Dr.

RICARDO MACHADO GARCIA

La pelvis es la regin anatmica ms inferior del tronco, limitado por el hueso sacro, el cccix y los coxales (que forman la cintura plvica) y los msculos de la pared abdominal inferior y del perineo.

La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. Todos estn cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y externa, que encuentran en ellos slidos y firmes puntos de insercin mientras el anillo pelviano est intacto y estable. Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen al hueso ilaco de una riqusima vascularizacin; los procesos de consolidacin se producen en plazos extraordinariamente breves.

PLANO OSEO

Musculatura de la pelvis: mujer

Musculatura plvica: varn

El sacro y el coxis cierran por atrs el semi-anillo formado por la disposicin de ambos huesos ilacos. As dispuestas estas tres piezas seas, conforman un anillo o cinturn, que posee ciertas caractersticas importantes desde el punto de vista traumatolgico:
Es elstico; las articulaciones sacro ilacas y la snfisis pubiana, le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero-posteriores o laterales. Traspasados los lmites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia sea, el cinturn pelviano se fractura.

 El anillo pelviano as conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas:
Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares seos delgados, como son las ramas pubiana e isquitica, se constituyen en las reas ms frgiles en la constitucin del anillo seo. La snfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece dbil resistencia a las fuerzas de distraccin o presin antero posterior. Por ello son frecuentes las distasis a este nivel. Las articulaciones sacro-ilacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro ilacos posteriores, ofrecen una slida resistencia ante las presiones laterales.

Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulacin sacro-ilaca (disyuncin), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema.

Relaciones importantes del anillo pelviano:

estructura sea, slida y resistente, se constituye en un continente protector de rganos y vsceras ubicados en su interior; pero la ntima relacin entre el continente seo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente, cuando fragmentos seos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana.
La

 En

esta situacin se encuentran:

La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrs del pubis; la relacin entre ellos es ntima, en caso de vejiga llena de orina. Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurtico, que es fuerte y tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina. Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente aplicados a la superficie sea endo-pelviana de los huesos ilacos: arterias y venas ilacas, arteria obturatriz, etc.

Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal, retroperitoneal y all fcilmente se acumulan uno o ms litros de sangre, constituyendo uno de los ms graves problemas clnicos en este tipo de fractura.

Contenido de pelvis: hombre

Contenido de pelvis: mujer

Pelvis sea masculina

vista frontal. Predomina la dimensin vertical. Sacro y cccix, mayores

Pelvis sea femenina

vista frontal. Predomina la dimensin transversal. Sacro y cccix, menores

Enfermedades inflamatorias de la pelvis

Las enfermedades inflamatorias de la pelvis afectan el sistema reproductivo de la mujer, incluyendo el tero, ovarios y tropas de Falopio. Estos rganos se pueden llegar a inflamar debido a la transmisin de bacteria que se extienden a travs del crvix. La bacteria pudo haberse producido naturalmente en la vagina se pudo haber transmitido a travs del acto sexual. Las infecciones de la pelvis se producen debido a mltiples tipos de bacterias.

Sntomas

Los sntomas relacionados a las enfermedades de la pelvis incluyen los siguientes: Dolor en la parte inferior del abdomen. Incremento de sensibilidad en el rea abdominal durante tus exmenes. Sensibilidad en el crvix durante exmenes. Olor inusual y/o desagradable del flujo vaginal Dolor al tener relaciones sexuales Sangrado vaginal entre los ciclos menstruales Temperatura. Nausea y vmito.

Prevencin

Debido a que la mayora de las enfermedades inflamatorias de la pelvis se deben a enfermedades venerias, se tiene que considerar lo siguiente: Limitar el nmero de parejas sexuales. Conocer la historia sexual de tus parejas. Utilizar condones ltex. Hacerse exmenes de enfermedades venerias.

Traumatismos de Pelvis

La mayora se producen por accidentes de transito, atropellos, motociclistas, pacientes proyectados fuera del vehculo y accidentes de trabajo como cadas de altura, aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada. Este tipo de traumatismo destaca entre las causas ms comunes e importantes de complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado. Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas.

FRACTURAS DE LA PELVIS

(a) Fractura del ala ilaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda. d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda.

