Vigilancias Centinela en Hombres y Transgneros Hombre-a-Mujer que Tienen Sexo con Hombres Per 1996 - 2011

Dr. Javier R. Lama Dr. Jorge Sanchez

Asociacin Civil Impacta Salud y Educacin

Metodologas de Vigilancia en Hombres que Tienen Sexo con Hombres

Objetivo
Estimar el tamao de la poblacin Cuantificar el riesgo: Prevalencia de indicadores biolgicos (VIH, ITS, etc.) y comportamiento sexual/social

Factores que contribuyen a sub-estimacin de datos

Altos niveles de estigma, discriminacin y estatus ilegal Experiencia sugiere gran variabilidad en la prevalencia de comportamiento sexual y diversidad de sub-poblaciones y sub-culturas Invisibilidad de la poblacin en lugares con epidemia concentrada McFarland W, Caceres CF. HIV surveillance among men who Pobres servicios de salud have sex with men. AIDS 2001;15(S3):S23-S32

Metodologas de Vigilancia en Hombres que Tienen Sexo con Hombres

Metodologas de Reclutamiento
Conveniencia
Acceso a poblacin fcilmente disponible

Bola de Nieve
Entrevistados refieren a sus pares

Tiempo y Espacio
Fase formativa inicial

Dirigido por Participantes

Utilizacin de redes sociales (sexuales)
Identificacin de semillas

Promotores y educadores de pares encargados de derivacin

Depende de voluntad de participantes

Identificacin de lugares de socializacin Definicin del universo

Inclusin de subpoblaciones depende de seleccin de promotores Menos representativo

Puede incluir poblaciones difciles de alcanzar Poco control sobre quien participa

Inclusin de subpoblaciones depende del universo Identificacin de reas de socializacin y construccin aleatoria de cronograma de eventos Reproducibilidad:
Seleccin aleatoria de eventos Gran nmero de participantes Gran nmero de eventos

Inclusin de subpoblaciones depende de semillas Representatividad depende del tipo, tamao de la red social y de voluntad de semillas Reproducibilidad
Estandariza proceso de reclutamiento Marco estadstico Asume que invitacin ocurrir libremente en cada red

Reproducibilidad adecuada si:

Pobre reproducibilidad

Poblaciones son estables Gran nmero de participantes

McFarland W, Caceres CF. HIV surveillance among men who have sex with men. AIDS 2001;15(S3):S23-S32

Evaluacin de la Prevalencia de Infeccin por VIH

Casos Nuevos

Cura

Nmero acumulado de casos Prevalencia

Mortalidad

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 1996

Solo dos estudios previos en la comunidad realizados (Rojas G.1986; Cceres C. 1991) en grupos de acceso restringido y de tamao de muestra reducido

No haban servicios ni polticas de salud dirigidas a HSH y transgneros hombre-a-mujer

Mapeo de lugares de socializacin diferenciada de la ciudad de Lima por reclutadores y referencia hacia centro centinela: Consultorio Zepita Programa de comunicacin Pssst Hazlo con Condn!

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 1996

n = 444
20.0% 18.0% 16.0% 14.0% Prevalencia 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0%
Infeccin por VIH Seroreactividad a sfilis Sfilis temprana (RPR 1:16)

18.5% 16.0%

8.7%

Tabet S. Sanchez J, Lama J, et al. HIV, syphilis and heterosexual bridging among Peruvian men who have sex with men. AIDS 2002, 16:12711277.

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 1996

n = 444
60.0%
51.1%

50.0%

40.0% Prevalencia
33.3% 28.9%

30.0%
18.0%
11.9% 13.4% 8.8% 3.6% 0.0% 2.0%

20.0%

15.8%

10.0%

7.1%

0.0%

Infeccin por VIH

Seroreactividad a sfilis

Sfilis temprana (RPR 1:16)

Heterosexual

Bisexual

Homosexual

Transexual

Tabet S. Sanchez J, Lama J, et al. HIV, syphilis and heterosexual bridging among Peruvian men who have sex with men. AIDS 2002, 16:12711277.

