La piel es el rgano ms extenso del cuerpo, y lo recubre en su totalidad.

Adems de actuar como escudo protector contra el calor, la luz, las lesiones y las infecciones, la piel tambin cumple estas funciones: Regula la temperatura corporal.

Almacena agua y grasa.

Es un rgano sensorial. Evita la prdida de agua. Previene la entrada de bacterias.

QUEMADURAS
Definicin: lesiones producidas localmente en los tejidos vivos como consecuencia de alteraciones trmicas determinadas por agentes fsicos, qumicos y biolgicos. Q.Fisicas: trmicas, elctricas y energa radiante Q.Quimicas: fsforos y casticos:acidos y lcalis. Q.Biologicas.seresvivos:algas,peces,electricos, insectos,batracios,ofidios.

FISIOPATOLOGIA
QUEMADURA

ESTRS

CAMBIOS HEMODINAMICOS(PERMEABILIDAD CAPILAR-EDEMA)

HIPOVOLEMIA Y HEMOCONCENTRACION

NECESIDAD DE RESTITUCION DE LIQUIDOS

QUEMADURAS
Evaluacin inicial y manejo del paciente quemado. Tratamiento Inicial del Quemado que requiere hospitalizacin.(en urgencias) Tratamiento de las Secuelas. Proceso de cicatrizacion.

QUEMADURAS
I.- Evaluacion Inicial. A.Vias aereas,estado circulatorio y ventilacion. B.Exploracion fisica general. C.Antecedentes. D.Lesion Termica. 1.-Extencion de la quemadura. 2.-Profundidad de la II.-Seleccin. III.-Tratamiento inicial del paciente que requiere hospitalizacion.

TABLA DE LUND-BROWDER (PORCENTAJES RELATIVOS DE REAS CORPORALES SEGN EDAD)

Porcentaje en nios (adaptacin regla de los 9)

Cabeza Tronco anterior: 18 9 9 9 9 9 9 14 14

Trax Abdomen Tronco posterior: Trax Abdomen Extremidad superior derecha Extremidad superior izquierda Extremidad inferior derecha Extremidad inferior izquierda

100 %

c.-PROFUNDIDAD:
+ Su estimacin tiene mas importancia para la futura evolucin del paciente, en cuanto a su pronostico y a posibles secuelas, que para el tratamiento. + Segn la profundidad podremos distinguir:

1.-Quemadura Epidrmica (1er Grado): -Afectan a la epidermis (frecuentes en el verano por el sol). -Agentes de poca intensidad calorfica. -Piel enrojecida (eritema), ligeramente edematosa y sin vesculas. -Muy dolorosas. -Cicatrizan en pocos das espontneamente con mnimos cuidados. -Sin complicaciones generales.

2.-Quemadura Drmica (2 grado): Hay dos tipos: a.-Drmica superficial: -Afecta a epidermis y dermis superficial (conserva su estrato germinativo). -Producidas por lo general por lquidos calientes. -Aspecto hmedo (gran exudado). -Edema importante con formacin de Flictenas o ampollas (liquido seroso). -Color rojizo brillante de la superficie quemada. -Cicatrizan espontneamente con adecuado tratamiento. -Dolorosas.

b.-Drmica profunda: -Alcanza Estrato Germinativo, pero conservando folculos pilo sebceos y glndulas sudorparas. -Pueden existir o no Flictenas. -Color pardo -rojizo, con zonas moteadas. -Exudado. -Poco dolorosas. -Curan lentamente, con formacin de cicatrices residuales. -Suelen tratarse quirrgicamente.

3.-Quemadura Subdrmica (3er grado): -Destruye la totalidad de la piel, pudiendo afectar a otros tejidos. -Producidas por llama, electricidad o agentes qumicos. -Color blanquecino o marmreo. -Requiere tratamiento quirrgico, siempre. -No dolorosas, insensibles y duras. -Son tejidos irrecuperables, cuando se calcinan. -Poco edema.

QUEMADURA DE II Y III

AFECTACIN Epidermis GRADO 1

ASPECTO

CURACIN

Eritema doloroso

Curacin espontnea, sin cicatriz

Edema Piel rosada dolorosa Ampollas Piel plida +/anestesiada.

1/3 Sup dermis. SUPERFIC. GRADO 2 2/3 Prof. dermis PROFUNDA

Curacin espontnea con cicatriz.

Curacin lenta con cicatriz. Prdida de pelo.

Escara.
Escara seca

Piel y anejos GRADO 3

Trombosis venosa, a travs de la piel.

