Enfermera

Clase: Investigacin Epidemiolgica II:

Los estudios Analticos

DR. HCTOR PEREYRA ZALDVAR

Tipos de Estudios Epidemiolgicos Cuantitativos

Estudios descriptivos: Describen hechos

y caracterizan situaciones. Una buena descripcin permite formular hiptesis.

Estudios analticos (explicativos):

Explican hechos, a travs de la comprobacin de hiptesis

Estudios descriptivos

Para describir como se distribuyen los danos e la salud en una poblacin, se utilizan las siguientes variables: - Persona (Quines estn afectados y quienes no?) - Tiempo (Cundo ha ocurrido el problema?) - Lugar (Dnde hay mas personas afectadas ?) -

Estudios de Correlacin

Relacionan promedios de tasas poblacionales con promedios de sucesos o hechos que ocurren en ellas. Solo relacionan, pero no necesariamente tienen una asociacin causal
Ejemplo: Correlacin entre el promedio de muertes nacionales por infarto y las ventas de corticoides en esa poblacin

Estudios Explicativos (Analticos)

Tratan de probar hiptesis que expliquen la asociacin existente entre:
Uno ms Factores en estudio-------------------- Efecto (benfico o daino)
que aumentan la probabilidad de tener un

Ejemplos: Medir la fuerza de asociacion que existe entre: a. Ser vacunado (factor protector) y tener sarampion b. Habito de fumar (factor de riesgo) y tener cancer de pulmon

La mayora de estudios explicativos tienen como unidad de observacin y de anlisis a la persona (considerada individualmente).

Probabilidades que tiene cada individuo que participa en un estudio epidemiolgico

Al estudiar la asociacin entre un factor (por ejemplo un factor de riesgo) y un efecto (por ejemplo una enfermedad), cada individuo que participa en el estudio tiene las siguientes posibilidades: - Est expuesto al factor y tiene la enfermedad - Est expuesto al factor y no enferma - No est expuesto al factor y enferma - No est expuesto al factor y no enferma

Tabla de dos por dos

Cada una de estas cuatro posibilidades es colocado en una tabla tetracrica:
Enfermo No enfermo

Expuesto
No Expuesto

a
c

b
d

Total de expuestos
a+b Total de No expuestos c+d

Total de
enfermos a+c

Total de
no enfermos b+d Total de individuos estudiados a+b+c+d

Criterios para clasificar los estudios explicativos

El investigador controla o no controla la variable independiente (factor): experimental / observacional Durante el tiempo de estudio la (s) variable (s) estudiada (s) se mide una vez o ms de una vez: transversal / longitudinal El estudio se inicia por el estudio de la variable dependiente (resultado o efecto), por la variable independiente (probable factor de riesgo o protector) o se estudian simultneamente: casos y controles / cohortes / prevalencia

ESQUEMA DE DISEOS EPIDEMIOLOGICOS SEGUN TEMPORALIDAD

QUIN ESTUVO EXPUESTO Y A QU? ENFERMOS NO ENFERMOS TRANSVERSAL:

LONGITUDINAl

PREVALENCIA Y ECOLOGICO GEOGRAFICO

RETROSPECTIVO: CASOS Y CONTROLES

LONGITUDINAL

PROSPECTIVO: COHORTE y EXPERIMENTALES.

EXPUESTOS QUIN ENFERM/SAN?

NO EXPUESTOS

Caractersticas de los Estudios de Prevalencia

-

El investigador no controla la variable independiente: observacional Durante el tiempo de estudio las variable estudiadas se mide una sola vez: transversal La investigacin se inicia en una muestra representativa de la poblacin y se estudian simultneamente las variables: factor o factores es en estudio (usualmente por historia clnica o encuesta) y el probable efecto (usualmente por examen clnico o de laboratorio): prevalencia (de expuestos y tambin de enfermos)

Diseo de los estudios de prevalencia

Poblacin

Muestra representativa

Encuesta

Examen clnico

Enfermos expuestos

Enfermos no expuestos

Sanos expuestos

Sanos no expuestos

Ejemplos de estudios de Prevalencia

Prevalencia de estudiantes de enfermera de la

base 2008 UNMSM que ha padecido AH1N1 en octubre de 2009 y factores asociados

Prevalencia de depresin en estudiantes de tres

centros pre-universitarios de Lima en 1998 y factores asociados

Medicin de asociacin en los estudios de Prevalencia

Se calcula la Razn de prevalencias:
Prevalencia de la enfermedad entre quienes tienen el factor en estudio Prevalencia de la enfermedad entre quienes no tienen el factor en estudio Ejemplo: Prevalencia de la enfermedad en el grupo con el factor: 3 Prevalencia de la enfermedad en el grupo sin el factor: 1.5 Razn de prevalencias: 2 (la frecuencia de la enfermedad es el doble en los expuestos al factor, con relacin a aquellos no expuestos)

Caractersticas de los estudios de casos y controles

El investigador no controla la variable independiente: observacional

Durante el tiempo de estudio la variable estudiada se mide ms de una vez (en el pasado): longitudinal El estudio se inicia agrupando a los pacientes de una determinada enfermedad (casos) y buscando un grupo de personas que tengan similares caractersticas (edad, sexo, etc.), pero que no estn enfermas (controles). Se busca en el pasado de ambos grupos el antecedente de exposicin al factor o los factores en estudio: retrospectivo.

