REHABILITACION EN SECUELAS DE ACV

Dra. Lourdes Nez Escobedo

Mdico Rehabilitador

UCSM

Etiologa
Hemorragia Cerebral Trombosis arterial. Embolismo arterial Traumatismos Tumores cerebrales Infecciones Intoxicaciones

Factores predisponentes:
En el 20% de los casos no presenta factores de riesgo o una causa predisponente Edad Hipertensin Arterial Hipercolestorolemia Tabaquismo Diabetes Mellitus Cardiopatas (arritmias) Ictus previus Inactividad Fsica Sedentarismo Sobrepeso

Evolucin de la Enfermedad:
Fase de ictus Fase de estabilizacin (hemipleja flcida) Fase de recuperacin (hemipleja espstica)

Sntomas Discapacitantes ms Frecuentes

Parlisis:
- flcida - espstica

Trastornos de la sensibilidad Desfasamiento sensitivo motor Alteracin del esquema corporal Trastornos posturales Trastorno de lenguaje Trastorno psicolgicos Trastorno de las funciones mentales Trastorno de la funcin esfinterianas

Pronstico

Antigedad del sndrome hemipljico Estado mental del paciente Colaboracin del enfermo y de los familiares Edad Complicaciones:
* Espasticidad
* Retracciones tendinosas * Limitacin articular * Dolor * Demencia reactiva * Desarrollo de la psicologa negativizadora * Dificultad para la comunicacin * Alteracin del sistema corporal

Trastornos sobreaadidos Alteracin de la sensibilidad Peso Lado corporal afectado

Ubicacin de lesiones y lateralizaciones mas frecuentes

LESION EN HEMISFERIOS DERECHO PROBLEMAS EN HABLA Y LENGUAJE COMPORTAMIENTO No comprenden gestos, lenguaje corporal Impulsivos, rpidos, temerarios, pobres jueces de sus habilidades LESION EN HEMISFERIOS IZQUIERDO Si son diestros pueden presentar afasia Lentos, cautelosos, desorganizados cuando se presentan problemas no familiares

DIFICULTAD EN PRAXIAS
NEGLIGENCIA DE UN LADO PROBLEMAS ESPACIO PERCEPTUALES PROBLEMAS DE MEMORIA LABILIDAD EMOCIONAL Puede presentarse y son ms comunes y persistentes Presentes Presentes Presente

Praxias del vestido

Puede presentarse en forma menos comn Presentes Presentes Presente

HEMIPLEJIA FLACCIDA
Parlisis Facial central Ocluye ambos ojos Amplitud y fuerza Signo de Revilliod Parlisis discreta de la lengua Desviacin hacia lado sano Parlisis braquial y crural completa Tono muscular / Reflejos superficiales abolidos Reflejos profundos Babinski +

 HEMIPLEJIA ESPASTICA Hipertona Postura diferente Estacin de pie y marcha Cara: acentuacin de pliegues MS: brazo en ligera flexin y adduccin, antebrazo flexionado sobre el antebrazo y en pronacin, los dedos de la mano tienden a la flexin y la mueca a la flexin y desviacin cubital MI: Actitud en extensin Predominio M. Extensores Aduccin y rotacin interna del pie

Parlisis: braquial>crural M. Tronco y cuello poco afectados Hiperreflexia Profunda Reflejos supeficiales / Babinski + Clonus: pie y rtula Sincinecias Cambios trficos de la piel y uas Edema, PA, Artropatas dolorosas, anquilosis. Meses > Atrofia muscular Hombro doloroso

HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS: Motivo de consulta, informante, presentacin y curso del cuadro, antecedentes , grado de instruccin, idioma, estado civil, ocupacin. Carcter antes del cuadro y despus del cuadro. independencia en AVD Funciones Biolgicas: dificultad para tragar (slidos, lquidos), Control de Esfnteres (vesical, intestinal) Ritmo del sueo Factores de Riesgo: HTA, DM, Tabaco alcohol, etc

2. Examen Fsico: - Estado General, funciones Cognitivas, Lenguaje comprensivo y expresivo, dominancia, marcha, tono (tono base, pasivo, activo). -Valoracin Funcional: Actividades Globales, Actividades Segmentarias : Ms Sups, Ms Infs, mano - Reacciones automticas (enderezamiento, defensivas, equilibrio) - Taxia - Movimientos involuntarios - ROT - Sensibilidad (superficial: Tactil, dolorosa, temperatura. Profunda: esterognosia , ubicacin espacial segmentaria, discriminacin de dos puntos.)

