ANDREA LAMBERTINI Unit Operativa Pediatria Ospedale Maggiore Bologna
? ? ? ? approccio al bambino intossicato LA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI approccio al bambino intossicato LA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI ESAME CLINICO VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI VITALI ESAME FISICO COMPLETO
the vital signs and detailed physical examination may often lead to rapidly characterize a particular toxic ingestion (Liang HK, Clical Chemistry,1996) Esame fisico completo ASPETTO GENERALE VALUTAZIONE VIE AEREE E RESPIRO ESAME APPARATO CARDIOVASCOLARE ESAME NEUROLOGICO CUTE E MUCOSE OCCHI OROFARINGE Caratteristiche di: Vomito Urine
SINDROMI TOSSICOLOGICHE SINDROME ANTICOLINERGICA SINDROME COLINERGICA SINDROME SIMPATICOMIMETICA INTOSSICAZIONE DA Oppiacei Sedativi Etanolo (Liang HK, Clical Chemistry,1996) (Documento CAV Niguarda, 2004) SINDROME ANTICOLINERGICA Dovuta allantagonismo competitivo con lAcetilcolina, il mediatore chimico necessario alla trasmissione dellimpulso nervoso nel sistema nervoso parasimpatico. Tale azione viene inibita. SINDROME ANTICOLINERGICA SEGNI SINTOMI Midriasi Cute asciutta e arrossata Ipertermia Ritenzione urinaria Tachicardia Agitazione Mioclonie e tremori Convulsioni Blocco periferico Blocco centrale SINDROMI ANTICOLINERGICHE promemoria La filastrocca inglese
HOT as a hare BLIND as a bat DRY as a bone RED as a beet MAD as a hen SINDROME ANTICOLINERGICA CAUSE ATROPINA ANTISTAMINICI ANTIPARKINSONIANI ANTIPSICOTICI ANTISPASTICI ANTIDEPRESSIVI TRICLICI Amanita Muscaria SINDROME COLINERGICA Dovuta allazione di blocco dellAcetilcolinesterasi, lenzima che metabolizza lAcetilcolina, sia nelle sinapsi periferiche che centrali; il blocco pu essere reversibile o irreversibile. Laccumulo dellAcetilcolina prima stimola il parasimpatico (recettori muscarinici), poi i gangli vegetativi (recettori nicotinici) e infine il SNC SINDROME COLINERGICA SEGNI SINTOMI Miosi e Lacrimazione Scialorrea Sudorazione Vomito e Dolori addominali Incontinenza urinaria e fecale Bradicardia Pallore Fascicolazioni muscolari Depressione respiratoria Tachicardia ipertensione Convulsioni muscarinici nicotinici SINDROMI COLINERGICHE promemoria S ALIVATION L ACRIMATION U RINATION D EFECATION G ASTROINTESTINAL E YE FINDINGS SINDROMI COLINERGICHE CAUSE INSETTICIDI ORGANOFOSFORICI FUNGHI (a breve incubazione) FARMACI PER MIASTENIA GAS NERVINO SINDROME SIMPATICOMIMETICA Dovuta allazione di stimolazione del sistema nervoso autonomo simpatico, analoga a quella delle catecolamine SINDROME SIMPATICOMIMETICA SEGNI SINTOMI Iperreflessia Allucinazioni Convulsioni - Coma Midriasi Orripilazione Sudorazione Iperpiressia Ipertensione Tachicardia SINDROME SIMPATICOMIMETICA CAUSE COCAINA AMFETAMINE ECSTASY DECONGESTIONANTI EFEDRINA PSEUDOEFEDRINA Intossicazione da oppiacei sedativi - etanolo SEGNI SINTOMI Letargia Coma Depressione respiratoria Ipotensione Iporeflessia Ipotermia Miosi
Intossicazione da oppiacei sedativi -etanolo CAUSE ETANOLO BARBITURICI BENZODIAZEPINE CLONIDINA EROINA
approccio al bambino intossicato LA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI ESAMI BIOCHIMICI Premessa: these additional findings rarely alter the patients clinical course and can be time- consuming (Bayer M, Clinical Chemistry 1996) E anche: routine use of screens usually amounts to a fishing expedition and should be discouraged (Goepp J, Clinical Chemistry 1996)