Diseo de los estudios de casos y controles

Tiempo Direccin de la Investigacin

Expuestos
No Expuestos

Casos
(personas con enfermedad)

Poblacin
Expuestos No Expuestos

Controles
(personas sin enfermedad)

Limitaciones de los estudios de casos y controles

- Solo son tiles en enfermedades poco frecuentes

- Tienen sesgos que pueden hacer variar los resultados : de seleccin (controles no son similares a los casos); o de memoria (del recuerdo)
- No permiten hallar incidencia de enfermedad en los grupos que se comparan (porque es retrospectivo)

Medicin de la fuerza de asociacin en estudios de Prevalencia y de Casos y Controles

En ambos de estudios no se puede hallar directamente la incidencia de los grupos expuesto y no expuesto, para compararlas. Una forma indirecta de medir la fuerza de asociacin entre el factor de riesgo y el dao (efecto), es multiplicando en aspa los valores numricos hallados, de la siguiente manera: axd Odds ratio (OR)* = ----------bxc
*Razn de probabilidades, razn de momios, razn de ventaja

Interpretacin del OR
Cuanto mayor de 1 sea el OR, hay mayor riesgo, y habr mayor fuerza de asociacin entre el Factor de Riesgo y el Dao estudiados. As, un OR de 4 significa que el grupo que estuvo expuesto al riesgo tiene 4 veces ms probabilidades de tener la enfermedad que el grupo que no estuvo expuesto. Cuando el OR es menor de 1, se trata de un Factor Protector (y mientras menor de 1 sea, mayor proteccin, y la fuerza de asociacin tambin ser mayor) pero si el OR es 1 (o cercano a 1), el factor en estudio no es ni beneficioso ni daino, pues la frecuencia de la enfermedad es similar con el o sin el. Es decir: No hay efecto.

Ejemplo de un estudio de casos y controles

Con enfermedad cardiaca isqumica Fumadores No fumadores Total % de expuestos 112 88 200 56.0 Controles 176 224 400 44.0

OR = 112 x 224 / 176 x 88 = 1.6

Caractersticas de los estudios de cohortes

El investigador no controla la variable independiente: observacional Durante el tiempo de estudio la variable estudiada se mide ms de una vez (en el futuro): longitudinal El estudio se inicia con un nmero de personas sanas, entre los cuales se separan grupos (cohortes): los expuestos al factor en estudio y los no expuestos (o expuestos en menor grado) a dicho factor. Se hace seguimiento por un tiempo y al final del estudio se determina la incidencia de una o ms enfermedades en ambos grupos: Prospectivo.

Diseo de los estudios de cohortes

Tiempo Direccin de la Investigacin con enfermedad

Expuestos Poblacin
Personas sin la enfermedad sin enfermedad

con enfermedad

No Expuestos
sin enfermedad

Limitaciones de los estudios de cohortes

Costosos Son tiles en problemas de salud frecuentes El tiempo de observacin debe corresponder a

la latencia del dao en estudio

Medicin del Riesgo en los estudios de Cohortes

En este caso, por tratarse de estudios de seguimiento, es posible hallar directamente la Incidencia de los grupos expuesto y no expuesto y compararlos dividiendo la Incidencia del grupo expuesto entre la Incidencia del grupo no expuesto. a/a+b Riesgo Relativo (RR) = ------------------c/c+d

La interpretacin es similar que en el caso del OR.

Ejemplo de un estudio de cohortes

Con cncer de vejiga Sin cncer de vejiga Totales Incidencia x 1000 x ao

Fumadores

84

2,916

3,000

28.0

No fumadores

87

4,913

5,000

17.4

RR = 28 / 17.4 = 1.6

Experimento
Realizar una intervencin y observar los resultados

Caractersticas de los diseos de estudio experimentales: El investigador trabaja con dos (o mas) grupos, cuyos participantes son asignados aleatoriamente: al grupo experimental, en el cual realiza una intervencin o al grupo no experimental (grupo control). Controla la variable independiente -exposicin- en el grupo de intervencin o no exposicin en el grupo control, y observa la variacin de la variable dependiente (efecto) en ambos grupos La investigacin se realiza en un perodo de tiempo, durante el cual el efecto se mide ms de una vez (medicin basal y mediciones posteriores). La medicin se realiza con el Riesgo Relativo.

