U.N.P.R.G.

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SEPSIS
INTEGRANTES: Daz Vsquez Franklin Ronald Dominguez Crdova Augusto Josimar Enriquez Melndez Carlos Manuel

Dr. Ricardo Snchez Hoyos

INTRODUCCIN

La sepsis es una entidad cada vez ms comn debido al aumento de tecnica invasivas, catteres endovenosos, prtesis e injertos intravascualres, edad de la poblacin, frmacos quimioterpicos e inmunosupresores; lo que ha llevado a un aumento progresivo de la incidencia de bacteriemias, principalmente intrahospitalarias. La sepsis continua siendo una causa dominante de morbimortalidad, sobre todo en los pacientes hospitalizados, con una mortalidad aproximada al 50% en caso de shock sptico.

MUERTE La activacin progresiva de los mediadores de la inflamacin puede llevar a una reaccin inflamatoria generalizada (SRIG).

SDMO

SHOCK SEPTICO SEPSIS SEVERA

SEPSIS

SRIS

La propagacin de infecciones tisulares locales resulta de un desequilibrio en la relacin entre la agresividad del microorganismo y el estado inmunolgico del husped.

INFECCION

Mientras ms evidentes se hacen las manifestaciones clnicas sistmicas el proceso inflamatorio tiene menos posibilidades de reversin

Consenso SCCM/ACCP 1991

Infeccin: ES EL ESTABLECIMIENTO DE UNA BACTERIA EN
UNA LOCALIZACION CORPORAL QUE NO VA SEGUIDO DE MANIFESTACIONES CLINICAS, PERO SI DE RESPUESTA INMUNITARIA

Bacteriemia Presencia de infeccin con hemocultivos positivos. SIRS (2 o ms): Temperatura > 38C o < 36C FC > 96 lpm FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o > 10 % de formas inmaduras (cayados)

SEPSIS
Variables generales: Alteracin del estado mental. Edema significativo o balance hdrico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas). Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes. Variables inflamatorias: Leucocitos > 12.000 < 4.000. Nmero de leucocitos normal con > 10% de formas inmaduras. Protena C reactiva > 2 veces el valor normal. Procalcitonina > 2 veces el valor normal. Otros: Saturacin de sangre venosa mixta SVO2 > 70%. ndice cardaco > 3,5 l/min.

SEPSIS SEVERA Sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipotensin o hipoperfusin:

Variables de disfuncin de rganos: Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300). Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas. Creatinina > 2 mg/dl. Alteraciones de la coagulacin (INR > 1,5/ TTPA > 60 segundos). Trombocitopenia (plaquetas < 100.000). Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl).
Variables de perfusin tisular: Hiperlactacidemia > 2 mmol/l APACHE-II. Variables hemodinmicas: Hipotensin arterial definida como TAs < 90 / TAm < 70 / cada de la TAs >

40.

Shock sptico

Hipotensin debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administracin de lquidos, acompaada de alteraciones de la perfusin (acidosis metablica o hiperlactacidemia), o disfuncin de rganos. O necesidad de frmacos vasoactivos para mantener la presin arterial
* Hipotensin debida a la sepsis: presin arterial sistlica menor de 90 mmHg, o disminucin de la presin arterial sistlica en 40 mmHg o ms con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensin

SNDROME DE DISFUNCIN ORGNCA MLTIPLE (SDOM) Denota la presencia de una alteracin funcional de un rgano o sistema (inducida por la sepsis),de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin intervencin mdica. Puede tratarse de una disfuncin mono/orgnica,pero habitualmente implica una disfuncin rgano/sistmica secuencial ,que generalmente ocurre en el rden siguiente: Disfuncin: Pulmonar(SIRPA) ; Heptica (PFH alteradas.ictericia); Renal (oliguria de 0.5ml/gk/hr por una hora;hiperazohemia); Cardiovascular(TAM= o <60 mm Hg); Hematolgica (plaquetopenia.T.P de protrombina prolongado,CID) Digestiva (Ileo,sangrado); Neurolgica (nivel de conciencia alterado); Acidosis metablca inexplicable (pH<7.30) FALLA ORGNICA MULTIPLE (FOM).- Bloqueo funcional completo de uno o ms rganos o sistemas, inducido por sepsis, premonitorio a defuncin de ser dos o ms,los rgano/sistemas "en Falla"

OTROS TRAUMA

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

INFECCION
PARASITEMIA

SEPSIS

SIRS
QUEMADURA

VIRUS
OTROS

PANCREATITIS

Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis

Tabla 2. Sistema PIRO para estratificar la sepsis

SOFA: evaluacin de la insuficiencia orgnica relacionada con sepsis; LODS: sistema logstico de disfuncin orgnica; PEMOD: disfuncin orgnica mltiple peditrica; PELOD: logstica de disfuncin orgnica peditrica.