- Fuerza muscular
- trofismo - Pares craneales : Visin, Audicin, Complejo Orofacial : Boca (apertura, oclusin, simetra) Lengua (tonicidad, movilidad, desviacin). Mecanismo de deglucin. Mecanismo fonacin. - Aparato Respiratorio - Aparato Cardiovascular 3. EXAMENES AUXILIARES - Bioqumicos, TAC, EEG, RX 4. Diagnstico 5. Deficiencias, Discapacidad/grados de severidad 6. Pronstico y Metas 7. Esquema de Tratamiento (debe incluir ayudas biomecnicas)

VALORACION
FUNCIONAL

Parmetro Total: Comer Lavarse Vestirse

Situacin del paciente

Puntuacin

Arreglarse
Deposiciones (valrese la semana previa) Miccin (valrese la semana previa) Usar el retrete Trasladarse

Deambular Escalones

- Totalmente independiente - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. - Dependiente - Independiente: entra y sale solo del bao - Dependiente - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos - Necesita ayuda - Dependiente - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. - Dependiente - Continencia normal - Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas - Incontinencia - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta - Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda - Incontinencia - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... - Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo - Dependiente - Independiente para ir del silln a la cama - Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo - Dependiente - Independiente, camina solo 50 metros - Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros - Independiente en silla de ruedas sin ayuda - Dependiente - Independiente para bajar y subir escaleras - Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo - Dependiente

10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0

Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)

Resultado < 20 Grado de dependencia Total

20-35
40-55

Grave
Moderado

60
100

Leve
Independiente

Estadio Funcional en pacientes hemipljicos

E.F. No funcional (C.F. 1) Semifuncional (C.F. 2) Funcional (C.F. 3 o 4) caractersticas Totalmente dependiente, no logra funcionalidad alguna. Permanece en cama o en S.R. Independencia parcial en A V D No tiene equilibrio pleno en bipedestacin Puede realizar marcha con ayuda de otra persona Independencia total en A.V. D. No tiene equilibrio pleno en bipedestacin Leve o moderada torpeza motora Realiza marcha independiente, con o sin ayuda biomecnica Incluye a los que logran la normalidad

PRUEBAS MOTORAS: HOMBRO Y CODO FASE 1.- NO

MOVIM VOLUNTARIO

FASE 2.- APARECEN

REACCIONES ASOCIADAS. INTENTA MOVIMIENTO VOLUNTARIO

FASE 3.- DESARROLLO VOLUNTARIO DE

SINERGIAS BSICAS SIN COMBINARSE.

3.1 Investigar Sinergia Flexora. 3.2 Investigar Sinergia Extensora

FASE 4 .-INICIA DISMINUCION ESPASTICIDAD

COMBINA ALGUNOS MOVIMIENTOS MAS VOLUNTARIOS

4.1.- PONER MANO DETRS DEL CUERPO. 4.2.- BRAZO HORIZONTAL Y ADELANTE. 4.3.- PRONO-SUPINACION, CODOS EN 90.

FASE 5.- SIGUE DISMINUYENDO

ESPASTICIDAD.

MOVIMIENTOS MAS COMBINADOS E INDEPENDIENTES

5.1.- BRAZO ABDUCIDO Y HORIZONTAL. 5.2.- BRAZO ADELANTE Y ENCIMA DE CABEZA 5.3.- PRONO-SUPINACIN CON CODO EXTENDIDO SEPARAR DE ROTACIN EXT E INT

SIN

FASE 6.- MOVIMIENTOS LIBRES . NO SINERGIAS. PRUEBAS DE VELOCIDAD:

LLEVAR MANO DEL REGAZO A BARBILLA. LLEVAR MANO DE LA BARBILLA A RODILLA OPUESTA.

PRUEBAS MOTORAS DE MUECA

1. 2.

3.