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 1996

Infeccin por VIH estuvo independientemente asociada con: Sexo anal receptivo en el ltimo ao
(OR: 2.2; IC 95% , 1.04.6)

Serologa reactiva para sfilis

(OR: 2.9; IC 95%, 1.75.1)

Sntomas de ETS en el ltimo ao

(OR: 1.8; IC 95%, 1.13.0)

Tabet S. Sanchez J, Lama J, et al. HIV, syphilis and heterosexual bridging among Peruvian men who have sex with men. AIDS 2002, 16:12711277.

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 1996

Seroreactividad a sfilis estuvo independientemente asociado a: Nivel educativo <11 aos
(OR: 4.3; IC 95% CI, 1.216.7)

Sexo anal receptivo durante el ltimo ao

(OR, 3.6; 95% CI, 1.210.4)

Historia de descarga rectal

(OR: 2.6; IC 95%, 1.25.3)

Infeccin por VIH

(OR: 2.5; IC 95%, 1.34.6)

Auto-identificacin como transgnero

(OR, 3.2; 95% CI, 1.56.9).
Tabet S. Sanchez J, Lama J, et al. HIV, syphilis and heterosexual bridging among Peruvian men who have sex with men. AIDS 2002, 16:12711277.

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 1998

Agosto Octubre 1998: Creacin de los CERETSS (Centros de Referencia de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA) Centros de salud amigables para poblaciones vulnerables:
Trabajadoras sexuales HSH y transgneros

10

Programa de Promotores y Educadores de Pares Campaa de educacin masiva de educacin y promocin sobre VIH, SIDA y ETS: Decide t mismo Distribucin de condones

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 1998

n = 1,211
18.0% 16.0% 14.0% 12.0% Prevalencia 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% 6.9% 17.8% 17.5%

11

Infeccin por VIH

Seroreactividad a sfilis

Sfilis temprana (RPR 1:16)

Sanchez J, Lama J, Kusunoki L, et al. HIV-1, Sexually Transmitted Infections, and Sexual Behavior Trends Among Men Who Have Sex With Men in Lima, Peru. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;44:578585.

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 2000

Creacin de CERETSS y Unidades de Atencin Mdica Peridica (UAMPs) en ciudades de provincias Replica de las actividades realizadas en Lima en las siguientes ciudades: Transferencia de tecnologa hacia CERETSS y UAMPs Equipos y entrenamiento para anlisis de tamizaje para VIH y sfilis Capacitacin de Promotores y Educadores de Pares

12

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 2000

20.0% 18.0% 16.0% 19.7%

13

14.0%
Prevalencia 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 5.6% 10.2% 8.7%

13.5%

10.5%

5.1%
3.5% 1.7% 2.2%

0.0%
Arequipa Chiclayo Ica Iquitos Lima Piura Pucallpa Tacna Trujillo Peru

n=

197

465

149

371

1,377

570

508

355

591

4,563

Datos no publicados

Infeccin por VIH

Vigilancia Centinela de Segunda Generacin - 2002

25.0% 22.3%

14

Infeccin por VIH

20.0%

Prevalencia

15.0% 11.6% 10.0% 8.2%

13.9%

6.8%
5.0%

5.7%

0.0%
Arequipa Iquitos Lima Piura/Sullana Pucallpa Peru

1,358 779 320 335 3,280 Lama JR, Lucchetti A, Suarez L, et al. Association of Herpes Simplex Virus Type 2 Infection and Syphilis with Human Immunodeficiency Virus Infection among Men Who Have Sex with Men in Peru J Acquir Immune Defic Syndr 2007;44:578585.

n=

488

p=0.006

p=0.001

p=0.046

p<0.001

p<0.001

Sanchez J, Lama J, Kusunoki L, et al. HIV-1, Sexually Transmitted Infections, and Sexual Behavior Trends Among Men Who Have Sex With Men in Lima, Peru. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;44:578585.

