Medicina Interna Captulo de Patologia de Emergencias Desequilibrio hidrolectrolitico Marzo 2010

Dr. Manuel Francisco Solis Ustria

TOXICOLOGIA MH 2007

Deplesion hidrosalina
Es la deficiencia combinada de sodio y agua.
De acuerdo al grado de deplecin se produce las manifestaciones clinicas : Va desde asintomaticos hasta alteraciones profundas del estado de conciencia y fracaso multiorganico.

Deplesion hidrosalina
Si la deplecin de volumen se acompaa de hiponatremia o hipernatremia, aparecen sntomas derivados de la alteracin de la osmolaridad plasmatica que conlleva

Deplesion hidrosalina
Examen Fisico : Es til el signo del pliegue. La PA en decubito es normal en depleciones leves a moderadas ( hipotensin ortostatica). Si la deplecin de volumen es grave la hipotensin arterial es constante.

Etiologia
Extrarrenal : prdidas digestivas
Renal : secundaria a la administracin de diurticos, nefropata e insuficiencia suprarrenal

Examenes auxiliares
Hemograma completo
Bioqumica sanguinea : urea, creatinina, Na, K, Cl, Ca, proteinas totales y osmolaridad Bioqumica de la orina que incluya Na, K, urea y creatinina Gasometria arterial

Criterios de ingreso
Deplesin hidrosalina con intolerancia oral
Deplesin hidrosalina grave ( repercusin hemodinmica, alteracin del estado de conciencia,IR o acidosis metablica)

Los pacientes con deplesin hidrosalina leve o moderada sin intolerncia oral : Alta

Tratamiento
Deplecin hidrosalina leve o moderada sin intolerancia oral : Aumentar la ingesta oral de agua y electrolitos, se aconseja ingesta mnima de 3 litros.

Tratamiento
Deplecin hidrosalina con intolerancia oral :
Va venosa periferica y suero fisiolgico :3000 ml/24 hs Control de pA, FC y diuresis cada 8 horas Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas

Tratamiento
Deplecin hidrosalina grave
Va venosa periferica ,preferible va central, suero fisiologico de 500 a 1000 ml/h durante las 2 primeras horas y continuar con perfusin 3000ml/24horas , modificando de acuerdo al estado cardiovascular y la PVC Medicin PVC con periodicidad horaria Monitoreo horario de PA, ritmo y FC Sonda vesical para medir diuresis horaria Tratamiento de causa desencadenate Correccin de las alteraciones electrolticas detectadas

Fluidoterapia
La fluidoterapia es una de las medidas teraputicas ms importante y ms frecuentemente utilizada en la Medicina Intensiva.
El objetivo principal de la fluidoterapia es la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico alterado , con un estado adecuado de hidratacin y de perfusin hstica. Se revisarn frecuente y cuidadosamente la exploracin fsica y los parmetros de laboratorio

VOLUMEN DE LOS FLUIDOS CORPORALES Relacin con el peso en kgr.

ADULTO : - VARN 60% peso corporal

- MUJER 50%

ANCIANO : - VARN
- MUJER

50% 45%

DISTRIBUCION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

ADULTO VARON 70 kg ( 0.6 X 70 ) 42 L. de H20 Total Corporal ESPACIO INTRACELULAR ESPACIO
EXTRACELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR
ESPACIO INTERSTICIAL ESPACIO PLASMATICO

H20 2/3 28 litros H20 1/3 : :

SOLUTO
2/3 K - P

14 litros

1/ H20 3/4 10.5 litros : H2O: 4 3.5 litros

Soluto Na
Cloro Bicarbonato

Soluto 3/4 Na :

Sol. Na 1/4 :

Mg - Pr

Osmol 287

Osmol 287

Osmol

287

Osmol 287

COMPOSICIN SOLUTA
INTRACELULAR EXTRACELULAR

Na : 10 mEq/l K : 130 - 140 mEq/L Mg : 20 - 30 mEq/L UREA : 10 20 mEq/L

Na : K : Mg : HCO3- : Cl : Ca ++ :

135 - 145 mEq/l 3.5 - 4.5 mEq/L 1.4 - 2.1 mEq/L 24 - 26 mEq/L 95 - 105 mEq/L 8.5 - 10 mEq/L

REGULACION DEL VOLUMEN DEL E I C : DEPENDEN DE LA OSMOLALIDAD DEL E E C

E I C EEC E I C E E C

OSMOL

H20

H20

Osmol H20 H20

Na+

Na

LA CONCENTRACION DEL Na+ P (140) GENERA LA OSMOLALIDAD DEL EEC LA ESTABILIDAD DE LA OSMOLIDAD DEL EEC SE MANTIENE POR EL BALANCE DEL H20 EL CONTENIDO DEL NA+ TOTAL DETERMINARA EL VOLUMEN DEL EEC

SED HAD R

OSMOLALIDAD DEL ESPACIO EXTRACELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR

Cl 85%
287 mOsm / kg. H2O

Na Bicarbonato

15%

Glucosa + Urea

OSMOLALIDAD CALCULADA

Na x 2

Glucosa 180

BUN 2,8

= 287 - 290

280

900 180

+
5

14 2,8

= 287 - 290

(5)

(5)

[glucosa ] [BUN] [urea] [Osmolalidad Plasmtica] = 2 x [Na+] +--------- + ------- o -------