A la Inspeccin:

Buscaremos detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones, deformidades, equimosis trocanteriana y/o iliaca, hematomas, acortamiento de extremidades inferiores. Tambin nos fijaremos en el perin buscando lesiones y sangramientos anorrectales, vaginales y genitourinarios.

A la palpacin:

Palparemos snfisis y ramas pubianas, crestas ilacas, articulaciones sacroilacas, sacro, tuberosidades isquiticas, regiones trocanterianas, buscando dolor, deformidad, impotencia funcional. Palpacin bicrestal, balanceo pelviano, la contencin de la hemipelvis fracturada con una mano y con la otra traccionar la extremidad, para determinar inestabilidad vertical. Haremos tacto rectal buscando integridad, tono esfinteriano, heridas, sangre, cuerpos extraos, fragmentos seos, y caractersticas de la prstata. En la mujer tacto vaginal buscando integridad, hematomas, prominencias seas. Examen urolgico completo.

No olvidar el examen neurolgico perifrico, lo ms frecuente es la lesin de L5 S1 que se produce por traccin, compresin o ablucin del plexo lumbosacro, el compromiso de L5 debe hacernos pensar en luxofractura sacroilaca, se altera la sensibilidad del dorso del pie y de la cara externa de la pierna, adems de producir alteraciones motoras con paresias o parlisis del tibial anterior, extensor comn de los dedos.

Tomografa axial computarizada que evidencia luxofractura sacroiliaca.

El compromiso de S1 en fracturas del sacro (90% asociadas a fracturas de pelvis), impide la extensin de cadera, flexin de rodilla y flexin plantar del pie, adems de alteraciones sensitivas en la cara posterior de la pierna, planta y borde externo del pie, del perin y los genitales. La lesin de S2 provoca dao sensitivo en el pene, labios mayores, uretra y canal anal. Las lesiones de S2 a S5 invalidan la continencia vesical y anal.

COMPLICACIONES
Los pacientes que han sufrido fracturas pelvianas de alta energa, frecuentemente se acompaan de lesiones del aparato genitourinario, intestinales, vasculares y neurolgicas que complican el tratamiento e incrementan la morbimortalidad.
Lesiones genitourinarias: Es la complicacin ms frecuente 10-15%. Puede variar desde hematuria microscpica a lesiones de uretra o vejiga y menos frecuentemente ureterales y renales. La lesin puede ser causada por traumatismo directo, fragmentos seos y fuerzas de tensin o presin que ocurren durante la deformacin del anillo pelviano. Frente a uretrorragia, hematuria macroscpica, hematoma escrotal o desplazamiento de la prstata al tacto rectal,

Lesiones neurolgicas: Se ha reportado una frecuencia del 13 al 35% en las fracturas pelvianas. Existe relacin con el compromiso del complejo sacroilaco posterior, desplazamientos severos y fracturas expuestas. La lesin puede afectar cualquier nervio del plexo femoral y lumbosacro (L4 a S4) pero las races L5 y S1 son las ms frecuentemente afectadas. La valoracin de la funcin de los nervios citicos, femoral y obturador debe explorarse en todo paciente con una fractura pelviana.

Fracturas expuestas de pelvis

Hemorragia: Producto de sangramiento del sitio de fractura en pacientes con fractura expuesta, son ms difciles de controlar que las hemorragias asociadas a fracturas cerradas. Lesiones rectales y perineales: Deben ser tratadas muy agresivamente para prevenir infeccin. La derivacin intestinal ha probado ser el gesto quirrgico ms importante en la disminucin de la morbimortalidad asociada a injurias rectales. Derivacin total con colostoma, drenaje presacro, reparacin rectal y lavado rectosigmodeo distal profuso.

El Dolor de la Pelvis
Qu es el dolor de la pelvis?

El dolor de pelvis es una molestia comn en las mujeres. Su ndole e intensidad pueden variar y su causa a veces es desconocida. En algunos casos, no hay evidencia de alguna enfermedad. El dolor puede ser categorizado como agudo, que significa que el dolor es sbito y severo, o crnico, durando por un periodo de meses o ms. El dolor plvico puede originarse en los rganos genitales o extragenitales, en o alrededor de la pelvis, o puede ser sicolgicogico, lo cual hace que el dolor se sienta peor o en efecto, causar una sensacin de dolor, cuando no hay un problema fsico presente.