Cicatriz +/- retraccin articular, +/necesidad de injerto de piel

TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Hasta que sea trasladado a un centro de QUEMADOS (tt grave). A. Tratamiento General.
1. 2. 3. 4. 5. 6. Usar guantes estriles para examinar al paciente. Despojar de todos los vestidos quemados. Exploracin fsica completa, que no presente lesiones traumticas asociadas. Garantizar la permeabilidad de las vas aereas.Mascarilla con Oxigeno al 40% humidificado-intubacin endotraqueal. Obtener una historia del accidente junto con una Historia Clnica. Colocar un cateter iv de buen calibre sea por va percutanea o mediante diseccion.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS
7. Colocar una sonda nasogstrica. 8. Administrar analgsicos (morfina iv). 9. Las quemaduras qumicas diluirlas con grandes cantidades de agua. 10. Colocar al paciente en sbanas estriles y no desbridar las lesiones termicas.No permitir la hipotermia. 11. Pesar al paciente. 12. Administrar antitoxina tetnica y gammaglobulina antite tanica hiperinmune. 13.Monitorizar los pulsos en extremidades con quemaduras circunsferenciales :escarotoma

Reanimacin
Reposicin de fluidos
Cuando: Todo paciente adulto con mas
20% SCT.Nios con mas 10 % SCT y Toda Quemadura Electrica con hemocromgenos en orina.

Acceso venoso: La demora de una canalizacin venosa determina el pronstico.

De preferencia piel intacta. Venas antecubitales. Ante dificultad: usar vena safena Nios: via intrasea, tuberosidad tibial. Liquido de eleccin: Ringer Lactato .ClNa al 9/

Como: Para la frmula de Parkland, se adminitra el 50% del clculo en las 1eras 8horas, y el otro 50% en las 16 horas restantes

Reanimacin
Baxter y cols, determinaron que no existe relacin entre el tipo de fluidoterapia y la recuperacin del volumen plasmtico, en las primeras 24 horas. Concluyeron que las soluciones coloides no deben ser utilizadas en las 1eras 24 hras. El Cochrane group en un metaanlisis de 31 trials, demostr un riesgo de muerte mayor con el uso de albmina durante la fluidoterapia que con cristaloides (2.40).

Dolor y Ttanos
DOLOR Los frmacos usados varan: Todos va EV.
Tramadol a dosis de 100 mg Meperidina 1 ampolla. Ketorolaco, dolores menores.

TTANOS Toxoide tetnico independientemente de la gravedad de las lesiones. 0,5 ml Va SC Cuando se desconoce de inmunizaciones del paciente: Inmunoglobulina humana antitetnica 500 UI IM.

Nutricin Proteccin gstrica

Colocacin de sonda nasogstrica. Ranitidina 1 amp EV cada 8 horas. Despus de quemaduras severas, ocurre un hipermetabolismo. Puede llegar hasta el 200%. Frmula Curreri: 25Kcal/Kg/da ms 40KCal por el % de Sc quemada/da.

Antibioticoterapia
Las quemaduras se asocian a inmunosupresin Las quemaduras de menos del 20% de SC, rara vez hacen infeccin. No se recomienda antibioticoterapia sistmica. Dependiente de cuadro clnico. A las 72hras, la colonizacin de la herida es por flora del paciente. Esto no tiene importancia clnica. Los ms empleados, son los tpicos: sulfadiacina argntica, acetato de mafenida y el nitrato de plata.

SELECCIN DE PACIENTES

analgesia y sedacin

Cambios diarios de vendajes

desbridamiento

Cuidados de la Herida
1. Retirar los vestidos,lavar las heridas . 2. Aplicar esponjas o toallas frias sobre la quemadura para reducir el dolor. 3. Desbridar las ampollas y vesiculas rotas.Las ampollas intactas no deben abrirse. 4. Aplicar gasa y vendaje voluminoso para proteger la herida y dar comodidad. 5. En el Rp. Ambulatorio de las Quemaduras, agentes quimioteraputicos tpicos..no

Medicamentos
1. Administrar narcoticos,un sedante suave o ambos,despues de medir la TA. 2. Evitar los antibiticos profilcticos en las quemaduras menores.Las celulitis por gram+ de las quemaduras debe tratarse. 3. Administrar profilaxis antitetnica.

Analgesia y sedacin
Valium (0.1mg/kg i.m) ms ketamina (0.5mg/kh i.m) es un rgimen de sedacin utilizado.

Protegen contra infecciones.

Reducen la prdida del calor.