18 2,8 90 14 = 2 x ( 140 ) + -------- + ------18 2,8 = 290 mOsm/kg H2O

Distribucin de lquidos en el organismo Lquido intravascular 1 espacio Lquido intersticial (extracelular) 1 espacio Lquido intracelular 2 espacio Lquido en cavidades naturales pleura peritoneo retroperitoneo 3 espacio (cavidades) luz intestinal Lquido que ha salido al exterior del organismo 4 espacio (exterior

EQUILIBRIO HIDRICO

OBLIGATORIO

FACULTATIVO

OBLIGATORIO FACULTATIVO

BEBIDAS PREFORMADA ENDOGENA

650 750 350

1000

ORINA PIEL PULMONES HECES

700 500 400 150 1750

1000

Sub-total

1750

1000

1000

TOTAL

2750

2750

 Sodio: Las prdidas de sodio alcanzan unos 30 mEq/da por las heces y el sudor, con una prdida variable por la orina. En casos de gran privacin de agua, los riones pueden absorber casi todo el sodio filtrado como respuesta al aumento de secrecin de aldosterona.

 La administracin aproximada de 1-2 mEq/kg/da de sodio a los adultos o de 1 mEq/kg/da a los nios , no slo sustituir las prdidas obligatorias, sino que suprimir tambin la secrecin de aldosterona en proporcin suficiente para ayudar a las prdidas de potasio. Si se utiliza ClNa, tambin se cubren los requerimientos orgnicos diarios de cloruros

HIPEROSMOLALIDAD POR SOLUTOS DE FACIL ACCESO AL EIC E I C E E C Osmol Urea H2O Osmol Etanol

HIPEROSMOLALIDAD (HIPERTONICIDAD) POR SOLUTOS DE DIFICIL ACCESO A E I C EI C I I I I H2O I I I I I I EEC Na+ Osmol

Glucosa Osmol

SINDROME HIPEROSMOLAR ( Na, Glucosa, Manitol )

287

DEPLECION ISOTONICA (DIARREA AGUDA) SINDROME HIPO OSMOLAR (HIPONATREMIA)

FLUIDOS CORPORALES : Hipertona

EEC

SOLUTOS

MC

EIC
NORMAL

MC

HIPERTONIA POR PERDIDA DE H2O PURA

MC

HIPERTONIA POR ADICION DE SOLUTO IMPERMEABLE HIPEROSMOLALIDAD SIN HIPERTONICIDAD POR SOLUTO PERMEABLE

MC

 Potasio: Las prdidas diarias de potasio por la orina y el sudor alcanzan los 40-60 mEq. Por lo general, su sustitucin con 0,5-1,0 mEq/kg/da basta para mantener el equilibrio de este in en el enfermo con riones normales

Clasificacin de la prdida de volumen Clase Signos clnicos % prdida volumen I 15 II Taquicardia 20-25 III IV Hipotensin ortosttica 30-40 Hipotensin supina. Oliguria >40 Obnubilacin

Extrado del "Commitee on trauma". Am. College of Surgeons. Early case of the injured patient: 3 Ed. Philadelphia. W.B. Saunders. 1982

PVC y Prueba de sobrecarga

Es una prueba dinmica y relativamente sencilla, fcil de interpretar:

1 Medir la PVC 2 Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos.

3 Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo.

Medir cada 10 min. Variacin de PVC < 3 mm Hg 3-5 mm Hg > 5 mm Hg Como actuar Continuar la infusin Interrumpir la infusin (reevaluar a los 10 min.) Parar la infusin

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma . Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular.

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Isotnicas respecto al plasma : Se van a distribuir por el fludo extracelular. Presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Un aumento de la osmolalidad extracelular por prdida de agua (deshidratacin ) causa un flujo de agua desde la clula hasta el espacio extracelular, y ambos espacios experimentan una deplecin de volumen.

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Hipotnicas : Se distribuyen a travs del agua corporal total. No estan includas entre los fludos indicados para la resucitacin del paciente crtico. Estas soluciones consisten fundamentalmente en soluciones isoosmoticas: DAD al 5%.

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Slo el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo.
Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas ( hipernatremia ), otros estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.

 Si se usa para compensar una perdida sanguinea se debe reponer en cristaloides 3 a 4 veces el volumen perdido. EJ: perdida de 1000ml de sangre se debe reponer entre 3,000 a 4,000 ml de cristaloide: Si se administra 1000ml de cristaloide : 2/3IC(666ml) y 1/3EC(333ml). EC : Interst 75% (250ml) IV 25% ( 83ml)

 1 ampolla de 50ml de NaHCO3 al 7.5% contiene 44,6 mmol tanto de Na como de HCO3 1 amp 50ml NaHCO3 al 8.4% = 50 mmol de Na y HCO3 1amp 20ml ClNa al 20%= 68mEq de Na y 68mEqde Cl 1amp 10ml ClK 14.9% = 14mEq de K y 14 mEq de Cl 1amp de 10ml de Cl2Ca 10% = 18mEq de Cl y 18 mEq de Ca

SOLUCIONES COLOIDALES
Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular.

SOLUCIONES COLOIDALES
Las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su costo es mayor.

SOLUCIONES COLOIDALES

Soluciones Coloidales Naturales Albumina Fracciones Proteicas de Plasma Humano Soluciones Coloidales Artificiales Dextranos Hidroxietil-almidn ( HEA ) Pentaalmidn Derivados de la gelatina Poligelina : Haemaccel