Cules son las causas del dolor de pelvis? El dolor de pelvis puede tener mltiples causas, entre las que se incluyen: Inflamacin o irritacin directa de nervios provocada por trauma agudo o crnico, fibrosis, presin o inflamacin intraperitoneal. Contracciones musculares o calambres de los msculos lisos y esquelticos. Factores psicognicos, que pueden provocar o agravar el dolor.

Algunas de las condiciones que pueden llevar al dolor plvico crnico, el dolor que puede durar por varios meses o ms, pueden incluir los siguientes: Los calambres menstruales. Endometriosis. Los fibroides uterinos - crecimientos anormales sobre, o en la pared uterina. Las adhesiones - tejido cicatrizante entre los rganos internos en la cavidad plvica.

Los plipos endometriales - protuberancias pegadas por un tallo pequeo en la cavidad uterina.
Los cnceres del aparato reproductor. Este dolor de largo plazo y frecuentemente implacable puede causar que las defensas de una mujer colapsen, dando como resultado cambios emocionales y de la conducta. Cuando esto ocurre, se le da el trmino de "sndrome crnico de dolor plvico".

Tipos de dolor plvico

Tipo de Dolor dolor localizado dolor como de clicos Posible causa puede deberse a una inflamacin puede ser causado por un espasmo en un rgano blando, como el intestino, la uretra o el apndice. puede ser causado por una deficiencia temporal en el abastecimiento de la sangre, debido a una obstruccin en la circulacin de la sangre. puede deberse a una inflamacin del apndice o a una obstruccin intestinal. puede sugerir una acumulacin de sangre, pus o contenidos intestinales. puede ser como resultado de una irritacin en el revestimiento de la cavidad abdominal.

comienzo sbito de dolor

dolor que se desarrolla lentamente dolor que envuelve todo el abdomen dolor agravado por el movimiento o durante el examen.

Cmo se diagnostica el dolor plvico Los procedimientos de diagnstico y los exmenes se realizarn para determinar la causa del dolor plvico, se debe realizar las siguientes preguntas:

Cundo y dnde ocurre el dolor? Cunto dura el dolor? Est el dolor relacionado a su ciclo menstrual, al orinar y, o la actividad sexual? Cmo se siente el dolor (por ejemplo, agudo, sordo, etc.)? Bajo que circunstancias comenz el dolor? Qu tan de repente comenz el dolor? Informacin adicional acerca del momento en que el dolor ocurre y su duracin as como la presencia de otros sntomas relacionados con algunas actividades como comer, dormir, actividades sexuales y el movimiento pueden tambin ayudarle a su mdico a determinar un diagnstico.

Exmenes de diagnstico para el dolor plvico:

Adems de una historia mdica completa y los exmenes fsico y plvico, los procedimientos de diagnstico para el dolor plvico pueden incluir: Exmenes de sangre. Examen de embarazo. Urianlisis. Cultivo de clulas del cerviz. Ultrasonido - una tcnica de imgenes que usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los rganos internos. Tomografa computarizada (su sigla en ingls es CT) - un procedimiento no invasor que toma imgenes seccionales cruzadas de los rganos internos; para detectar cualquier anormalidad que no pueda verse en un rayo X corriente.

Exmenes de sangre

urianalisis

ultrasonido

Imgenes por resonancia magntica (su sigla en ingls es MRI) - es un procedimiento no invasor que produce una vista bidimensional de un rgano o estructura internos. Laparoscopia - un procedimiento de ciruga menor en el cual un laparoscopio, un tubo pequeo con un lente y una luz, se inserta dentro de una incisin en la pared abdominal. Usando el laparoscopio para ver dentro del rea plvica, el mdico puede determinar las localizaciones, que tan avanzados estn y el tamao de los crecimientos endometriales. rayos X - energa electromagntica utilizada para registrar en una placa imgenes de los huesos y rganos internos.

laparoscopia

Rayos x

Resonancia magntica

Tratamiento para el dolor plvico:

se basa en: Su estado general de salud y su historia mdica. Que tan avanzada est la condicin La causa de la condicin. Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Las expectativas para la trayectoria de la condicin. Su opinin o preferencia.

El tratamiento puede incluir:

Medicamentos

antibiticos. Medicamentos antinflamatorios o analgsicos. Ejercicios de relajacin. Anticonceptivos orales (inhibidores de la ovulacin). Ciruga. Fisioterapia.