ESAMI BIOCHIMICI Emocromo Glicemia K Na - Cl Ca - P Emogasanalisi Transaminasi PT Azotemia Creatininemia CPK Pseudocolinesterasi (Di Pietro P, Chiossi M, Tossicologia clinica pediatrica, 1999) Esami Biochimici che informazioni? Emocromo
Glicemia K Na Ca Emogasanalisi AST/ALT Pseudocolin. GB^: efedrina, vipera GR+(emolisi): funghi Gyromitra,naftalina +: alcool, ferro - ^:2, teofillina +: 2, teofillina - ^: digitale +: antiepilettici,FANS - ^:catartici, alcool +: fluoro, glicole etilenico Acidosi Metab.:CO, salicilati, etilene ^:paracetamolo, funghi Amanita Falloide +: pesticidi organofosforici ESAMI STRUMENTALI ECG RX del torace Rx delladdome E G D scopia TC - RMN TUTTO ? - Farmaci + per aspirazioni: Idrocarburi Per radiopacit: Trielina Caustici Ossido di carbonio approccio al bambino intossicato LA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI ESAMI TOSSICOLOGICI premessa Livello sierico predice la tossicit per terapia specifica = digitale teofillina paracetamolo Livello sierico correlato alla tossicit, ma terapia indipendente = alcool ossido di carbonio Livello sierico conferma, ma la terapia si basa sulla clinica = antidepressivi Livello sierico si correla poco; terapia di sostegno ESAMI TOSSICOLOGICI SANGUE Carbossiemoglobina Etanolo Antidepressivi triciclici Barbiturici Benzodiazepine Antiepilettici Paracetamolo Digitale Salicilati
P e d i a t r i c o A - VALUTAZIONE: stato di coscienza (stimolo verbale e doloroso) SE IL BAMBINO/LATTANTE NON RISPONDE AZIONI: Chiamare aiuto - Posizionare la vittima - Perviet vie aeree
B - VALUTAZIONE: GAS per 10 sec. SE IL BAMBINO/LATTANTE NON RESPIRA AZIONE: 5 ventilazioni (almeno 2 efficaci)
C - VALUTAZIONE: Segni vitali per 10 sec. SE SEGNI VITALI ASSENTI AZIONE: Compressioni toraciche Valutazione rischio ambientale Se respira porre in posizione laterale di sicurezza Se presenti continuare a ventilare 20 atti/min approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA DECONTAMINAZIONE GASTRICA Difficile applicazione di linee guida per: Diversi gradi di tossicit-quantit-cinetica della sostanza Tempo trascorso dallassunzione Et e condizioni cliniche del paziente
DECONTAMINAZIONE GASTRICA 1) Emesi con Sciroppo di Ipecacuana 2) Gastrolusi (lavanda gastrica) 3) Carbone attivato 4) Catarsi salina 5) Lavaggio intestinale Ipecacuana (Cephalis ipecacuanha) Sciroppo di Ipecacuana al 7% F.U.
dose 0-9 (6?) mesi: non impiegare (6?) 9-12 mesi: 10 ml. 1 a.-12 a.: 15 ml. > 12 anni: (20?) 30 ml. + acqua 100-200 cc Ipecacuana PRO efficacia dazione (in 20- 30, se entro 60) eliminazione sostanze corpuscolate migliore compliance impiego extraospedaliero Ipecacuana CONTRO scarsa eliminazione di tossico ritardo per il Carbone Attivato Controindicata: < (6?) 9 mesi depressione SNC Particolari intossicazioni: Vedi LAVANDA GASTRICA
Lavanda gastrica, come? Immobilizzazione del bambino Decubito laterale sinistro e Trendelenburg Sondino oro-gastrico (anche naso-gastrico) 7-8 mm; pi grosso pi efficace Aspirare (e conservare per indagini?) Introdurre 10 cc/Kg ogni volta Soluzione fisiologica / acqua tiepida Aspirare un quantitativo identico a quello introdotto Lavanda gastrica, quando? sulla base di studi clinici controllati, lo svuotamento gastrico dovrebbe essere considerato solo se attuabile entro 60 minuti dallingestione di una sostanza tossica in dosi potenzialmente pericolose per la vita Position statement on gastric decontamination, 1997 EAPCCT - AACT Quindi, in pratica? Ingestione RECENTE di sostanza PROBABILMENTE non assorbibile