La incidencia mundial documentada es de 1.8 millones de casos/ao, pero este nmero no es real debido al mal diagnstico y documentacin de sta. La incidencia calculada por la Campaa para Incrementar la Sobrevida en Sepsis, de acuerdo con anlisis actuariales y ajustada a estudios epidemiolgicos recientes, es de 18 millones de casos/ao. (2002)

Recientemente se han llevado a cabo importantes estudios epidemiolgicos que han dejado clara la elevada incidencia y letalidad poblacionales de la sepsis, habindose estimado que esta enfermedad es responsable de ms muertes que el infarto agudo de miocardio o el ictus, y que los cnceres de mama, colon, recto, pncreas y prstata, todos juntos

Tabla I: Cifras estimadas de incidencia poblacional de la sepsis grave N casos por 100.000 habitantes y ao
Australia y Nueva Zelanda (Finfer, 2004) Espaa (Esteban, 2004) Estados Unidos (Martin, 2003)

77 97 81

Francia (Brun-Buisson, 2004) Gran Bretaa (Padkin, 2003) Holanda (van Gestel, 2004) Noruega (Flaaten, 2004)

95 51 54 46

GRAVEDAD Y MORTALIDAD
SIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK SPTICO

SIRS: SEPSIS: SEPSIS GRAVE: SHOCK SPTICO:

10 % 20 % 20-40 % 40-60 %

Costos
Coste medio por caso en EEUU $ 22100; coste anual 16,7 billones $.
En Europa 7,6 billones . Supone 40% coste de UCI.

FISIOPATOLOGIA

 Bsicamente la sepsis se pone en marcha cuando unos activadores procedentes de los microorganismos patgenos o de sus productos desencadenan estmulos celulares y humorales que, bien directamente o bien a travs de citocinas y otros mediadores producen unos efectos biolgicos que se traducen en efectos clnicos. Estos activadores son globalmente llamados en la actualidad comportamientos moleculares asociados a patgeno o PAMP (pathogenassociated molecular patterns) y los mecanismos que ponen en marcha pueden diferir dependiendo del germen causal

SEPSIS POR GRAM -

SEPSIS POR GRAM +

La sepsis debida a grampositivos puede desencadenarse por dos mecanismos al menos, por produccin de exotoxinas que actan como superantgenos, o tambin a partir de componentes de la membrana celular que actan como desencadenantes (peptido glicanos, cido lipoteicoico, lipoprotenas, modulina soluble en fenol)

TOLL-LIKE RECEPTORS
Protenas transmembrana tipo I con un dominio extracelular rico en leucina y un dominio intracelular homlogo al receptor de interleucina 1. El TLR4 que es un ligando para la endotoxina, TLR2 para componentes de la MC de los GRAm+ TLR5 cuyo ligando es la flagelina de las bacterias TLR3 cuyo ligando es el ARN de doble cadena de los virus TLR9 que recibe al ADN bacteriano con secuencias no metiladas CpG para la estimulacin celular TLR1 que comparte con el TLR2 el ligarse a factores solubles procedentes de la Neisseria meningiditis

TREM (TRIGGERING RECEPTOR EXPRESSED ON MYELOID CELLS)

Est implicada en el reconocimiento bacteriano y de sus productos. Su ligando es desconocido Bloqueo en estudios experimentales hace que los monocitos estimulados con LPS expresen ms citocinas proinflamatorias

MIF (MACROPHAGE MIGRATION INHIBITORY FACTOR)

Citocina que es expresada de una forma constitutiva por clulas epiteliales del pulmn y rin, inmunes (macrfagos, eosinfilos) y endocrinas (pituitarias) en grandes cantidades y liberada tras exposicin a otras citocinas proinflamatorias o a productos bacterianos . Funciones de modulacin de la respuesta inmune a travs del TLR4 permitiendo la respuesta rpida de macrfagos

HMGP 1 (HIGH MOBILITY GROUP PROTEIN 1)

Protena cromosomal no histona que existe bajo distintas formas: unida a membrana, citoplsmica y nuclear, y que participa estabilizando los nucleosomas, facilitando la transcripcin de genes y modulando la actividad de los receptores hormonales esteroideos Mediador tardo de la sepsi

CASCADA DE LA INFLAMACIN
Los factores de transcripcin hacen que se liberen citocinas proinflamatorias que actuarn sobre otras clulas sanguneas El episodio final tiene lugar en el territorio de la microcirculacin donde las clulas endoteliales son a su vez estimuladas por la unin LPS-LBP-CD14 y se expresan molculas de adhesin (ICAM, ELAM) que atraen a los polimorfonucleares que inician el rodamiento para posteriormente fijarse a la pared e iniciar la diapdesis hacia el foco infeccioso Este mecanismo inflamatorio desencadena los efectos clnicos conocidos de fiebre, escalofros, trastornos de la conciencia entre otros, y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)

