HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

JUAN MIGUEL FERNANDEZ GRADOS MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

HDB

USA: La HDB representa el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva. MORTALIDAD 4%. La HDB aguda por menos de tres das. La HDB crnica: varios das o ms y usualmente implica perdida lenta o intermitente de sangre. LIGAMENTO DE TREITZ. POR DEBAJO. 80% - colorrectal. 10% intestino delgado. 10% Hemorragias digestivas altas.

LA MAYORIA DE CUADROS NO SON SEVEROS

ETIOLOGIA

ANATOMICO: DIVERTICULOSIS

VASCULAR: ANGIODISPLASIA, ISQUEMIA, RADIACION.

INFLAMATORIO: INFECCIOSOS, IDIOPATICO. NEOPLASICO.

DIVERTICULOSIS

15-55%. edad: 40a-5%, 60a- 30%, 85a-60%. protrusion forma de saco de pared de colon.

vasa recta. capas delgadas y debiles. ruptura de su lumen.

colon derecho: 50-90%. no doloroso. autolimita en 70-80%. ----18. factores de riesgo: dieta pobre en fibras, AAS, NSAID, estreimiento.

manejo.

ANGIODISPLASIA

DILATACION tortuosa de vasos en submucosa. Cel . Endotelial pierden musculo liso.

Endoscopia: cailares dilatados expandidos con dao dentral.

Incrementa con edad. Cualquier zona del colon. Ciego-colon ascendente.

Sangrado episodico autolimita.No dolor.

Hematoquezia-melena. Sangre oculta.anemia cronica. ENDOSCOPIA COAGULACION(BIPOLAR), ESCLEROTERAPIA, AROGN LASER.

COLITIS

ISQUEMICA-INFECCIOSA-INFLAMATORIA. Inflamacion de mucosa. Sintomas: dolor abdomen, hematoquezia(c/s diarrea), F, deshidrtacion. Biopsia. Infeccioso: salmonella, campylobacter, shigella. Isquemia: hipotensio, , falla cardiaca, arritmias. Usualmente IZQUIERDO. Mucosa friable.

INFLAMATORIO

ENF CROHN-COLITIS ULCERATIVA. Hematoquezia

NEOPLASIAS

10%. recto. Rutilante (I), melena o marron (D).

MISCELANEAS

HEMORROIDES internas(A. Hemorroidal Sup y Media) o externa.

Hematoquezia, trombosada, estrangulada.

TELANGIECTAIAS POR RADIACION O PROCTITIS.

ABORDAJE DEL PACIENTE

HEMATOQUEZIA: RUTILANTE(IZQ), MARRON(DER) O COAGULOS.

TRANSITO RAPIDO.
LAVADO NASOGASTRICO: SANGRE (HDA). Piloro cerrado o hemorragia ha cesado. CATEGORIZAR: ALTO RIESGO: HEMODINAMIA, COMORBILIDADES, ACTIVO, MULTIPLES TRANFUSIONES, ABDOMEN AGUDO.

BAJO RIESGO: EDAD, ETIOLOGIA(HOMORROIDES).

objetivos

2 vias perifericas. N 18. CVC. Hb> 10mg/dl.Am, cardiopatas, cirrosis. hb> 7mg/dl. Jovenes.

Coagulopatia(ptt Inr>1.5)--> PFC. Plaquetas <50 mil. --> plaquetas.

Systolic BP <115 mmHg Heart rate >100 bpm Syncope

Non-tender abdomen
Bleeding per rectum during the first 4 hours of presentation

Aspirin use
More than 2 active comorbid states.

Strate LL, Orave EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding. Arch Intern Med. 2003;163:838-843. Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, et al. Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005;100:1821-1827.

Approach to patient with lower GI bleeding

Adapted from Zuccaro, G, Am J Gastroenterol 1998; 93:1202.

COLONOSCOPIA
(A) Cecal ulcer with bleeding. (B) epinephrine

(C) epinephrine + hemoclipping

Diagnostica y tto. Reduce riesgo de resangrado. 2 estudios refieren no hay variacion en estadia, mortalidad, tranfusion, cirugia o resangrado?. Pocos.

Green BT, Rockey DC, Portwood G, et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005; 100:2395. Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol 2010; 105:2636.

Preparacion: enemas 5-7 L. Polietielinglycol. Sangre irrita se puede o no preparar. Aspiracin. RXTX: perforacion.

Colitis Isquemica

engrosamiento irregular de los pliegues de la mucosa en la pared del colon con un llamado "impresiones digitales" apariencia. Este aspecto es debido a la hemorragia secundaria a la isquemia mural

Imgenes radioisotopos

No invasivo.peristaltismo
Sulfuro de Tecnecio coloide 99. extravascaion . Detecta 0.1 ml/min. Vida corta.

Tc 99 pertecnato. los 30 mins hasta 24 h.

Tecnecio marcado con glob rojos. 24 h. sangrado rectal. Colon trasverso. Angulo esplenico. Progresa por colon sigmoides

angiografia

Perdiad de 1 -1.5 ml/min. No requiere preparacion. 100 % especifica Intervencin terapeutica. Embolizacion. Infarto inestinal 20%.

tratamiento
Termocoagulacin: edema, coagulacin tisular proteica y contraccin de los vasos en los tejidos, angiodisplasias del colon y recto. Inyecto-terapia: adrenalina 1:10000 vasoconstrictor y por compresin del vaso. Mtodos mecnicos: clips metlicos