Tratamiento de la Artritis Reumatoide

Giuliana Castro Mara ngela Hidalgo

Artritis Reumatoide

Enfermedad sistmica autoinmune, dolorosa e incapacitante afectando articulaciones perifricas produciendo sinovitis inflamatoria con distribucin simtrica que provoca destruccin del cartlago con erosiones seas y deformidades articulares en fases tardas.

SALICILATOS Y COXIBS
AINES

ACIDO ACETIL-SALICILICO
Farmacocintica

Biodisponibilidad
Metabolismo

Rpida y Completa
Heptico

Vida Media
Excrecin Va de Administracin

300 -650 mg: 3.1 3.2 horas

Renal Oral, EV, IM RAMS: Ulceracin GI y Dispepsia, Naseas, Vmitos, Trombocitopenia, Anemia aplsica, Pancitopenia, Anemia Hemoltica por dficit de enzima G6PD, Disminucin de la agudeza Dosis auditiva, Sindrome de Reye.

VO 3 g a 8 g por da en 4 a 6 tomas.

CELECOXIB
Farmacocintica Biodisponibilidad Metabolismo 40% Heptica

Vida media
Excrecin Va de Administracn

11 horas
Renal Oral RAMS: Sinusitis, Infeccin de vas altas, Infeccin TGU, empeoramiento de la alergia; insomnio; mareo, hipertona; IAM; HTA; faringitis, rinitis, tos, disnea; dolor abdominal, diarrea, dispepsia, flatulencia, vmito, disfagia; erupcin, prurito; sntomas de tipo gripal, Dosis edema 200 mg/da en detomas. Se 2 lquidos. perifrico/retencin

puede incrementar a 200 mg/2 veces al da

CORTICOESTEROIDES

PREDNISONA

Acciones analgsicas y antiinflamatorias

Farmacocintica Biodisponibilidad Metabolismo Vida Media Excrecin 70% Heptico 1 hora Renal

Principal evento adverso Perdida acelerada de masa sea <15 mg/da Suplemento de Calcio y vitamina D para No usados como monoterapia
prevenir la Osteoporosis

Todo paciente que reciba corticoides debe tener profilaxis de osteoporosis inducida por esteroides con calcio y vitamina D.

Farmes (frmacos antireumticos Modificadores de la enfermedad)

(DMARD= Dissease-modifying antirheumatic drugs)

FARMES

Frmacos que son capaces de prevenir o al menos reducir el dao articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar al mximo la articulacin y la funcin articular. El fracaso de un FARME en particular pudiera implicar el uso de un FARME diferente una combinacin de FARMEs. Las decisiones deben ser tomadas de acuerdo al juicio clnico del medico tratante.

www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/artritispdf.pdf

Cul es la monoterapia de eleccin para pacientes con Artritis temprana nunca tratados con FARMEs?

Se les solicitaba elegir las 2 mejores opciones para cada situacin. En la mayora de las situaciones la primera eleccin fue el metotrexato, seguido de cerca por la Leflunomida, especialmente cuando ya haba evidencias de dao al inicio. La sulfasalazina fue recomendada solo en aquellas situaciones sin dao estructural y cuando la actividad era baja o moderada. En aquellas situaciones de menor severidad (sin dao estructural, factor reumatoideo negativo y bajo nivel de actividad) el frmaco de eleccin fue la hidroxicloroquina. En el otro extremo del espectro, cuando haba dao estructural, factor reumatoideo positivo y la actividad de la enfermedad era alta, el metotrexato fue la primera eleccin, seguido por un frmaco anti-TNF alfa. www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/artritispdf.pdf

METOTREXATO
Farmacocintica Biodisponibilidad Metabolismo Vida media Excrecin Va de Administracin 1790% Heptico 315 horas (depende de la dosis) Renal Oral, IV, IM, SC

Mecanismo de Accin: Inhibe el Dihidrofolato reductasa, enzima encargada de convertir el cido flico en tetrahidrofolato , afectando la sintesis de ADN, ARN, timidilato y la sintesis de proteinas causando el crecimiento de las clulas que proliferan rpidamente. RAMS: Ulceracin GI y sangrado, Perforacin intestinal, Leucopenia, Gingivitis, Dosis Inicial Semanal Dosis Fraccionada Trombocitopenia (asintomtica), lesiones petequiales en la espalda, heces VO, 7.5 mg 1 vez por semana. VO, negras inicialmente de 2.5 mg a 5 mg cada 12 horas por 3 dosis 1 vez por alquintradas, hematuria. semana.