dal solo Carbone Attivato Ingestione di sostanza ALTAMENTE tossica: piuttosto che niente Ingestione di sostanze a lento rilascio (aspirina, teofillina, barbiturici, farmaci retard) Lavanda gastrica PRO anche (soprattutto?) con depressione SNC (con intubazione!) somministrazione precoce Carbone Attivato asportazione rapida dei tossici Lavanda gastrica CONTRO difficolt di esecuzione scarsa compliance del bambino inefficace a distanza dallingestione scarsa eliminazione del tossico Controindicata: Caustici perforazioni Idrocarburi se vomito -> inalazione e polmonite chimica Detergenti se vomito -> inalazione di schiuma irritante pazienti incoscienti (non intubati) Novit ? ? ? Carbone Vegetale Attivato Carbone vegetale sottoposto a procedimenti che formano una porosit tale da aumentare enormemente la superficie adsorbente: oltre 1000 m 2 per grammo ! Il CVA si lega al tossico a livello del tubo digerente e forma un complesso che viene eliminato
Carbone Vegetale Attivato posologia teorica 10:1 col tossico posologia pratica 1 gr/kg (in circa 100 cc) 1 cucchiaio da tavola = 6 gr. come? Liscio ?!? in glucosata - (USA: Coca Cola) con sondino Perrone J, Emergency Medicine Clinics North America, 1994 Carbone Vegetale Attivato PRO alta probabilit di successo (indipendentemente dal tempo) attivo su (quasi) tutti i tossici Carbone Vegetale Attivato CONTRO non associabile ad antidoti (per os) inefficace: caustici idrocarburi alcool (tutti) ferro acido borico litio
Carbone Vegetale Attivato COMPLICANZE stipsi ostruzione intestinale polmonite ab ingestis Novit ! La somministrazione di C.V.A. risulta di maggior beneficio terapeutico, con minore effetto invasivo e quindi minor rischio di complicanze rispetto alla pratica routinaria della lavanda gastrica e dellinduzione del vomito (De Giacomo M, Medico e Bambino, 1997) CARBOMIX NORIT N.V. Nijverheidsweg Noord 72-74 3812 PM AMERSFOORT RAPPRESENTANTE PER LITALIA: Laboratori Italiani VAILLANT S.r.l. Cislago VA
Carbone Vegetale Attivato a dosi multiple (MDC) Aumenta la velocit di eliminazione dei tossici gi assorbiti 2 meccanismi: Se c circolo enteroepatico, il Carbone si lega al tossico e blocca il riciclo Negli altri casi d vita alla c.d. DIALISI INTESTINALE (i capillari intestinali fanno da membrana dialitica)
Carbone Vegetale Attivato a dosi multiple (MDC) posologia: 0,5 1 gr/Kg, da ripetere ogni 4 ore per 3 volte circa Efficace, come emodialisi e emoperfusione, per: digitale fenobarbital amanitina teofillina salicilati (Chyka P, Clinical Toxicology, 1995) Catarsi Salina In combinazione con Carbone Attivato Accelerare lespulsione del complesso CARBONE-TOSSICO pu ridurre ulteriormente lassorbimento Sorbitolo: 1 gr/Kg Magnesio Solfato (> 6 anni): 250 mg/Kg Controindicazioni: caustici disidratazione Nessuna evidenza sulla sua utilit clinica Lavaggio intestinale
SELG 500 ml/ora < 6 anni 1000 ml/ora 6-12 anni 1500 ml/ora > 12 anni Vantaggi: eliminazione tossici non pi recuperabili con emesi o lavanda o non adsorbiti dal Carbone Possibile utilizzo dopo ingestione in dose tossica di farmaci a lento rilascio o a rilascio enterico Controindicazioni: depressione SNC, patologie intestinali, ileo paralitico Fino a evacuazione limpida approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA ANTIDOTO Una sostanza in grado di antagonizzare o neutralizzare con diversi meccanismi dazione un tossico o i suoi effetti sullorganismo ANTIDOTI (e problemi !) Non c lA. universale, non c lA. per ogni tossico Gli A. sono pochi e poche le circostanze in cui impiegarli Tutti gli A. sono dotati, pi o meno, di tossicit Scarsa disponibilit di molti A. (nei CAV ?) Alto costo di alcuni A. in rapporto alle occasioni di impiego Gli Antidoti, che fanno? 