Vigilancia Centinela de Tercera Generacin

16

17

Evaluacin de Prevalencia vs. Incidencia de Infeccin por VIH

Casos Nuevos Incidencia

Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad

Cura

Nmero acumulado de casos Prevalencia

Mortalidad

Metodologas de Vigilancia de Tercera Generacin en Hombres y Transgneros Hombre-a-Mujer

Metodologas de Seleccin de Personas en el Ms Alto Riesgo

18

Haber tenido relaciones sexuales anales con ms de cinco parejas sexuales en los ltimos seis meses No haber usado un preservativo en la ltima relacin sexual anal Haber sido diagnosticado de una ITS en los ltimos seis meses o al momento de su participacin en la vigilancia centinela Tener una pareja sexual con diagnstico de infeccin VIH con quien no reporta consistentemente el uso de condones Ser un trabajador sexual

VIH+

Alto Riesgo ALASKA

Bajo Riesgo

Metodologas de Vigilancia de Tercera Generacin en Hombres y Transgneros Hombre-a-Mujer

Metodologas de Estimacin de Incidencia de Infeccin por VIH Tendencia de prevalencias en el tiempo
Depende de reproducibilidad y periodicidad de estudios

19

Modelos matemticos
Basados en parmetros definidos (poblacin, prevalencia, nmero de casos de muerte, etc.) Estimado terico: Extrapolacin a vida real cuestionable

Seguimiento de cohortes de personas en riesgo

Utilizacin de ingentes recursos econmicos para infraestructura y metodologas para reclutar, seguimiento por largo tiempo y evaluar regular Resultados obtenidos tiempo despus

Utilizacin de anlisis de laboratorio en muestras poblacionales transversales

Cuantificacin de anticuerpos en comparacin con un estndar definido: Personas con infeccin de adquisicin reciente

Incidencias Estimadas de Infeccin por VIH PERU 1996 - 2002

1996 Ciudad Incidencia de VIH-1* (IC 95%) 1998 Incidencia de VIH+* (IC 95%) 2000 Incidencia de VIH+* (IC 95%) 4.7 (0.6, 18.3) 1.92 (0.3, 7.5) 2.1 (0.0, 15.7) 7.1 (2.4, 17.3) 12.4 (7.4, 20.3) 2002 Incidencia de VIH+* (IC 95%) 4.3 (1.3, 11.4)

20

Arequipa Chiclayo Ica Iquitos Lima Piura Pucallpa Tacna Trujillo Per 444 11.3 (4.8; 23.6) 1,211 4.8 (2.1; 9.6)

197 465 149 371 1,357 570 508 355 591 4,563

488

320 1,358 779 335

6.8 (2.0, 18.2) 8.3 (4.5, 14.7)

1.0 (0.0, 7.6) 4.6 (1.4, 11.6) 2.4 (0.3, 9.4) 1.4 (0.2, 5.6) 5.6 (3.6, 8.5)

1.6 (0.3, 5.3) 1.8 (0.1, 8.6)

3,280

5.1 (3.1, 8.3)

* por 100 personas-ao, estimado por una estrategia de ELISA sensible/imenos sensitive o ELISA desafinado

Lama JR, Sanchez J, Suarez L, et al. Linking HIV and Antiretroviral Drug Resistance Surveillance in Peru: A Model for a Third-Generation HIV Sentinel Surveillance J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42:501-505.

Metodologas de Vigilancia de Tercera Generacin en Hombres y Transgneros Hombre-a-Mujer

Evaluacin de Resistencia Antirretroviral Primaria

21

TARGA en personas viviendo con VIH Disminucin de morbilidad Disminucin de mortalidad

Riesgo de resistencia a antirretrovirales a consecuencia de: Baja adherencia Presin de seleccin de antirretrovirales
Riesgo de transmisin de VIH resistentes a antirretrovirales en personas no adherentes y con comportamiento sexual de riesgo

Per: Un Modelo Mundial Para Vigilancia en la Era de TARGA

Vigilancia Centinela de 2002 Nmero 3,280 Nmero VIH+: 456 Prevalencia de VIH: 13.6% Resistencia Primaria: 3.3% Resistencia Mltiple: 1 caso

Resistencia Antirretroviral Primaria

0% N=14 6.1% N=33

0% N=14 3.9% N=257

0% N=12

Lama JR, Sanchez J, Suarez L, et al. Linking HIV and Antiretroviral Drug Resistance Surveillance in Peru: A Model for a Third-Generation HIV Sentinel Surveillance J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42:501-505.

