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Sntomas precoces
Cambios de color, prurito, crecimiento, formaciones satlites
Sntomas tardos
Hemorragia, ulceracin
Presentacin
Mujeres: Extremidades Hombres: Tronco, Cabeza-cuello
A > profundidad > Adenopatas o metstasis a distancia Peor pronstico Diseminacin linftica o hematgena Metstasis comunes a Pulmn - Hgado
Diseminacin superficial. Nodular. Lentigo maligno. Lentiginosis acral (palmar/plantar y subungueal). Variedad de tipos poco comunes:
Lentiginosis de las mucosas (oral y genital). Desmoplsico. Verrugoso.
ASIMETRA
BORDES IRREGULARES COLOR irregular o heterogneo DIMETRO (> 6mm) EVOLUCIN
BIOPSIA
De toda lesin sospechosa o en pacientes en riesgo Breslow Clark si < 1mm ndice mittico Mrgenes (perifricos y profundos) Satelitosis
Re-biopsiar en biopsias inadecuadas Evaluacin dermatolgica completa Evaluacin clnica o radiolgica linfonodal ESTADO TNM
Caractersticas adversas
>0.75mm Margen profundo comprometido Invasin linfovascular Edad ms joven Se retir ndice mittico
Biopsia excisional de 1-3mm mrgen Grosor piel total o el mximo grosor aceptable En zonas difciles: biopsia incisional o tipo punch de la porcin ms gruesa de la lesin, de grosor mimo posible NO Biopsia shaving. Solo aceptable si ndice de sospecha es muy bajo Debe ser interpretada por patlogo experimentado Debe reportarse microsatelitosis Reportar factores adicionales
Localizacin Regresin Infiltracin linfocitos Fase de crecimiento vertical Invasin angiolinftica Neurotropismo Subtipo histolgico
Grado I: Lesiones que solo implican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesin invasora. Grado II: Infiltracin de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis. Grado III: Infiltracin ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular. Grado IV: Infiltracin en la dermis reticular pero no en el tejido subcutneo. Grado V: Infiltracin a travs de la dermis reticular en el tejido subcutneo.
Rango mittico en <1mm, 1-6 >6
T2: Tumor mide ms de 1,0 mm pero menos de 2,0 mm de grosor con ulceracin o sin esta
T3: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor con ulceracin o sin esta
N2: Metstasis a 2 o 3 ganglios regionales o metstasis regional intralinftica sin metstasis nodal
N3: Metstasis en ms de cuatro ganglios regionales, ganglios infiltrados o metstasis en trnsito o metstasis en satlite(s) con ganglios regionales metastsicos [Nota: la micrometstasis se diagnostica despus de una linfadenectoma electiva o centinela; la macrometstasis se
define como metstasis ganglionar clnicamente detectable y confirmada mediante linfadenectoma teraputica, o cuando cualquier metstasis a los ganglios linfticos exhiben una masiva extensin extracapsular.] Metstasis a distancia (M)
MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia
M1a: Metstasis a la piel, tejidos subcutneos, o ganglios linfticos distantes M1b: Metstasis pulmonar M1c: Metstasis a otros sitios viscerales o metstasis a distancia a cualquier sitio relacionado con una dehidrogenasa de suero lctico elevada
explicacin
Tx T0 Tis T1 No puede evaluarse Sin evidencias Epidermis < 1mm
a
------Clark II-III, s/ulceracin s/ulceracin s/ulceracin s/ulceracin
b
------Clark IV-V, c/ulceracin c/ulceracin c/ulceracin c/ulceracin
T2 T3 T4
explicacin
Nx N0 N1 N2 N3 No puede evaluarse Sin evidencias 1 ganglio 2 3 ganglios > 4 ganglios