NO CONTRACCIN. EXPENSAS DE SINERGIA FLEXORA O EXTENSORA DE MIEMBRO SUPERIOR. LEVE EXT, DEPENDE TOTAL DE EXT CODO

4.

5.
6.

EXTIENDE Y RELAJA. FX-EXT CON DEDOS CERRADOS. ROTACIN DE MUECA. EXTENS MUECA + FX CODO + FLEX DEDOS. EXTENS MUECA + FX CODO + EXT DEDOS

PRUEBAS MOTORAS DE DEDOS

1. 2. 3. 4.

NO CONTRACCIN. LEVE FLEXIN SINRGICA DE DEDOS. PRENSIN EN GANCHO. NO APERTURA. PRENSIN LATERAL. LIBERACIN DEL PULGAR. LEVE EXTENSIN SEMIVOLUNTARIA DE DEDOS.

5.

PRENSIN PALMAR, CILNDRICA, ESFRICA. APERTURA. MOVIM INDIVIDUAL PULGAR.

6.- TODAS LAS MODALIDADES DE PRENSION. CAPACIDAD DE SOLTAR

TRONCO Y MM.II.
FASE 1.FLACIDEZ

FASE 2.MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS MNIMOS DE MMII

FASE 3.- SENTADO Y BIPEDO: FLEXIN DE CADERA-RODILLA-TOBILLO.

FASE 4.- SENTADO, FLEX RODILLA MS 90

SENTADO, DORSIFLEX DE TOBILLO

FASE 5.- DE PIE: FX RODILLA, CADERA EXTEND DE PIE: DORSIFX TOB, RODILLA EXTEND

FASE 6.-

DE PIE: ABDUCCIN CADERA. SENTADO ROTACIN EXTERNA Y INTERNA.

ANALISIS DE BIPEDESTACION y MARCHA

COMPONENTES DE LA SINERGIA FLEXORA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Dorsiflexin de los dedos de los pies. Dorsiflexin e inversin del tobillo Flexin de la rodilla hasta cerca de los 90 Flexin de la cadera Abduccin y rotacin externa de la cadera COMPONENTES DE LA SINERGIA EXTENSORA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Flexin plantar de los dedos de los pies ( el dedo gordo se puede extender). Flexin plantar e inversin del tobillo Extensin de la rodilla Extensin de la cadera Abduccin y rotacin interna de la cadera

TRATAMIENTO
REHABILITADOR

 PROPOSITO: Es el reincorporacin del paciente a su familia, trabajo y sociedad.

OBJETIVOS: Preservar la vida y evitar daos secundarios Mejorar la capacidad remanente (favoreciendo la recuperacin neurolgica y la actuacin) Reincorporacin familiar, social, y ocupacional.

PERIODO AGUDO
Evitar trastornos cutneos y respiratorios mediante colchn antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios respiratorios Prevenir actitudes viciosas Movilizaciones pasivas lentas de amplitud mxima de las articulaciones Aprendizaje de automovilizacin y ttrasnferencias Iniciar equilibrio de tronco y sedestacin Terapia ocupacional para adquirir autonoma elemental en cama

PERIODO SUBAGUDO
Correccin de deformidades ortopdicas ya instauradas Tcnicas de regulacin de la espasticidad Movilizaciones pasivas Reeducacin propioceptiva y de la coordinacin Reeducacin del equilibrio en bipedestacin Estimulacin sensorial del mehicuerpo afectado Terapia ocupacional orientada a AVD bsicas e instrumentadas

PERIODO DE ESTADO
De acuerdo a su evolucin Tcnicas de recuperacin de la marcha Reevaluacin de ortsis funcionales Valoracin de ayudas tcnicas Prevencin y tratamiento de las complicaciones Mantener o recuperar las funciones orgnicas Recuperar las capacidades funcionales perdidas Adaptacin a las funciones residuales

Control postural
Postura del paciente con hemiplejia: - MS: aduccin y rotacin interna del hombro; el codo y la mueca tienden a la flexin; los dedos, as mismo tienden a la flexin quedando el pulgar aprisionado.

- MI: rotacin externa de cadera, flexin de rodilla y flexin plantar y varo del pie.