Metodologas de Vigilancia de Tercera Generacin en Hombres y Transgneros Hombre-a-Mujer

Evaluacin de Sub-tipos de VIH Circulando en el Pas

23

>98% de cepas de VIH circulando en el Per son Subtipo B Introduccin de nuevas cepas implicara patrones de migracin de pases cercanos y de lugares lejanos Diferente respuesta a terapia antirretroviral

Diferente tasa de transmisibilidad

La Distribucin de Sub-tipos de VIH no es 24 Uniforme a Nivel Mundial

Distribucin de subtipos de VIH en casos nuevos, a nivel global y por regin (1999) Esparza J, Bhamarapravati N. Accelerating the development and future availability of HIV-1 vaccines: Why, when, where, and how?. Lancet 2000;355:2061-66.

25

Vigilancia de Tercera Generacin en Hombres y Transgneros Hombre-aMujer - 2006

Resistencia Antirretroviral Primaria
Ciudad Resistencia Primaria Resistencia a INTR Lima 1 (2.6%) 0 1 (2.6%) 0 39 Arequipa Guayaquil 0 0 0 0 15 3 (5.6%) 1 (1.9%) 1 (1.9%) 1 (1.9%) 54 Ica 1 (14.3%) 0 1 (14.3%) 0 7 Sullana 0 0 0 0 24 Total 5 (3.6%) 1 (0.7%) 3 (2.2%) 1 (0.7%) 139

Resistencia a INNTR
Resistencia a IP Total

Guanira J, Lama JR, Montoya O, et al. HIV drug resistance in the Andean Region. A look after the universal access to HAART in the Andean Region. 2009

Metodologas de Vigilancia en Hombres que Tienen Sexo con Hombres

Metodologas de Reclutamiento
Conveniencia
Acceso a poblacin fcilmente disponible

26

Bola de Nieve
Entrevistados refieren a sus pares

Tiempo y Espacio
Fase formativa inicial

Dirigido por Participantes

Utilizacin de redes sociales (sexuales)
Identificacin de semillas

Promotores y educadores de pares encargados de derivacin

Depende de voluntad de participantes

Identificacin de lugares de socializacin Definicin del universo

Inclusin de subpoblaciones depende de seleccin de promotores Menos representativo

Puede incluir poblaciones difciles de alcanzar Poco control sobre quien participa

Inclusin de subpoblaciones depende del universo Identificacin de reas de socializacin y construccin aleatoria de cronograma de eventos Reproducibilidad:
Seleccin aleatoria de eventos Gran nmero de participantes Gran nmero de eventos

Inclusin de subpoblaciones depende de semillas Representatividad depende del tipo, tamao de la red social y de voluntad de semillas Reproducibilidad
Estandariza proceso de reclutamiento Marco estadstico Asume que invitacin ocurrir libremente en cada red

Reproducibilidad adecuada si:

Pobre reproducibilidad

Poblaciones son estables Gran nmero de participantes

McFarland W, Caceres CF. HIV surveillance among men who have sex with men. AIDS 2001;15(S3):S23-S32

Metodologa de Vigilancia Centinela

Dr. Javier R. Lama
Asociacin Civil Impacta Salud y Educacin

Financiamiento
Fondo Mundial para la Lucha contra el VIH, Tuberculosis y Malaria 27 CARE PERU

28

Vigilancia Centinela 2011

Diseo: Estudio observacional de corte transversal, de un mximo 120 das calendarios, de dos fases
Fase I: Comparacin de metodologas de reclutamiento (Lima/Callao): Conveniencia, Tiempo y Espacio, y Dirigido por Participantes Prevalencia e Incidencia de VIH Fase II: Reclutamiento por Conveniencia en 5 ciudades Frecuencia e Incidencia de VIH

Inicio de Fase II (8 semanas por ciudad)

Duracin:
Inicio de Fase I (8 semanas por metodologa)

20 Jun 2011

11 Jul 2011

Comparacin de Metodologas (Conveniencia, Tiempo y Espacio, Dirigido por Participantes)

La idea naci para tener una comparacin emprica de las metodologas para reclutar hombres y transgneros hombre-a-mujer (poblacin difciles de alcanzar) Toma de decisiones sobre cual metodologa debe usarse las Vigilancias Centinela futuras en el pas Tiempo y Espacio, y Dirigido por Participantes son metodologas que incorporan una seleccin con una base estadstica para tratar de llegar a una muestra representativa Como no hay un estndar de oro para este tipo de reclutamiento, la meta de la comparacin fue identificar en la poblacin muestreado por cada metodologa

29

Fase I Conocimiento de Estatus de VIH

30

Distritos Fase I - Lima

31

Mtodo de Muestreo Conveniencia Tiempo y Espacio Dirigido por Participantes

* Grfico de DOTS generado por el software MapInfo 5.5 con informacin de SISCITAS, cada punto es un participante.