1. Prevengono lassorbimento del tossico 2. Formano composti inerti 3. Agiscono in competizione con il tossico sui recettori 4. Riattivano recettori alterati 5. Rallentano la formazione di metaboliti tossici 6. Incrementano la formazione di metaboliti non tossici 7. Agiscono per via immunitaria TOSSICO ASSORBIMENTO LEGAME AI RECETTORI METABOLISMO IMMUNOTERAPIA Prevenzione assorbimento Formazione composti inerti Riattivazione recettori Azione competitiva Rallentamento formazione metaboliti tossici Incremento formazione metaboliti non tossici (da Di Pietro, Chiossi) Principali Antidoti ANTIDOTO VELENO DOSE Flumazenil Benzodiazepine 0,5 - 1 mg EV Atropina Organofosforici 0,05 mg/Kg EV iniziale Naloxone Oppiacei 0,01-0,03 mg/Kg EV Ossigeno Ossido Carbonio Normo o Iperbarico N-Acetilcisteina Paracetamolo 50 mg/Kg EV in 4 ore Fisostigmina Anticolinergici 0,5 mg/15 EV 2 mg Fab vari Digitale / Vipera / Antidepressivi approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA DEPURAZIONE non invasiva DIURESI FORZATA Scopo: ottenere un flusso urinario > 2-3 volte atteso ^ flusso = + riassorbimento del tossico nel tubulo Altra mossa: innalzare il pH urine, con ^ eliminazione a scapito del riassorbimento
DIURESI FORZATA Soluzione isotoniche a 120-170 cc/Kg/die, fino ad ottenere diuresi doppia della normale D.F. neutra acido borico amanita falloide D.F. alcalina acido acetilsalicilico (D.F. acida amfetamine)
DEPURAZIONE invasiva da riservare alla Terapia Intensiva EMODIALISI Intossicazioni da metanolo Intossicazioni da glicole etilenico
EMOPERFUSIONE (su filtri a carbone) Intossicazioni gravi da teofillina
cosa portare a casa: (per ora) Le intossicazioni accidentali in et pediatrica sono in costante diminuzione Continuano ad avvenire principalmente fra le mura amiche... Sono accidentali, raramente dovuti ad errori nella somministrazione di farmaci. Il rischio di morte e di esiti permanenti molto basso
INTOSSICAZIONI DA FARMACI Farmaci del SNC Farmaci Antipiretici & Co Farmaci Cardiologici miscellanea
FARMACI SNC 1. BENZODIAZEPINE 2. BARBITURICI 3. ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI 4. SSRI Benzodiazepine Assorbimento rapido; picco plasma 30-180 Dose tossica difficilmente raggiungibile Scarsi effetti cardiovascolare e respiratorio Sintomi C sonnolenza disartria atassia - ipotensione Terapia C CVA osservazione 4-6 ore E lantidoto? Attenzione! Intossicazione benigna; effetti collaterali dellantidoto ! -Se anche ANTIDEPRESSIVI C convulsioni e aritmie -SMAB: 124 intossicazioni C 2 Flumazenil Barbiturici In particolare Fenobarbital Effetti sul centro del respiro e sul miocardio Sintomi C sonnolenza disartria atassia depressione respiro - ipotensione-shock Utile il laboratorio Terapia C gastrolusi + CVA (dosi multiple) -SMAB: 20 intossicazioni C 14 asintomatici - 6 sintomatici: depressione non profonda della coscienza Antidepressivi Triciclici Imipramina (Tofranil) e Amitriptilina (Laroxyl) Assorbimento rapido ; Sindrome Anticolinergica Sintomi C Tachicardia-Ipotensione-Midriasi- Sonnolenza e/o Agitazione-Convulsioni-Coma Terapia C Gastrolusi + CVA osservazione (6h.) trattamento sintomatico (NaHCO3, ecc) E lAntidoto? Fisostigmina ma, + rischi che benefici (???) -SMAB: 19 casi 4 sintomatici 0 turbe del ritmo