Cama horizontal, cabeza sobre almohada sin inclinacin hacia adelante, tronco ligeramente inclinado hacia adelante, hombro (h) reposando sobre una almohada , al lado del cuerpo, en ligera abduccin, codo extendido, mano y palma hacia abajo formando un ngulo de 30 a 45 grados de extensin con un rodete con flexin de dedos y oposicin del pulgar. Cadera (h) extendida, apoyo de los pies a fin de impedir el equino.

Decubito dorsal

Cama horizontal, cabeza apoyada confortablemente, tronco inclinado ligeramente hacia atrs, hombro hemipljico hacia bajo y dirigido hacia adelante , formando un ngulo de 90 grados con respecto al cuerpo, codo extendido palma hacia arriba, pierna hemipljica extendida, rodilla extendida o ligeramente flexionada , pierna sana sobre un cojn Sobre lado hemipljico

Sobre lado sano

Cama horizontal, cabeza apoyada confortablemente, en el eje corporal, tronco ligeramente inclinado hacia adelante, hombro (h) hacia abajo dirigido hacia adelante, miembro superior formando un ngulo de 100 grados, con el cuerpo con palma de la mano hacia abajo y dedos extendidos. Miembro Inf (h) cadera y rodilla ligeramente flexionados, pierna y pie apoyados sobre cojn. M. Inf sano extendido.

Sentado sobre la cama con la cabecera lo ms vertical posible. Se colocar un cojn de sostn en la parte baja de la espalda. Cabeza bastante levantada, sin apoyo. Tronco derecho a 90. Caderas: flexionadas con el peso del cuerpo repartido los dos squion. Brazos extendidos hacia delante, con los dos codos puestos en una mesita inmvil (eventualmente un cojn). Manos sujetas

Sedente sobre cama

Sentado en la silla se pondr un cojn en la parte inferior de la espalda. Los brazos extendidos hacia adelante con los codos apoyados sobre la mesa. Los pies planos sobre el suelo o en una pequea banqueta.

Cabestrillo para hemipljicos (hemiplegic arm cuff/sling): Consta de una abrazadera o manguito (cuff) humeral con un sistema de suspensin tipo arns en 8. Utilizado para la inmovilizacin del hombro hemipljico, lo cual ayuda a reducir el dolor y evitar la subluxacin del hombro.

La posicin en decbito ventral no esta contraindicado, con una almohada bajo la pelvis y dos almohadas grandes debajo de los hombros o al menos del hombro afectado , los pies estarn fuera de la cama para evitar la flexin plantar del pie o la posible rotacin del miembro inferior Los cambios de posicin son importantsimos para evitar la aparicin de escaras.

Es importante mantenerlo limpio y seco al paciente, no es conveniente dar fricciones con alcoholes.

Lo ms importante del tratamiento es desarrollar al mximo todo lo que ha quedado sano, que pueda compensar la funcin perdida y permitir una vida til en el hogar y la sociedad.

Movilizaciones

MANEJO DE LA ESPASTICIDAD
1. Tcnicas de Base: Instalacin y posicionamiento (frulas), movilizacin, posturas, estiramiento 2. Mtodos neuromotores: Bobath, Kabat, Brunnstrom 3. Mtodos sensitivomotores: Perfetti, Rood 4. Electroterapia: Estimulacin Elctrica Funcional, Electroestimulacin TENS. Biodback 5. Mtodos con agentes fsicos; vibraciones tendinosas, crioterapia, termoterapia, hidroterapia. 6. Medicamentos: Baclofeno, toxina botulinica, Dantroleno, Diazepam, Clonidina. 7. Quirrgicos: rizotoma dorsal selectiva. Destruccin total o parcial del nervio o de la placa motora por medios qumicos

Kabat

Ejercicios de cocontraccin relajacin . Trabajo excntrico (estimulacin de rganos tendinosos de Golgi) Inhibicin Recproca (trabajo de antagonistas)

Brunnstrom Utiliza esquemas de movimiento primitivos (sinergias de flexin y extensin) mediante estimulaciones propio y exteroceptivas)

Bobath

Trata de modificar los patrones anormales que resultan de la propia lesin y facilitar el movimiento para conseguirlo de la manera ms funcional, siempre siguiendo los hitos obtenidos en el neurodesarrollo neurofisiolgico humano. Utilizan todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumenten la calidad de la funcin Postula que si se activa una postura adecuada el tono disminuye. Su base est en desencadenar dos mecanismos automticos de locomocin: la reptacin y el volteo reflejo. Se trata de dos modelos o patrones globales que estn programados en el Sistema Nervioso Central de las personas.

