 110 100 87 77

Current Concepts in Pediatric Critical Care, 1999

Prescrio
NECESSIDADES ENERGTICAS
Idade Neonato pr-termo prAt 6 meses 7 12 meses 1 7 anos 8 12 anos 13 18 anos Necessidade calrica (kcal/kg/dia) 90 120 85 105 80 100 75 90 50 75 30 50
Mirtallo e colaboradores, 2004 colaboradores,

Prescrio
Evitar a oferta excessiva de calorias e macronutrientes em pacientes hipermetablicos OVERFEEDING
Hiperglicemia Hiperosmolaridade Diurese osmtica Desidratao Hipercapnia Esteatose heptica Hipertrigliceridemia

Prescrio
RELAO ENTRE CALORIAS, PROTENAS E NITROGNIO 1g de glicose EV 1g de glicose VO 1g de lipdio 1g de protena 1g de protena 1g de nitrognio 3,4 Kcal 4 Kcal 9 Kcal 4 kcal 0,16g de nitrognio 6,25g de protena

Relao g de nitrognio / caloria no proteica: 1/100 1/150 proteica: Para anabolismo: 1/150 a 1/250 anabolismo:

Prescrio
MACRONUTRIENTES
Faixa Etria RNPT 1o dia vida Neonatos termo Lactentes Crianas maiores Adolescentes Carboidratos mg/kg/minuto mg/kg/minuto 4 5 5 6 6 8 5,0 3,0 Protenas g/kg/dia g/kg/dia 1,0 2,0 2,5 3,0 2,0 2,5 1,5 2,0 0,8 2,0 Lipdios g/kg/dia g/kg/dia 0,5 1,0 3,0 4,0 3,0 4,0 2,0 3,0 1,0 1,5

Prescrio
MACRONUTRIENTES
GLICOSE
Evitar exceder a capacidade mxima de oxidao; VIG mxima: 12 a 12,5 mg/kg/minuto; Evitar a hiperglicemia: menor aproveitamento energtico, lipognese, produo de CO2, glicosria diurese osmtica, desidratao intracelular, hiperosmolaridade, HIC em RNPT;

PROTENAS
8 a 15% da fonte calrica total; hipercatabolismo: 20%; Monitorar: colestase, acidose, desconforto respiratrio, uremia, hiperamonemia, disfuno heptica, aumento no consumo de oxignio, ictercia colesttica;

Prescrio
MACRONUTRIENTES
LIPDIOS
25 a 40% da energia no proteica; Oferecem cidos graxos essenciais; Menor produo de CO2; melhor metabolismo de nitrognio; Evitar o uso em RNPT com < 24 horas de vida; Lipidograma:
Triglicrides < 200: mantm a infuso; infuso; Triglicrides > 275: interromper por 12 a 24 hs e reiniciar com 0,5g/kg/dia; 0,5g/kg/dia; Triglicrides > 400: suspender.

Prescrio
ELETRLITOS
Eletrlito Sdio Cloro Potssio Clcio Fsforo Magnsio Neonatos 2 a 5 mEq/100kcal mEq/100kcal 1 a 5 mEq/100kcal mEq/100kcal 1 a 4 mEq/100kcal mEq/100kcal 3 a 4 mEq/100kcal mEq/100kcal 1 a 2 mmol/kg mmol/kg Lactentes/crianas 2 a 6 mEq/100kcal mEq/100kcal 2 a 5 mEq/100kcal mEq/100kcal 2 a 3 mEq/100kcal mEq/100kcal 1 a 2,5 mEq/100kcal mEq/100kcal 0,5 a 1 mmool/kg mmool/kg Adolescentes Individualizada Individualizada Individualizada 10 a 20 mEq 10 a 40 mmol

0,3 a 0,5mEq/100kcal 0,3 a 0,5 mEq/100kcal 10 a 30 mEq mEq/100kcal

Perdas Adicionais de Eletrlitos

Prescrio
VITAMINAS
Indicao formal: aps 1 semana de NP; Vitaminas hidrossolveis: diariamente; Oferta insuficiente de tiamina Acidose ltica Profilaxia do raquitismo Vitamina D (1.000 UI/dia) Profilaxia Doena Hemorrgica Vitamina K (1mg)

OFERTA DIRIA RECOMENDADA

Vitaminas

RN termo e crianas (dose/dia) (dose/dia)

RNPT (dose/dia) (dose/dia)

Vitamina A Vitamina E Vitamina K Vitamina D cido Ascrbico Tiamina B1 Riboflavina B2 Piridoxina B6 Niacina B3 Ac. pantotnico B5 Biotina B7 Folato B9 Vitamina B12