SSRI(?) inibitori selettivi del reuptake della serotonina Il PROZAC, per intenderci Sintomi C disturbi gastrointestinali lievi atassia modesta depressione del SNC Basso rischio se NON associati ad altri farmaci Poche o nulle segnalazioni in et pediatrica Per ora FARMACI ANTIPIRETICI & Co. PARACETAMOLO FANS ASPIRINA
Paracetamolo In Italia unintossicazione rara Con le supposte andiamo tranquilli INTOSSICAZIONE per: Singola assunzione > 150 mg/Kg (basso rischio ped) Ripetute assunzioni di dosi elevate (+ pericolosa !) Azione tossica: necrosi cellulare epatica per consumo del glutatione ridotto, che inattiva i metaboliti tossici Sintomi C in 3 fasi
1. 5-24 h.: nausea vomito sudorazione 2. 24-48 h.: sintomi modesti, ^ AST/ALT 3. 48-96 h.: ^ ^ ^ AST/ALT, insuff.epatica, insuff.multiorgano, emorragie massive da coagulopatia, rischio di morte Esisterebbe il Nomogramma di Rumak per correlare concentrazione plasmatica / danno epatico Terapia C Gastrolusi ??? CVA ? E lantidoto? N-Acetilcisteina 150mg/Kg in 15 poi 50 mg/Kg in 4 h., (per os) o EV Fondamentale; entro 8 ore fino a 24 ore FANS Frequenti intossicazioni per ampia diffusione Come gruppo sono sostanze a bassa tossicit Sintomi C sanguinamento gastrointestinale (tutti) necrosi papillare renale modesta depressione SNC Terapia C CVA Gastroprotezione
Aspirina E sempre meno di moda(1977,GB:25%intossicazioni) Dose tossica: > 100 mg/Kg Sintomi C vomito-diarrea; tachipnea; eccitazione depressione-sonnolenza-convulsioni-coma Laboratorio C +glicemia-K-Na; acidosi metabolica salicilemia (a 4-6 h)
Nomogramma di Done 10-25 mg%: dose terapeutica 45-65 mg%: intossicazione lieve 90-120 mg%: intossicazione grave Terapia Gastrolusi + CVA stop! se intossicazione lieve e/o asintomatico Diuresi Alcalina Forzata: 10-20cc/Kg/h con glucoelettrolitica + NaHCO3 =2cc/Kg/ora di urine a pH 7-8 (Carbone a dosi multiple / Lavaggio intestinale) Emodialisi
FARMACI CARDIOLOGICI ACE INIBITORI BLOCCANTI Ca ANTAGONISTI DIGITALE ACE-Inibitori Diffusi, per terapia ipertensione e insuff. cardiaca Sintomi C ipotensione Terapia C Monitorare P.A. CVA Se sintomi liquidi ev Enalapril > 1 mg/kg - Captopril > 5 mg/kg decorso clinico asintomatico in 48 casi della letteratura (Spiller HA, Clinical Toxicology) bloccanti Vasta diffusione domiciliare: terapie aritmie- angina-ipertensione Blocco legame catecolamine & recettori riduzione frequenza e contrattilit O Sintomi C bradicardia-ipotensione depressione SNC da ipoperfusione Laboratorio C ECG: blocco conduzione AV Terapia C Gastrolusi + CVA Stabilizzazione (O2+liquidi+amine vasoattive) Glucagone (?) azione simil-catecol. Ca antagonisti Altrettanto diffusi - stesse indicazioni terapeutiche Riduzione ingresso Ca nelle miocellule riduzione frequenza-conduzione-contrattilit O Sintomi C bradicardia-ipotensione depressione SNC da ipoperfusione Laboratorio C ECG: blocco conduzione AV Terapia C Gastrolusi + CVA Stabilizzazione (O2+liquidi+amine vasoattive) Digitale Dose tossica: > 0,05 mg/Kg (Lanoxin 4gtt o 1cc) Tossicit=amplificazione effetti terapeutici (inotropo positivo e antiaritmico) Sintomi C nausea-vomito-diarrea-dolori addomin cefalea visione colori bradicardia - ipotensione Laboratorio C digossinemia (0K a 6 ore) > 2 ng/ml: (dose terapeutica) iperpotassiemia (>5 mEq/l) alterazioni ECGrafiche segue Digitale Terapia C CVA; anche dosi multiple Gastrolusi (se < 1 ora; stimol.vagale?) Correggere liperK Terapie intensivistiche