Vojta

Rood

evocacin controlada de respuestas motoras reflejas; estmulos basados por el desarrollo sensomotor y graduados para lograr una respuesta motriz refleja que nos lleve a un nivel mayor de control, guiado hacia la realizacin de actividades o propsitos significativos a la edad tratando de crear a nivel subcortical una respuesta patrn motor correcto

KINESIOTERAPIA EN CAMA
Movilizaciones pasivas, de todas las articulaciones en todos sus arcos de movimiento (lado sano y afectado) (2v/da) Antes y despus de cada sesin se deber tomar la FC y PA (suspender cuando se produzca grandes fluctuaciones) En el momento que aparezca el ms mnimo de contraccin se pondrn en juego los mecanismos para la estimulacin propioceptiva

KINESIOTERAPIA EN CAMA

EN SEDESTACION

REEDUCACION DE LA MARCHA DEL PACIENTE HEMIPLEJICO

El patrn de ambulacin lo determinan: La eleccin individual de la compensacin. La severidad de la lesin

Por lo tanto la preparacin debe incluir: Entrenamiento en el equilibrio del tronco, sentado y de pie. Modificacin de las respuestas motoras de la extremidad inferior. Entrenamiento de respuestas alternadas de msculos antagonistas.

ACTIVIDADES EN BIPEDESTACION Y MARCHA Carga de peso sobre la pierna afectada. Flexiones y extensiones alternadas de rodilla. Flexin de la rodilla con la cadera extendida y deprimida para dar el paso sin circunduccion. Control de la dorsiflexin antes y durante el paso. Marcha sobre lneas paralelas Marcha cruzando los pies alternativamente sobre una lnea Marcha empujando una silla Marcha junto a la pared Marcha evitando obstculos Subida y bajada de escaleras

EQUILIBRIO, RITMO Y COORDINACION

Fisioterapia Respiratoria

TERAPIA OCUPACIONAL
Preparacin de las Actividades de vida diaria, comida higiene, en cama, y fuera de ella dependiendo del grado funcional. Preparacin de las Actividades Instrumentadas (tareas domsticas, uso telfono, etc) Valoracin del entorno: Eliminacin de barreras arquitectnicas, asesoramiento sobre las ayudas tcnicas para facilitar la autonoma. Tratamiento de los dficit perceptivos/congnitivos

Terapia Lenguaje
Disartrias Afasias Memoria

Ej : Ejercicios linguales, mmica deglucin progresiva

 Rehabilitacin Profesional
- Reinsercin Laboral (a su mismo puesto de trabajo, o reconversin)

EXISTEN PLAZOS PARA LA REHABILITACIN?

La rehabilitacin es un proceso de tratamiento con objetivos y plazos para cumplirlos.
Dentro de los primeros 6 meses post-ACV se produce la mayor recuperacin neurolgica Entre los 6 meses y el ao un 10% de los pacientes contina su recuperacin Entre el 1 y 2 ao solo un 5% sigue con algn tipo de recuperacin, con escasa repercusin funcional.

LA APARENTE RECUPERACIN TARDA REFLEJA , GENERALMENTE RESULTA SER UNA MEJOR ADAPTACIN A LA DISCAPACIDAD

ASPECTOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA REHABILITACIN EN EL PACIENTE CON ACV

Debe ser de Inicio precoz La rehabilitacin es un proceso limitado en el tiempo, se recomienda por un ao post ACV El Objetivos de rehabilitacin son para alcanzar un nivel funcional bio-psico-social. Es Proceso continuo, debe evitarse la fragmentacin del programa rehabilitador. Equipo multidisciplinario. El paciente y su familia/cuidador deben estar implicados en el proceso de rehabilitacin . No Incrementar la duracin e intensidad de la rehabilitacin