2.300 UI 7 UI 200 UI 400 UI 80 mg 1,2 mg 1,4 mg 1 mg 17 mg 5 mg 20 mcg 140 mcg 1 mcg

1.640 UI 2,8 UI 80 UI 160 UI 25 mg 0,35 mg 0,15 mg 0,18 mg 6,8 mg 2 mg 6 mg 56 mcg 0,3 mcg

Prescrio
VITAMINAS

Prescrio
OLIGOELEMENTOS
Elemento RNPT RNT at 1a > 1 ano Dose mxima (mcg) Criana < 5a (mcg/kg/dia) (mcg/kg/dia) Adolescentes (dose diria) diria)

Zinco Cobre Selnio Cromo Mangans Iodo Molibdnio

400 20 2 0,2 1 1 0,25

100100-250 20 2 0,2 1 1 0,25

50 20 2 0,2 1 1 0,25

5.000 300 30 5 50 5

100 20 2a3 0,14 a 0,2 2 a 10 1 -

2 a 5mg 200200-500mcg 30 a 40 mcg 5 a 15 mcg 50 a 150mcg -

Vias de acesso
Acesso venoso perifrico:
Bom acesso venoso; Provvel durao menor que 2 semanas; Concentrao de glicose limitada preferencialmente a 10% (podendo atingir 12,5%); 12,5%); Aporte calrico de 80-90 kcal/kg/dia; 80 Vantagens: simplicidade, menor risco de infeco, economia; Vantagens: Desvantagens: no permite uso de solues hiperosmolares, Desvantagens: hiperosmolares, necessita rodzio de venopuno pelo risco de esclerose venosa e leses cutneas.

Vias de acesso
VIA central: puno percutnea ou disseco venosa
Alta oferta de nutrientes quando h necessidade de restrio hdrica, glicose at 25%; Perodo prolongado (mais de duas semanas); semanas); Reduz estresse de punes repetidas; Maior aporte energtico em comparao a via perifrica.

Complicaes:
Maior risco de infeco e trombose; Maior nmero de complicaes tcnicas; Cateterismo venoso umbilical para NPP no deve ser mantido por mais de 14 dias e a ponta do cateter deve ficar na juno da VCI e o trio direito.

Monitorao Laboratorial
Exame Sdio, potssio, Sdio, potssio, clcio Fsforo, Fsforo, magnsio Ureia, Ureia, creatinina Glicemia Triglicrides, Triglicrides, colesterol ALT, AST, GGT Glicosria, Glicosria, glicemia per. Densidade urinria Hemograma Primeira Semana A cada 2 ou 4 dias Semanal A cada 3 dias A cada 2 ou 3 dias A cada 2 ou 3 dias Semanal A cada 8 horas A cada 8 horas Semanal A seguir Semanal Se necessrio Semanal Semanal Semanal Semanal Dirio Dirio Semanal

Complicaes - Tcnicas
Complicaes da colocao de cateteres por puno percutnea:
Pneumotrax, hemotrax, hidrotrax, hidromediastino, leses hidrotrax, hidromediastino, vasculares, embolia area, embolia por fragmento de catter; catter;

Complicaes da permanncia prolongada de cateter:

Infeces locais e sistmicas; Tromboses venosas (subclvia, VCS) e de trio direito; Extravasamento da soluo para cavidades devido a deslocamento do cateter;

Via perifrica: flebites superficiais e extravasamento de soluo nutriente (necrose cutnea). Rodzio a cada 24h.

Complicaes - Infeces
Endocardite bacteriana com vegetaes em vlvula tricspide;
Avaliao a cada 2 semanas: ecocardiograma Risco de embolia pulmonar

Sepse devido a vegetao em cateter causada por S. epidermidis, S. aureus ou Candida sp.;
Gram negativos devido translocao bacteriana

Complicaes - Metablicas
Hiperglicemia, hipoglicemia; Hiperamonemia, ictercia colesttica (NPP>2 sem., RNPT, falta de estimulao entrica, toxicidade heptica), acidose metablica (imaturidade renal); Hiperlipidemia (TGL>250 mg/dL), dficit de cidos graxos essenciais, kernicterus (c. Graxos competem com a bilirrubina na ligao com a albumina), plaquetopenia; Deficincia de oligoelementos, vitamnicas e distrbios hidroeletrolticos.

Concluses

NUTRIO PARENTERAL X NUTRIO ENTERAL

Concluses
Nutrio Enteral : superior Parenteral:
Efeitos trficos nas vilosidades intestinais; Reduz a translocao bacteriana; Suporta o tecido linfoide associado ao intestino; Promove a secreo e funo da IgA; Mais baixo custo.

Quando iniciar dieta enteral? Assim que possvel