Vigilancia Centinela Lima 2011 Identidad Sexual

45.0% 43.7% 40.0% 37.8% 35.0% 32.3% 30.0% 29.0% 28.4% 23.7% 34.6%

32

25.0%

20.0% 14.6% 12.8% 15.5% 15.0% 12.6%

15.0%

10.0%

5.0%

0.0% Conveniencia Homosexual Tiempo y Espacio Bisexual Heterosexual Dirigido por Participantes Transgnero

Vigilancia Centinela Lima 2011 Comportamiento Sexual

Conveniencia (N=748) [n, %] Uso de condn en ltima relacin 405/1159 sexual Tiempo y Espacio (N=233) [n, %] Dirigido por Participantes (N=127) [n, %]

33

54,6%

169/380

73,2%

65/192

51,2%

Auto-identificacin 190/742 como trabajador sexual

Uso de condn en ltima relacin sexual anal en que tuvo el rol de trabajador sexual

25,6%

81/231

35,1%

46/127

36,2%

147/190

77,4%

77/81

95,1%

35/138

76,1%

Vigilancia Centinela Lima 2011 Participacin Previa en Estudios de Prevencin del VIH
Conveniencia (N=748) [n/N, %] Tiempo y Espacio (N=233) [n/N, %] Dirigido por Participantes (N=127) [n/N, %]

34

No ha participado previamente en estudios de prevencin del VIH

503/735

68,4%

198/231

85,7%

82/127

64,6%

Vigilancia Centinela Lima 2011 VIH y Sfilis

Conveniencia (N=748) Prevalencia de VIH Incidencia Estimada de VIH Prevalencia Sfilis Sfilis temprana (RPR 1:16) 100 [n, %, IC 95%] 13,4% 11,1-15,9 3.1% 45 Tiempo y Espacio (N=233) [n, %, IC 95%] 19,3% 14,7-24,8 6.2% 26

35

Dirigido por Participantes (N=127) [n, %, IC 95%] 20,5% 13.4-27.4 4.5%

0.9-5.2

0.7-11.5

1.7-10.8

145

19,4%

16,7-22,3

56

24,0%

18,9-29,9

25

19,7%

12.7-26.6

77

10,3%

8,3-12,6

31

13,3%

9,5-18,2

10

7.9%

3.1-12.5

Vigilancia Centinela Fase II - 2011

Fase I BN 748 TSS 233 RDS 127

Fase II

ALASKA 680

BA-SM 416-371

Va Libre 263

CERITS L/C

788

Ica 603

Iquitos 598

Piura 601

Pucallpa 603

Lima/Callao 1,833 Fase II, Lima/Callao 2,518/2,826 (89,1%) Faltan 308

Provincias 2,405 (>100%)

Fase II, total 4,923/5,576 (88,2%)

Datos de la base de datos de SISCITAS hasta el 21 Octubre 2011 8pm

Vigilancia Centinela Fase II - 2011

37

Lima (N=2,252) Infeccin por VIH Sfilis Sfilis reciente (RPR 1:8) Incidencia Estimada de VIH 10,9 19,4 9.5-12.1 17.7-21

Ica (N=478) 2,3 5,5 0.8-3.8 3.2-7.7

Iquitos (N=596) 4,7 11,6 3-6.4 8.8-14.3

Piura (N=586) 1,9 8,4 0.7-2.9

Pucallpa (N=596) 2,9 1.5-4.2

6.1-10.7 16,5 13.4-19.4

6.5

5.4-7.5

1.3

0.1-2.3

4.9

3.1-6.5

3.8

2.2-5.2

2.2

1-5.2

4.34

2.8-5.8

3.0

0.3-5.6

2.4

0.2-4.5

0.0

0-0

3.87

1.1-6.5