Se recomienda probar dosis iniciales menores debido a la variacin interindividual en la sensibilidad del metotrexato.

COMPUESTOS DE SALES DE ORO

Mecanismo de Accin: Inhibe la funcin de los monocitos bajo la regulacin de endoteliales. las selectinas Dosis 1ra semana: 1 inyeccin de 10 mg 2da semana: 1 inyeccin de 25 mg y continuar con un vial de 50 mg cada semana hasta llegar a 1 g (20 semanas)
Compuestos Aurotioglucosa Aurotiomalato Va de Administracin Oral, IM

Estudios in vitro e in vivo muestran que

las SO inhiben la capacidad fagoctica de

los neutrfilos, inactivan parcialmente 50 mg por semana con un espacio la de 10, 20 30 das entre cada inyeccin. RAMS: Erupcin Cutnea, Ulceras cascada del complemento, bloqueanen la boca, Gusto metlico en la boca, Crisiasis (Pigmentacin Grisacea en la piel), Neutropenia, Trombocitopenia, las Neumonitis, Diarrea, Reaccin anafilctica. funciones de los linfocitos T y monocitos,

LEFLUNOMIDA

Inmunorregulador que Inhibe de un modo reversible la enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la leflunomida, reduciendo la produccin de uridina. Inhibe la sntesis de las pirimidinas. Aumenta los linfocitos autoinmunes activados y la sntesis de nucletidos, los niveles bajos de uridina detienen a estas clulas en la fase G1 del ciclo celular, lo que se produce por activacin del proto-oncogen P53. Tambien inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activacin de los linfocitos T; inhibe la adhesin de los leucocitos al endotelio; altera la sntesis de citoquinas, aumenta las que son inmunosupresoras: TGFb 1 y disminuye a las inmunoestimuladoras: IL-2 e inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2, y as tiene un efecto antiinflamatorio. Dosis 100 mg/d por 3 das (dosis carga), 20 mg/d (mantencin) RAMS: Leucopenia; leves reacciones alrgicas; anorexia, prdida de peso; cefalea, mareo, parestesia; leve aumento presin arterial; diarrea, nuseas, vmitos, trastornos de mucosa oral, dolor abdominal; elevacin transaminasas; aumento de cada de cabello, eczema, sequedad piel, erupcin cutnea, prurito; tenosinovitis; astenia; incremento de CPK.

SULFASALAZINAS
Mecanismo de Accin: Es una combinacin de dos drogas sulfapiridina y cido 5-amino saliclico. Inhibe la migracin de los PMNs, reduce la respuesta linfocitaria e inhibe la angiognesis. Dosis 500 mg/d incrementando aun mximo de 3 g/d RAMS: Nuseas, prdida de apetito, alteraciones gstricas, dolor abdominal, alteracin del gusto, fiebre, mareo, cefalea, tinnitus, tos, prurito, artralgia, proteinuria, leucopenia.

HIDROXICLOROQUINA
Mecanismo de Accin: Inhibe a las enzimas lisosomales; inhibe in vitro las respuestas de PMN y de linfocitos; inhibe in vitro la liberacin de IL-1 y protegera al cartlago in vitro. Dosis 200-400 mg/hasta 6.5 mg/kg/d RAMS: Irritabilidad, nerviosismo, pesadillas, psicosis, cefalea, nuseas, vrtigo, tinnitus, nistagmo, convulsiones, ataxia, parlisis muscular extraocular, debilidad del msculo esqueltico, ausencia o hipoactividad del reflejo tendinoso. Alteracin de la acomodacin con sntomas de visin borrosa; edema transitorio y menor sensibilidad (crnea); mcula, edema, atrofia, pigmentacin anormal, pigmentacin leve, prdida del reflejo foveal, alopecia, prurito, pigmentacin de la piel y mucosas, erupcin cutnea; discrasias sanguneas; anorexia, nuseas, vmitos, diarrea y calambres abdominales; prdida de peso, laxitud, exacerbacin o precipitacin de porfiria y psoriasis no sensible a la luz, fototoxicidad, lesin heptica.

AZATIOPRINA
Mecanismo de Accin: Es un anlogo de las purinas que interfiere en la sntesis de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferacin de linfocitos. Dosis 50-100 mg/d, dosis mxima 2.5 mg/kg/d

RAMS: Malestar, mareos, nauseas, vmitos, diarrea, fiebre, entumecimiento, exantema, rash, mialgia, artralgia, trastornos renales e hipotensin. Leucopenia, Trombocitopenia. Pancitopenia. Colitis, diverticulitis y perforacin intestinal. Colestasis y deterioro de la funcin heptica, Estomatitis (ulceraciones de la cavidad oral), esofagitis y esteatorrea, Neumonitis reversible.