PAPEL DE LAS CITOCINAS EN LA SEPSIS

Conforman un sistema de modulacin de respuestas proinflamatorias y antiinflamatorias de tal forma que regulan la respuesta del husped a la sepsis La regulacin de las citocinas puede hacerse bien por la modulacin de su actividad a travs de sus antagonistas plasmticos o por un sistema de retroalimentacin

RESPUESTA INFLAMATORIA
Mecanismo complejo y fundamental para el mantenimiento de la vida donde participan numerosas subcascadas y se implican diversos sistemas y cuyos protagonistas ms conocidos son fundamentalmente el TNF-a, IL-1, IL-6, interfern g (IFN-g), IL-18, adems de las quimiocinas IL-8 y la familia MCP (monocyte chemotactic protein) IL-1: Proinflamatorio IL-6: Ambivalente IL-8: Quimiocinas(proinflamtorio)

RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA
Frente a la cascada proinflamatoria, se produce un efecto de contrarregulacin con produccin de citocinas claramente antiinflamatorias cuyo paradigma es la IL-10, el TGF- o la IL-4. Respuesta antiinflamatoria vendr mediada por la supremaca que se establezca en la diferenciacin de los linfocitos Th0 en Th1 (proinflamatorios) o Th2 (antiinflamatorios). IL-10: suprime a IFN-g, TNF, IL-1, IL-6 e IL-8

Inmunosupresin y Deplecin
Dentro de los mecanismos contrarreguladores se halla la apoptosis. Esta apoptosis que se produce en la sepsis en los linfocitos B, clulas T CD4, clulas dendrticas y clulas epiteliales gastrointestinales lleva a una induccin de anergia o de produccin de citocinas antiinflamatorias que dificultan o disminuyen la respuesta al patgeno

CASCADA DEL COMPLEMENTO Y ALTERACIN DE LA COAGULACIN

La LPS como inmunocomplejos circulantes, reactantes de fase aguda o receptores como el ya referido lectina unida a manano, inducen activacin de ambos sistemas del complemento La produccin de C5a en la sepsis en seres humanos se asocia a un efecto procoagulante

Manifestaciones clnicas

Manifestaciones generales
IL-1

Macrfagos TNF-

FIEBRE

HIPOTERMIA
Mal pronstico

Manifestaciones Cardiovasculares
PA FC RVS GC

Shock circulatorio de tipo distributivo

Disfx. Sistlica Disfx. Diastlica

Shock circulatorio de origen cardiognico

Manifestaciones Cardiovasculares
Dilatacin del VI

Vol. del VI
compliance del VI Fraccin de eyeccin

Disfuncin sistlica
(en las 1ras horas) Normal Disminuido

IVL ITS

Relacin ITS-PCAP

Desv. Derecha y abajo

Manifestaciones Cardiovasculares
Alt. Relaj. y dist. VI
Por Eco: onda e onda a

Disfuncin diastlica
Isq. Miocrdica : Por acortamiento de ERO2
de Lc. y plaq. en capilares. Rad. Libres Sust. cardiopresoras

Disfx. Microvascular: Por acumulo

Edema interst.

Mec. etiolgicos

Sust. Depresoras del miocardio: TNF-, IL-1 Endotelio vascular: PAF, Endotelina, NO.

Alteraciones de receptores -adrenergicos

Manifestaciones CV
Oxigeno tisular
Alteracin del flujo microvascular
IDO2

ERO2.... ERO2

O2 sanguneo

Flujo sanguneo

NO

Trastornos vasculares perifricos

vasopresina

RVP
FNA

Hipotensin arterial.

Cortisol

Manifestaciones del SNC

Trastornos del nivel de conciencia Polineuropata sptica Encefalopata sptica (reversible) Polineuropata axonal distal a predominio motor

Manifestaciones Pulmonares
Sx + temprano Alt. metabolica + temprana Lesin pulmonar aguda: Hiperventilacin Alcalosis respiratoria Sndrome de distress respiratorio agudo: Igual que los elementos de lesin aguda PaO2 /FiO2 < 200 mmhg

Perturbaciones pulm. de comienzo agudo PaO2 /FiO2 < 300 mmhg Infiltrados bilaterales en la radiografa frontal de torax P. de oclusion de art. Pulmonar < 200 mmhg