a
-----
b
-----
c
-----
explicacin
Mx M0 M1 No puede evaluarse Sin evidencias Meta a distancia
a
----piel, tejidos subcutneos, o ganglios linfticos distantes
b
----pulmonar
c
----Otros o LDH elevada
IA
IB IIA
T1a, N0, M0
T1b, N0, M0 T2a, N0, M0 T2b, N0, M0 T3a, N0, M0
IIB
IIC III
IV
Clasificacin Clnica: microclasificacin del melanoma primario o evaluacin radiolgica o clnica de la metstasis. Por convencin esta debe asignarse despus de una escisin completa del melanoma primario con evaluacin clnica en la metstasis distante y regional
TNM
O IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIB Tis, N0, M0 T1a, N0, M0 T1b, N0, M0 T2a, N0, M0 T2b, N0, M0 T3a, N0, M0 T3b, N0, M0 T4a, N0, M0 T4b, N0, M0
T14a, N1a, M0 T14a, N2a, M0 T14b, N1a, M0 T14b, N2a, M0 T14a, N1b, M0 T14a, N2b, M0 T14a/b, N2c, M0 T14b, N1b, M0 T14b, N2b, M0 T14b, N2c, M0 Cualquier T, N3, M0
Melanoma in situ Tu < 1mm s/ulc Tu < 1 mm c/ulc < 2mm s/ulc Tu < 2 mm c/ulc < 4mm s/ulc Tu 2 a 4 mm c/ulc > 4mm s/ulc Tu > 4 mm c/ulc Aparece compromiso nodal
IIIC
IV
Cualquier T, cualquier N, M1
Clasificacin Patolgica: microclasificacin del melanoma primario e informacin patolgica sobre los ganglios linfticos regionales despus de una biopsia centinela, y si se indica, una linfadenectoma completa
Melanoma In Situ < 1mm (sin caractersticas desfavorables) < 1mm (con caractersticas desfavorables) > 1mm Compromiso linfonodal o metstasis en trnsito Metstasis a distancia
1.01 a 2 mm
2.01 a 4 mm > 4mm
1-2
2 2
Los mrgenes se pueden modificar para acomodarse a consideraciones anatmicas o funcionales individuales IMIQUIMOD?
Los mrgenes clnicos no necesitan correlacionarse con los mrgenes finales en la patologa
Completar diseccin linfonodal si es (+) de inmediato (72% vs 52% rango de sobrevida si es diferida) 25% otro linfonodo (+)
Diseccin linfonodal teraputica Si es inguinal y >3 ganglios (+), o compromiso profundo u obturador Diseccin profunda
Reseccin amplia
Clnicamente LN(+)
En trnsito
Reseccin amplia LNS Perfusin hipertrmica (melfaln) Ensayos clnicos BCG, Imiquimod, a-interfern intralesional RT / QT
Confirmacin PAF LDH TC trax, abdomen, pelvis RNM cerebro PET si est indicado
Al menos 1 examen dermatolgico anual de por vida Educar al paciente a autoexamen mensual (examen de linfonodos en etapa IA IV) Imgenes o laboratorio para signos o sntomas especficos
Pctes que van a recurrir dentro de 5 aos 2 primario 4-8% Tratamiento psicosocial, familiar, etc IA-IIA: Cada 3-12 meses por 5 aos IIB-IV: cada 3-6 meses por 2 aos, luego 312 meses por 3 aos y luego anualmente
Imgenes
Como base para comparacin futura Descubrir enfermedad oculta Definir grupos homogneos de pacientes para incluir en ensayos clnicos
TAC PET PET-CT En etapa III, LNS (+), 0.5-3.7% descubre enfermedad En etapa IV TC cerebro + LDH
Metstasis o Linfonodos
TC pelvis en LN(+) inguinal, cloquet femoral Tener confirmacin histolgica (biopsia o Puncin Aguja fina segn el caso)
En la cicatriz:
Reseccin adecuada
En trnsito
Linfonodal
Resecar si es posible LNS Otras terapias para los irresecables Sin reseccin previa: Diseccin Con reseccin previa: Reseccin de recurrencia con mrgenes (-) Considerar RT (sobre todo en Cabeza y cuello)
Lesin sospechosa
Difcil localizacin
Linfadenectoma cervical
Satelitosis mltiple
Recurrencia masiva
Reconstruccin