Reiterando

Por tanto, las tres caractersticas de un experimento verdadero son:

Grupo control Medicin basal Asignacin aleatoria

Importancia de contar con los tres criterios para un experimento verdadero

El grupo control permite la comparacin de los resultados entre el grupo que recibe la intervencin (por ejemplo un tratamiento x y el grupo que no la recibe (por ejemplo, recibe el medicamento ya conocido) La medicin basal permite asegurar que las personas que participan en el estudio estn libres del efecto que se investigar, antes de que se inicie el estudio La aleatorizacin (azar) permite que la distribucin de las personas en uno y otro grupo no sea de acuerdo con ninguna preferencia o criterio especial, evitando sesgos (que puedan alterar los resultados)

Variaciones del diseo experimental

Cuando no se puede realizar la medicin basal, el diseo se denomina experimento incompleto. Cuando no se realiza la aleatorizacin, el diseo de estudio se denomina cuasi -. Experimento Cuando no se cuanta con un grupo control ni con medicin basal, se denomina pre-experimento

El ensayo clnico controlado

Es el diseo de experimento ms comn en medicina Un grupo, segn el azar recibir un tratamiento nuevo (experimental) y otro grupo control, recibir el tratamiento conocido. La hiptesis es que el nuevo medicamento puede ser mejor

En estos estudios, no se compara un tratamiento con un placebo, pues no es tico

Otros estudios experimentales

El ensayo comunitario: Se comparan intervenciones preventivas (como administracin de vacunas A y B para prevenir una enfermedad ) en dos grupos de personas sanas aleatorizadas

El ensayo de campo: Se comparan intervenciones preventivas (por ejemplo sal yodada y sal sin yodo) en dos grupos de personas, en forma no aleatorizada

Principios ticos para cualquier estudio

Autonoma: Cada participante debe conocer las caractersticas del estudio, sus probables riesgo y aceptarlos o no. Puede salirse en cualquier momento del estudio Justicia: No hay preferencias para nadie. Por ello se distribuye a las personas a travs del azar Beneficencia y no maleficencia: Se buscar siempre hacer el bien y no el mal. Los beneficios deben ser siempre mayores que los probables riesgos de participar en el estudio

Ejercicio 1
Se realiz un estudio en personas de 25 a 40 aos de edad, para

determinar si exista asociacin entre hipoacucia y antecedente de uso prolongado de audfonos para escuchar msica en la adolescencia. Se conformaron dos grupos: uno con hipoacucia y otro sin problemas en la audicin. En el primero, de 130 personas, se encontr exposicin a uso de audfonos por ms de 6 o ms horas diarias en 32. Del grupo sin hipoacucia, de un total de 320, se encontr exposicin de 6 o ma horas de uso de audfono en 17.
Conteste las siguientes preguntas:

1. Que tipo de estudio fue realizado? 2. Se encontr asociacin entre hipoacucia y uso prolongado de audfonos?. Fundamente.

Ejercicio 2
Se realiz un estudio con 12,000 personas que haban estado a

diferente distancia de la explosin de la bomba atmica en Hiroshima para determinar si exista mayor riesgo de cncer linftico relacionado a la distancia en que se encontraban. De las 4000 personas estudiadas que se encontraban a menos de 100 Km. de la explosin, luego de 10 aos de seguimiento, se encontr cncer linftico en 750 de ellas. En el grupo de 8,000 personas estudiadas que se entraba a ms de 100 Km. de distancia de la explosin, luego de los 10 aos de seguimiento se encontraron 175 casos de cncer linftico.
Conteste las siguientes preguntas:

1. Que tipo de estudio fue realizado? 2. Se encontr asociacin entre ambos grupos en relacin a la distancia y la frecuencia de cncer linftico?. Fundamente.

Ejercicio 3
Con la hiptesis de que existe asociacin entre alto consumo de grasas y osteoporosis se realiz un estudio con 400 personas, a las que de manera simultnea se aplic un cuestionario para determinar hbitos alimentarios y se les realiz densitometra sea. Del total de 60 personas con osteoporosis, 45 indicaron alto consumo de grasas diariamente. Por otro lado, 285 sealaron consumo bajo en grasas y no tuvieron osteoporosis. Conteste las siguientes preguntas: 1. Que tipo de estudio fue realizado? 2. Se encontr asociacin entre consumo alto de grasas y osteoporosis.?. Fundamente.