Proporcionan comodidad

Desbridamiento

Mtodos de Separacin de la Escara. Desprendimiento esponneo Desbridamiento enzimtico Desbridamiento Mecnico Desbridamiento no qx: Apsitos hmedos-secos Hidroterapia Escisin Quirurgica: Escisin Completa Escisin tangencial

Proceso de cicatrizacin

PROCESO DE CICATRIZACION
Es un proceso natural que posee el cuerpo para regenerar los tejidos de la dermis y epidermis que han sufrido una herida. Fases: Fase Inflamatoria:a.-Cascada de coagulacin b.-Plaquetas. c.-Vasoconstriccin y Vasodilatacin d.-Leucocitosis polimorfonucleares. e.-Macrofagos. Fase Proliferativa: a.-Angiognesis B.-Fibroplasta y formacin de tejido granular-Disposicin de colgeno c.-Epitelizacin d.-Contraccin Fase de Maduracin y Remodelacin.

Secuelas
Hipertrficas

Histologa: FC tipo III orientadas de forma paralela a la epidermis + ndulos (miofibroblastos y filamentos de colgeno de gran tamao). DENTRO bordes iniciales de una herida. Lesiones: elevadas, engrosadas, enrojecidas y pruriginosa. En superficies de flexin. Patrn de regresin espontnea. Recidiva rara.

Queloide Histologa: FC tipo I + III desorganizadas, pocas celularidad y sin ndulos ni fibroblastos en exceso. Aspecto tumoral: color rojo rosado o prpura y a vcs hiperpigmentada. Contornos bien demarcados irregulares SOBREPASA los mrgenes. Tb prurito y dolor (queloide >). Involucin en forma espontnea rara. Recidiva frecuente dps de ciruga.

Tratamiento
Inyeccin de corticoides
+ utilizada (triamcinolona).Aplica cion intralesional.

Inhibicin de la transcripcin de ciertos genes de protenas de la ME: (procolgeno a1 (I) y a1 (III), fibronectina, TGF- y otras citoquinas), y reducir la sntesis de a-macroglobulina.
Tb viscosidad de la matriz extracelular. Efectos adversos: dolor, atrofia de la piel, lesiones vasculares tipo telangectasias, necrosis de la piel infiltrada.

Presoterapia
Degeneracin local de los fibroblastos por hipoxia o por gradientes de temperaturas . En queloides jvenes o prevenir las recidivas dsps de la exresis qx. (75%) P>25 mmHg perm y prolong. de 6m-1a. VENDAJES COMPRESIVOS (vendajes elsticos / prendas de vestir compresivas): tipo lycra o neopreno. Mientras ms tiempo se utiliza la prenda, mejor ser el resultado.

Dermoabrasin
Utiliza: mquina abrasiva de alta velocidad basada en el uso de un diamante. Corroer y alisar los bordes de la cicatriz. Pequeas irregularidades. En trminos cosmticos: necesario avcs repetir el proceso.

Apsitos autoadhesivos + comn: hipertrficas y queloides * Placa de Silicona: - No altera T, ni PO2 Ni P local. - Efectividad en 60% - Tb en forma de gel o cremas. *Hidroactivos de poliuretano: maceracin (hasta 2-3m). - Aumenta T y P del parche: estruct. d colgeno. Diversos estudios clnicos: La combinacin con terapia de compresin, los apsitos hidroactivos de poliuretano eran ms efectivos que las lminas de silicona.

Ulcera de Marjolin
El cncer de la cicatriz Asoc. al trauma de tejidos superf 2-5%: Ca. Epidermoides de piel + en hombres Regiones de quemaduras antiguas no injertadas y que se dejaron a cicatrizacin por segunda intencin Periodo de latencia: 30a promedio Tto: ciruga radical / Recurrencia post: 14,7%. Esta entidad debe sospecharse en toda lcera crnica de una quemadura que no cicatriza.

Contracturas

Cicatrices de gran tamao. Deterioran el fx. Miofibroblastos producen la contraccin y difieren de los fibroblastos NL (citoesqueltica). Actina: Cell de msculo liso alfa en haces gruesos fibras de esfuerzo: dan capacidad contrctil a los miofibroblastos. No se detecta hasta el 6to daexpresa c/vez + a 15das. En general curan con contraccin del tejido, ya que disminuye luego de 4s (Cell apoptosis).

Tratamiento
Correccin quirrgica
Extirpa la cicatriz y cierra la incisin para que esta cicatrice con un patrn menos visible. Bajo anestesia local o general. Incluso si se utiliza una tcnica de incisin especial, NO es posible excluir la posibilidad de una nueva proliferacin de tejido cicatricial dsps de la intervencin.

La cicatriz hipertrofica ha formado una La incisin es cerrada con una lnea de suturas en forma de zeta. La contractura o brida, restringiendo la nueva cicatriz es delgada y menos movilidad del dedo visible, y permite que los dedos se extiendan