F.A.B., se digossinemia: 4-6 ng/ml (^costo-+disponibilit ) miscellanea ANTIBIOTICI Nessuna tossicit per overdose acuta ANTICONCEZIONALI Nessuna tossicita (fino a 40 cpr?!) Disturbi g.intestinali, pseudomestruazione VITAMINE Nessuna tossicit (tranne Vit.A e vit.D)
miscellanea FLUORO Zymafluor = Fluoruro di sodio Dose tossica: 5 mg/kg = 10 cpr 0,5mg/Kg ! Terapia C ? CVA - latte Ca gluconato ev (ma prodotti industriali: allora unaltra storia) miscellanea ANTISTAMINICI Depressione del SNC e Sindrome Anticolinergica Aritmie gravi SOLO per gli A. di 1^ generazione E quindiocchio al Periactin (e Carpantin) ! IN PRATICA, D.T.: > 3-4 volte la terapeutica Sintomi C sonnolenza-atassia-disartria Terapia C Gastrolusi Antidoto: uso improbabile miscellanea ACIDO BORICO Blando disinfettante, in Soluzione acquosa al 3% Tragica esperienza antica (?): la bottiglia di minerale per preparare il latte in polvere !!! Meccanismo tossico non noto Sintomi C vomito-diarrea-dolori addominali IRA da necrosi tubulare Terapia C Gastrolusi Diuresi forzata Casistica Gaslini: 64 intossicazioni, 1 decesso
INTOSSICAZIONE DA FUNGHI SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE Sindrome falloidea Sindrome gyromitriana Sindrome orellanica SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome neurotossica Anticolinergica Sindrome neurotossica Colinergica Sindrome enterotossica SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE A pi alta mortalit Sindrome falloidea Danno epatico da Amanitina: 2 - 7 mg/gr. di fungo Dose letale: 0,1 mg/Kg Tossina termostabile, rapido assorbimento, trasporto nel fegato nucleo epatocita: inibizione RNA polimerasi blocco sintesi proteica necrosi cellulare Ricircolo enteroepatico Nel rene: non danno diretto, ma secondario alla grave ipovolemia
Sintomi C 4 fasi: 1. Fase di latenza (6-24 ore) 2. Fase gastrointestinale dolori addominali vomito diarrea acidosi metabolica shock 3. Fase silente (2^-3^ giornata) miglioramento sintomi gastrointestinali 4. Fase epato-renale insufficienza epatica e renale 5. (Fase finale): coma epatico - decesso
Terapia C 1. DECONTAMINAZIONE Gastrolusi anche dopo 18-24 h.; anche se c vomito CVA (1g/Kg/die) ogni 4 ore per 3 - 4 giorni (Amanitina: 24-36 ore nel plasma; 72 stomaco) 2. ANTIDOTO ? Penicillina G Silibinina - N-Acetilcisteina - Neomicina = non esistono studi clinici controllati che dimostrino lefficacia di alcun trattamento con antidoti
3. DIURESI FORZATA ripristina la volemia migliora la perfusione a livello epatico e renale accelera leliminazione renale del tossico
= 1,5 - 2 volte il fabbisogno = Output urinario ~ 3 ml/Kg/h SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE Sindrome orellanica: * Cortinarius Orellanus Sintomi C 3 fasi: 1. Fase di latenza (3 giorni) 2. Fase aspecifica nausea vomito poliuria sete- sudorazione 3. Fase conclamata (dopo 1 settimana) cefalea-meningismo- I.R.A. Terapia C decontaminazione inutile emodialisi
SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE Sindrome gyromitriana: * Gyromitra (Spugnola falsa) Sintomi C 2 fasi: 1. Fase di latenza (5 - 48 ore) 2. Fase gastrointestinale nausea vomito diarrea -sonnolenza 3. Fase conclamata emolisi con emoglobinuria e ittero Terapia C come per Sindrome Falloidea
SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome neurotossica anticolinergica Sintomi C 1. Fase di latenza (30 - 4 ore) 2. nauseavomito-agitazione midriasi-delirio- convulsioni-coma Terapia C Gastrolusi+CVA+purgante Benzodiazepine Fisostigmina (?)
SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome Neurotossica Colinergica Sintomi C 1. Fase di latenza (30 2 ore) 2. scialorrea-sudorazione-lacrimazione- miosi-diarrea Terapia C decontaminazione eventualmente Atropina 0,01 mg/kg
SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome Enterotossica (Resinoide) Sintomi C 1. Fase di latenza (2 ore) 2. nausea vomito diarrea disidratazione - diselettrolitemia Terapia C decontaminazione reidratazione
Avvelenamento da morso di Vipera La vipera mite e tranquilla; se disturbata fugge o MORDE a distanza non > 15-20 cm NON sempre inocula; SE inocula, la dose di veleno pu essere NON tossica Il veleno contiene enzimi e citochine danno tessuti-endotelio, emolisi,coagulopatia Sintomi C dolore locale-ecchimosi-edema duro centripeto-flogosi Se in 3 ore NON dolore, NON intossicazione Sintomi SistemiciC nausea-vomito-ipotensione turbe coagulative-leucocitosi Terapia preospedale C tranquillizzare immobilizzare-bendare (fascia non laccio) Terapia ospedale C disinfettare-Antitetanica?- monitorare 24 h.: GB; PA; PT ecc; ECG antibiotici + steroidi eventualmente siero antiofidico (ev lenta!), meglio: F.A.B. (Vipera Berus Antivenom)
WHO Ginevra: 15-20.000 morsi/anno decessi: 0,25%
INTOSSICAZIONE DA CO Famiglia intossicata dal monossido
ll Resto del Carlino - 5 dic 2004 MIGLIARO (FERRARA), 5 dicembre 2004 - Intossicazione da monossido di carbonio per un'intera famiglia (padre, madre e quattro figli minorenni), residenti a ...
Corriere della Sera - 5 dic 2004 MIGLIARO (Ferrara) - Non sono in condizioni gravi i sei membri di una famiglia rimasta intossicata dal monossido di carbonio a Migliaro, nel ferrarese. ...
CO: gas inodore-incolore-insapore-non irritante SMAB: 4% delle intossicazioni Responsabile del 50% delle morti per intossicazioni Ma 1/3 delle intossicazioni rimane sconosciuto Si diffonde negli ambienti per combustione incompleta da CAMINI BRACIERI SCALDABAGNI A GAS AUTO CO nel nostro organismo da catabolismo dellHb: COHb: 0,5 1% soggetti normali COHb: 5% 10% fumatori Azione diffonde nel polmone come lO2: dagli alveoli al GR. Qui compete con lO2, legandosi allHb nello stesso sito (affinit > 200 volte) A livello cellulare si lega ai citocromi e blocca la catena respiratoria: danni maggiori a tessuto cerebrale e miocardico Sintomi C flue like correlati (non sempre) al livello di COHb: 10% no sintomi 10-30% cefalea-cardiopalmo 30-50% intensa cefalea-nausea-vomito-astenia- collasso 50-80% convulsioni-insuff.respiratoria-coma !!! dimenticare le labbra rosso ciliegia !!! Laboratorio C COHb-EGA-elettroliti-CPK Terapia C lemivita della COHb inversamente proporzionale alla pressione dellO2 Si dimezza in 320 allaria aperta 80 in O2 100% 20 O2 iperbarico (2 atm) Pertanto C ossigeno FiO2~100% in maschera 8-10 l/min per 4-5 ore O2 iperbarico (meglio entro 6 ore) se: ^ COHb - sintomi neurologici anormalit ECG - gravidanza SINDROME POST-INTERVALLARE Sequele neurologiche tardive (3-240 giorni): Alterazioni della personalit Ridotta performance scolastica Incontinenza Da interessamento sostanza bianca e gangli base Incidenza: 10-30% Importanza di eseguire TC o RMN encefalo Controversa lutilit dellO2 iperbarico (Jones AL, BMJ 1999 Abelsohn A, CMAJ 2002) Sostanze A MAGGIORE tossicit Antidepressivi triciclici Digossina Acido Acetilsalicilico Paracetamolo Codeina Acido Borico Idrocarburi e derivati petrolio Alcool etilico
segue Pesticidi Caustici Canfora Ossido di carbonio Fenotiazine Orfenadrina (Disipal) bloccanti Calcio antagonisti
( Chiossi M, Area Pediatrica 2000) il nostro compito per quello di curare un bambino pi o meno ammalato, non una sostanza pi o meno tossica (Lattere M. et al,1994)