CICLOSPORINA A
Disminuye la respuesta inmunitaria celular, inhibiendo la produccin de anticuerpos T- dependientes. Tambin inhibe la produccin y liberacin de linfocinas, incluyendo interleucina 2. Dosis 2.5-5 mg/kg/d RAMS: Disfuncin renal, HTA, temblor, cefalea incluyendo migraa, parestesia, anorexia, nusea, vmitos, dolor abdominal, diarrea, hiperplasia gingival, disfuncin heptica, hiperlipidemia, hiperuricemia, hipercaliemia, hipomagnesemia, calambres musculares, mialgia, hipertricosis, fatiga.

FRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD FRMACO METOTREXATO DOSIS 7.5 25 mg dosis semanal EFECTOS ADVERSOS Toxicidad heptica, Toxicidad en la mdula, Neumonitis, Mucositis

LEFLUNOMIDA

100 mg/d por 3 das (dosis carga), 20 mg/d (mantencin)

Toxicidad heptica, Toxicidad en la mdula

Toxicidad ocular, GI, Hiperpigmentacin, Miopata Citopenias, GI, Toxicidad Heptica, Rash, Oligospermia Toxicidad mdula sea, sndrome nefrtico, cutnea Toxicidad mdula sea, heptica, pancreatitis, hipersensibilidad, infecciones HTA, hirsutismo, GI, infecciones oportunistas

HIDROXICLOROQUINA 200-400 mg/hasta 6.5 mg/kg/d CLOROQUINA SULFASALAZINA SALES DE ORO AZATIOPINA 250 mg/dia hasta 5 mg/kg/d 500 mg/d incrementando a un mximo de 3g/d 50 mg/sem IM 50-100 mg/d, dosis mxima 2.5 mg/kg/d 2.5-5 mg/kg/d

CICLOSPORINA A

AGENTES BIOLOGICOS

INFLIXIMAB

ETANERCEPT

Anti TNF alfa Anticuerpo quimrico

Se une

Anti TNF alfa Protena de fusin

(receptor soluble del TNF unido a IgG1)

Dosis 25 mg/2 veces a la semana

Formas solubles y de transmembrana

TNF alfa

Dosis 3 mg/Kg al inicio del Tto. Semana 2 y 6, continuando luego con infusiones cada 8 semanas

ADALIMUMAB

Anti TNF alfa Anticuerpo monoclonal humano

Se une

TNF alfa

Dosis 40 mg/2 semanas va SC

EFECTOS SECUNDARIOS

Aumentan la posibilidad de padecer infecciones, y sobre todo de reactivar una tuberculosis latente (hacer test de PPD y Rx) Pueden inducir la formacin de anticuerpos anti-DNA, aunque rara vez se desarrolla un lupus inducido Reacciones locales en el lugar de inyeccin o reacciones alrgicas

Empeoramiento de insuficiencia cardiaca

Rara vez puede provocar una enfermedad desmielinizante

Anakira

Antagonista del receptor de IL-1 Inhibe la unin de IL-1 alfa y beta al receptor Bloquea efectos de estas citoquinas proinflamatorias
Dosis 100 mg/dia va SC

No se considera dentro de los frmacos biolgicos de primera lnea, y su uso pudiera ser mas bien excepcional en pacientes que tienen contraindicaciones para el uso o han fracasado a las terapias convencionales y antagonistas TNF alfa.

Ciruga
Artroplastia

Se realiza en articulaciones gravemente lesionadas, como la Cadera y la Rodilla.

Sinovectoma Se realiza de forma precoz, mejora los sntomas pero no retrasa la destruccin articular.

FISIOTERAPIA para la artritis reumatoide

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Fisioterapia

Prevencin de la inflamacin y el dolor. Correccin de la deformidad aplicando las distintas ortesis o frulas indicadas en cada estadio. Eleccin de una actividad gestual que nos ayuden a mantener o incrementar la movilidad articular, la destreza y la fuerza. Educacin del paciente a lo relativo a la proteccin articular y conservacin de energa. Diseo y realizacin de adaptaciones, prescripcin de las diferentes ayudas tcnicas, enseanza en su uso y aplicacin.

Frula de descanso para uso diurno y nocturno confeccionada con material termoplstico.

Actividades gestuales para mejorar la movilidad articular, la fuerza y la destreza.

Adaptacin de utensilios.