Manifestaciones Renales
Vol. Sang. Vasoconst. renal

Perfusin Renal

Isquemia

IRA

Oliguria

Flujo urinario < 0.5ml/kg/h

Manifestaciones Hematolgicas
Leucocitosis

Neutropenia Anemia

Mal pronstico

Trombocit openia

CID

Manifestaciones Gastrointestinales
Nauseas y vmitos Ileo adinmico lcera de stress Isq. de rganos GI

Manifestaciones Hepticas
Transaminasas Bilirrubina
TP

Insuficiencia heptica

Ictericia Hipoglucemia

Manifestaciones cutneas
Piel fra y hmeda Petequias y equimosis Ectima gangrenoso

Tarda

Vasodilat. perfrica

Alteraciones Acido Base

Alteraciones Metablicas

Diagnstico y diagnstico diferencial

Marcadores diagnsticos y pronsticos:
Procalcitonina (PCT): niveles mayores de 10 ng/mL Citoquinas proinflamatorias: IL-6 e IL-8, han mostrado correlacin con el pronstico Protena C reactiva (PCR): sensible pero tardo y de baja especificidad Fiebre: sensible, pero carece de especificidad Recuento leucocitario y diferencial Parmetros de coagulacin Niveles plasmticos de endotoxina (LPS), Fosfolipasa A2, Elastasa de neutrfilos, HLA-DR de monocitos

Manejo y Tratamiento
Campaa sobrevivir a la sepsis: Objetivo:
En 2003, expertos en cuidados crticos y enfermedades infecciosas representando 11 organizaciones internacionales, desarrollaron guas de manejo para la sepsis severa y el shock sptico

Manejo y Tratamiento
A. Resucitacin inicial
Presin Venosa Central: 8-12 mm Hg Presin Arterial Media 65 mm Hg Gasto Urinario 0.5 mL/kg/hr Saturacin venosa mixta (SvO2) 70%

B. Diagnstico
Obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Para optimizar la identificacin de los agentes causales, por lo menos dos hemocultivos deben ser obtenidos.

Manejo y Tratamiento
C. Terapia antibitico

La terapia emprica ATB temprana El rgimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado despus de 48-72 horas La duracin de la terapia debe ser tpicamente de 7-10 d
Paciente con sepsis severa debe ser evaluado para la presencia de un foco de infeccin

D. Control de las fuentes de infeccin

Manejo y Tratamiento
E. Terapia con lquidos

La resucitacin con lquidos puede consistir de coloides o cristaloides Px. c/probable hipovolemia la tasa es de 500-1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos
Cuando la reposicin de volumen apropiado falla en restablecer la presin arterial y perfusin orgnica La noradrenalina y dopamina son los agentes vasopresores de primera eleccin para corregir la hipotensin en shock sptico.

F. Vasopresores

Manejo y Tratamiento
G. Terapia inotrpica
En pacientes con bajo GCa pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el GC

H. Esteroides
En pacientes con shock sptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con lquidos, requieren terapia con vasopresores para mantener una PA adecuada. Hidrocortisona EV 200-300 mg/da X 7 das

Manejo y Tratamiento
I. Protena C reactiva recombinante (PCArh)
En pacientes con alto riesgo de muerte. Mejora la supervivencia en pacientes que tienen disfuncin orgnica por sepsis. La transfusin de glbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 9.0 g/dL.

J. Administracin de productos sanguneos

Manejo y Tratamiento
K. Ventilacin mecnica de lesin pulmonar inducida por sepsis
Se debe evitar el uso de volmenes altos con altas presiones de plateau (<30cm H2O) en LPA/SDRA

L. Sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular

Sedacin en pacientes crticos con ventilacin mecnica. Evitar los bloqueabtes neuromusculares.

Manejo y Tratamiento
M. Control de glucosa
Despus de la estabilizacin inicial de los pacientes con sepsis severa, se debe mantener la glucosa srica < 150 mg/dL (8.3 mmol/L).

N. Remplazo renal
La hemofiltracin continua ofrece un manejo fcil del balance de lquidos en el paciente sptico, hemodinmicamente inestable.

Manejo y Tratamiento
O. Terapia con bicarbonato
No se recomienda bicarbonato la administracin de

P. Profilaxis para trombosis venosa profunda

Los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para TVP con HNF a bajas dosis o con HBPM. O con profilaxis mecnica.

Manejo y Tratamiento
Q. Profilaxis de lceras de stress
Se debe dar profilaxis de ulceras de estrs a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores H2 son los agentes de eleccin.

R. Consideraciones para la limitacin del soporte

La planificacin avanzada del cuidado, incluyendo la comunicacin de resultados probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes y sus familias.

Manejo y Tratamiento
Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte pueden favorecer los mejores intereses del paciente.

S. Consideraciones peditricas